消化性潰瘍治療論文

1、消化性潰瘍治療論文 1抑制胃酸治療 1.1堿性抗酸藥物胃酸是正常人體生理所必需，酸過(guò)低將導(dǎo)致消化不良等影響，ph=4是胃液殺菌效應(yīng)的臨界水平。因此，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者都主張適度抑酸。制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、鋁碳酸鎂等。其中鋁碳酸鎂起效時(shí)間短，作用持久，可與胃酸充分反應(yīng)，其酸反應(yīng)率可達(dá)98%100%。因其具有鋁、鎂兩種金屬離子，從而互相抵消了便秘和腹瀉的不良反應(yīng)，要優(yōu)于其他的堿性藥物。在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，鋁碳酸鎂治療十二指腸潰瘍6周愈合率為78.5%，治療胃潰瘍8周愈合率為87.5%，總有效率為100%2。其治療作用在于：(1)結(jié)合和中和H+，從而減少H

2、+向胃黏膜的反彌散同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；（2）提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.52.5時(shí)胃蛋白酶的活性最強(qiáng)。制酸藥分可溶性和不溶性兩大類。碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。前者止痛效果快但長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。 1.2H2受體阻滯劑(H2RA)壁細(xì)胞存在組胺H2、乙酰膽堿（毒蕈堿M1受體）和促胃液素三種受體，受刺激則分泌鹽酸，阻斷它們將抑制酸分泌。這三種受體阻滯劑目前均已開發(fā)，而組胺H2受體阻滯劑的研究發(fā)展極快。首先應(yīng)用于臨床的是西咪替丁(Cimetidine,1975年)，繼之雷尼替丁(ranitidine,1981年)、法莫替丁(famotidine,1

3、981年)、羅沙替丁(roxatidine,1982年)、尼扎替丁(nizatidine,1987年)先后問(wèn)世，并投入臨床應(yīng)用。后四者的療效和作用選擇性比西咪替丁更高，副作用更小。它們作用時(shí)間長(zhǎng)，能顯著抑制胃酸分泌，療效極好。從而，消化性潰瘍的藥物治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代，它幾乎可以完全替代傳統(tǒng)的制酸劑和抗膽堿劑，是治療消化性潰瘍的主要藥物。H2受體阻滯劑不僅對(duì)高酸分泌的十二指腸潰瘍，對(duì)呈現(xiàn)低酸分泌的胃潰瘍也有效，它兼有改善胃黏膜微循環(huán)的作用，其適應(yīng)征是十二指腸潰瘍、老年性潰瘍、吻合口潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征等。副作用輕微，偶可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能輕度損害，下丘腦一生殖腺功

4、能減退、精子缺乏等。 1.3質(zhì)子泵抑制劑（PPI）包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。質(zhì)子泵抑制劑為苯并咪唑的衍生物,是治療酸相關(guān)性潰瘍的首選藥物,能迅速穿過(guò)胃壁細(xì)胞膜,聚積在強(qiáng)酸性分泌小管中,轉(zhuǎn)化為次磺胺類化合物,后者與H+,K+-ATP酶亞基中半胱氨酸殘基上的巰基作用，形成共價(jià)結(jié)合的二硫鍵，使H+,K+-ATP酶失活，從而抑制其泌酸活性3。質(zhì)子泵抑制劑與抗HP抗生素聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高HP的根治率。PPI發(fā)展較快，其第一代(奧美拉唑)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)存在一定的缺陷。奧美拉唑的血藥濃度與給藥劑量呈非線性關(guān)系4，在不同患者中具有明顯差異，導(dǎo)致了該藥對(duì)不同患者臨床抑酸療效的差異5。給藥時(shí)

5、間、食物和抗酸藥的存在均對(duì)第一代PPI的藥效影響較明顯。而第二代（蘭索拉唑、尼扎拉唑）、第三代（雷貝拉唑）PPI這方面的影響較小。另外,第一代PPI還存在起效較慢,只有在多次給藥后才能發(fā)揮最大的抑酸作用。此外還存在著某些局限性,如促進(jìn)愈合和癥狀緩解作用不穩(wěn)定、胃排空延遲、壁細(xì)胞腫脹及給藥后有明顯的胃酸高峰等,影響了相關(guān)疾病的治療效果。近年來(lái)問(wèn)世的新一代PPI雷貝拉唑(rabeprazole)已在不同程度上克服了原有同類產(chǎn)品的某些缺陷。其主要特點(diǎn)有：（1）臨床抑酸效果好；（2）抑酸作用起效快；（3）晝夜均可維持較高的抑酸水平；（4）療效確切,個(gè)體差異??；（5）與其他藥物之間無(wú)相互影響；（6）副作

6、用小。新一代PPI與第一代PPI比較,能夠更強(qiáng)、更快地發(fā)揮抑酸作用。Williams等6的研究表明,雷貝拉唑發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用較奧美拉唑更快、更安全。對(duì)胃、十二指腸潰瘍合并HP陽(yáng)性患者治療,其潰瘍愈合率可達(dá)92.0%,HP清除率可達(dá)86.0%7。PPI治療中存在的問(wèn)題：（1）長(zhǎng)期抑酸導(dǎo)致黏膜增殖旺盛,有可能發(fā)展為高胃泌素血癥;（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有可能發(fā)生類癌樣變,但人類如何尚不清楚；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用使胃處于無(wú)酸狀態(tài),有利于胃內(nèi)細(xì)菌繁殖,有亞硝酸胺等致癌物質(zhì)增加的危險(xiǎn)；（4）治療原則是恢復(fù)胃的正常功能,過(guò)度抑酸處于非生理狀態(tài)。因此認(rèn)為使用PPI治療一般療程不宜太長(zhǎng),劑量不宜太大。 1.4選擇性毒蕈

