腎衰患者營養(yǎng)支持治療

1、一、急性腎功能衰竭一、急性腎功能衰竭(ARF)(ARF) 【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1ARF是一個綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(數小時或數周)迅速減退，使腎小球濾過功能下降至50以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質和酸堿平衡失調及急性尿毒癥。2.多數病人有不同程度的凈蛋白質分解及水、電解質和酸堿平衡紊亂，表現為水負荷過度、氮質血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。 【營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持原則】 1營養(yǎng)支持(治療)的目的是防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復。2應注意水、電解質平衡，避免水分過多或電解質紊亂。3嚴格控制鈉、鉀、磷、

2、鎂、鈣及微量元素的補充?！緺I養(yǎng)支持的實施要點營養(yǎng)支持的實施要點】 1首選腸內營養(yǎng)支持，但對腸道功能障礙者，則應通過腸外途徑提供營養(yǎng)。2腸外營養(yǎng)也可作為雖能口服進食或經腸道喂養(yǎng)但需補充其他營養(yǎng)物質的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營養(yǎng)混合液(TNA)，也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質如碳水化合物則可經腸道補充。 3當病人飲食攝入難以保證時，可以在血液透析時從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質，此稱透析中的腸外營養(yǎng)。4若腎功能有嚴重損害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應超過0305g(kg.d)。 5若病人存在較多的殘余腎功能，無明顯分解代謝且病人不能經腸道攝入，則應靜

3、脈補充必需和非必需氨基酸混合液，過多的必需氨基酸的攝入對病者有害，因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1:1進行調整。 6能量供應為3035kcal(kgd)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1。輸注脂肪乳劑時應持續(xù)1224h，以減少對網狀內皮細胞功能的影響。7電解質，微量元素和維生素可加入腸外營養(yǎng)液中輸注。其中電解質的補充應根據監(jiān)測結果二慢性腎衰竭二慢性腎衰竭(CRF)(CRF) 【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1CRF是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實質腎臟疾病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭.2體內水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂、磷、微量元素，有機酸和無機酸以及其他化

4、合物的功能受到損害，易并發(fā)高鉀血癥。 3蛋白質代謝產物不能經腎排出，含氮物質積蓄于血中，形成氮質血癥，病情的進一步發(fā)展，使蛋白質分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內酚、胍等毒牲物質也增多，形成尿毒癥。4腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。 5發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。6CRF常存在著不同程度的蛋白質一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。7CRF多合并分解代謝亢進，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。 【營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持原則】 1CRF時可發(fā)生營養(yǎng)和代謝的改變，在糾正營養(yǎng)不良的同時，飲食還可延緩腎功能衰竭的進展。2維持良好的營養(yǎng)狀況。3阻止或延緩腎功

5、能惡化。4防止或減輕尿毒癥和CRF的代謝異常。 【營養(yǎng)支持的實施要點營養(yǎng)支持的實施要點】 1、向病人宣教飲食治療對CRF病情的重要性，改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對改善營養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調要做到個體化，盡量符合病人的口味。2、了解蛋白質、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建議CRF病人在應用低蛋白質、低磷飲食的同時，合并使用必需氨基酸。 3、CRF病人按下列標準攝入各種營養(yǎng)物質：(1)蛋白質：非透析的CRF病人的蛋白質攝入量為06g(kgd)，維持性血液透析(MHD)病人為1012g(kgd)，持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白質和氨基酸

6、的丟失量大，因此攝入的蛋白質量應為1215g(kgd)，其中至少50為高生物效價蛋白質。(2)能量：非透析的CRF病人，能量攝入應為30kcal(kg，d)，MHD病人應為38kcal(kgd)；CAPD病人應為35kcal(kgd)。(3)脂類：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30。若血中甘油三酯水平很高，可給予50100mgd的L-肉堿，經靜脈注射。(4)碳水化合物：提供每日總能量的70，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。(5)鈉：未透析的CRF病人，每日鈉的攝入量為18002500mg，MHD和CAPD病人，每天鈉的攝入量也相同。(6)鉀