7、堿受體阻滯劑哌吡氮平(pirenzepine)已廣泛應(yīng)用臨床，它可選擇性地與壁細(xì)胞上的M1受體結(jié)合，阻斷乙酰膽堿的作用，抑制酸分泌。本品與老的抗膽堿劑不同，親和性強(qiáng)，口服可充分發(fā)揮抗酸作用。它不抑制胃排空，難以通過(guò)血腦屏障，故沒(méi)有中樞性抗膽堿作用，不引起瞳孔調(diào)節(jié)障礙、心動(dòng)過(guò)速、排尿困難等。除有抑酸作用外，還有改善胃黏膜微循環(huán)，增加黏液分泌等細(xì)胞保護(hù)作用。長(zhǎng)期給予中斷后，亦無(wú)酸反跳現(xiàn)象。哌吡氮平的療效與H2受體阻滯劑相匹敵，亦可作為治療胃十二指腸潰瘍的首選或并用藥物8。商品名為必舒胃(Bisvanil)片，國(guó)內(nèi)已有生產(chǎn)（商品名為圓星迪滅），用量為50mg/次，23次/d。有時(shí)可出現(xiàn)口渴、便秘、腹

8、瀉、腹脹等不良反應(yīng)。 2胃粘膜保護(hù)劑 2.1黏膜屏障增強(qiáng)劑 2.1.1硫糖鋁1968年硫糖鋁(sueralfate)作為抗消化性潰瘍制劑在日本問(wèn)世后，相繼在世界各國(guó)廣泛應(yīng)用。硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，在酸性胃液中，凝聚成糊狀黏稠物，可附著于胃十二指腸黏膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。硫糖鋁抗?jié)冏饔脵C(jī)制之一是由于它覆蓋于潰瘍面之后，阻止胃酸、胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，有利于黏膜上皮細(xì)胞的再生和阻止氫離子向黏膜內(nèi)逆擴(kuò)散，促進(jìn)潰瘍愈合。硫糖鋁對(duì)胃酸沒(méi)有作用，但黏膜保護(hù)作用突出，使?jié)冇虾蟮膹?fù)發(fā)率下降。硫糖鋁治療十二指腸潰瘍，46周的愈合率為62%88%，胃潰瘍48周的愈合率為50%8

9、9%。與HZ受體拮抗劑相近。薈萃分析比較硫糖鋁與H2受體拮抗劑治療潰瘍病復(fù)發(fā)率，硫糖鋁組較H2受體拮抗劑組低15%9。硫糖鋁是一種安全、易于耐受、不良反應(yīng)小的藥物。不良反應(yīng)發(fā)生率約為2%4%，主要是便秘、口干、惡心、嘔吐、腹部不適、皮疹等。其中便秘發(fā)生率較多(2%)。這些不良反應(yīng)輕微，大多可以耐受，除過(guò)敏癥外，一般無(wú)須停藥。 2.1.2膠體次枸櫞酸鉍膠體次枸櫞酸鉍(colloidalbismuthsubci-trate,CBS)是氫氧化鉍和枸櫞酸的絡(luò)合鹽。其主要作用是：在酸性環(huán)境下形成不溶性鉍鹽，覆蓋于潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋酶的侵襲作用；促進(jìn)前列腺素的合成并延緩其降解；刺激黏液和碳酸氫鹽的分

10、泌并增加黏膜血流量；可使表皮生長(zhǎng)因子聚集于潰瘍部位，促進(jìn)愈合并殺滅Hp10。CBS無(wú)抗酸作用，常用劑量為480mg/d，分2次或4次餐前30min口服。治療4周療程的胃潰瘍愈合率為70%75%，十二指腸潰瘍的愈合率75%85%。治療8周后胃潰瘍和十二指腸的愈合率分別為77%87%和78%85%。CBS對(duì)消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似。CBS在常規(guī)劑量下是安全的，口服后主要在胃內(nèi)發(fā)揮作用，僅約0.2%吸收入血，故嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥。因CBS含有鉍劑，不宜長(zhǎng)期服用，以免體內(nèi)過(guò)量蓄積，短期服用除可表現(xiàn)為黑舌和黑糞外，少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、惡心一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。 2.1.3合歡香葉酯(gefarnate)商品名胃加強(qiáng)G(wycakon-G)片，有增強(qiáng)胃黏膜血流，增強(qiáng)胃黏膜防御功能，促進(jìn)組織修復(fù)，增加內(nèi)源性前列腺素的合成等作用。治療潰瘍病的有效率為80.0%左右，為防止?jié)凂：酆蟮膹?fù)發(fā)，適于長(zhǎng)期應(yīng)用。 2.2黏液合成分泌促進(jìn)劑替普瑞酮(teprenone)促進(jìn)胃黏膜修復(fù)因子高分子