7、：CRF時引起鉀潴留，每日攝入的鉀量應少于2500mg。 4其他營養(yǎng)治療：MHD和CAPD病人經飲食治療效果不佳者還可應用腸內、腸外營養(yǎng)治療：透析液中加入葡萄糖或氨基酸進行透析。此外，還可應用促紅素、胰島素樣生長因子、生長激素等。 【腸內營養(yǎng)適應證及其優(yōu)點腸內營養(yǎng)適應證及其優(yōu)點】 1口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應用腸內營養(yǎng)支持。2要努力實施腸內營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復嘗試腸內營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內營養(yǎng)，將受益無窮。 3營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成及代謝調節(jié)。4長期持續(xù)應用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞

8、和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。 5腸外營養(yǎng)導致內臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質消耗的能量增加。6在同樣熱卡與氮量的條件下，應用腸內營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7腸內營養(yǎng)較價廉，對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。 【腸內營養(yǎng)配方的選擇腸內營養(yǎng)配方的選擇】 1可供臨床選用的腸內營養(yǎng)配方很多，成分與營養(yǎng)價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質含量也可能不同。能全力成份表能全力成份表( (每每100m

9、l100ml含量）含量）能量Kcal100礦物質維生素蛋白質g4.0Na mg80A ug66.7氮g0.63K mg135D ug0.5NPC：N133：1Cl mg125E mg1.1能量%16Ca mg60K ug4.0碳水化合物g12.3P mg60B1 mg0.1糖g1.0Mg mg20B2 mg0.11多糖g11.1Fe mg1.1煙酸 mg1.2乳糖g7天。3重癥胰腺炎4高分解代謝狀態(tài)5嚴重營養(yǎng)不良 (二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應證1大手術、創(chuàng)傷的圍手術期。2腸外瘺3炎性腸道疾病4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人5重要臟器功能不全：肝功能不全。腎功能不全。心、肺功能不全。 【腸外營養(yǎng)的禁忌證

10、】1胃腸功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者。2不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。4心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。 腸外營養(yǎng)輸注途徑腸外營養(yǎng)輸注途徑住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管。1經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：短期腸外營養(yǎng)(2周)；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導管感染或有膿毒癥者。優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發(fā)癥(機械、感染)，且容易早期發(fā)現靜脈炎的發(fā)生。缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。腸外營養(yǎng)輸注途徑腸外營養(yǎng)輸注途徑2經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 (1)

11、適應證：腸外營養(yǎng)超過2周 (2)置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。 優(yōu)缺點：經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經頸內靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高?！灸c外營養(yǎng)系統(tǒng)腸外營養(yǎng)系統(tǒng)】 1不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易

12、行，但弊端多，不宜提倡。（葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3555，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。 TNA液中電解質的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質的含量應有限制。） 全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營養(yǎng)液無菌混合技術是將所有腸外營養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素及微量元素)先混合在一個袋內，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。 （TNA液的配制順序為：將電解質溶液分別加入葡

13、萄糖液及氨基酸液內，將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內：將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內，最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內）。 隔膜袋：新型全營養(yǎng)液產品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個月,避免了醫(yī)院內配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經中心靜脈或經周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。 氨基酸制劑：根據氨基酸成分和含量的不同，分為平衡氨基酸和專用氨基酸。平衡氨基酸含有人體所需的大多數氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。如85和114樂凡命(Novamin)。樂凡命含18種必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了鹽酸根，避免了高氯性酸中毒。疾病專用氨基酸主要指肝病、腎病、氨基酸。1.肝病氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調節(jié)血漿支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。2.腎病氨基酸由8種必需氨基酸和組氨酸構成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足。2脂肪乳劑：常用產品為20和30英脫利匹特(Intralipid)、力能中一長鏈