畢業(yè)設(shè)計（論文）-我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展存在的問題分析

1、緒論1.1研究的目的與意義 人類社會發(fā)展的終極目標，應(yīng)該是盡量滿足社會成員各層次需求，努力提高其享有的福利水平。我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村居民占我國人口的絕大多數(shù)，其生活的各種需求能否得到滿足、滿足程度有多大，是衡量我國我國社會發(fā)展水平的重要尺度。廣大農(nóng)村居民最基本的生活需求之一就是健康安全能夠得到保障，當(dāng)前我國農(nóng)村居民還存在因病返貧，因病致貧的問題。對因病返貧，因病致貧的問題根源進行探析，尋找解決農(nóng)民看病難、看病貴問題的有效途徑，滿足農(nóng)村居民基本的健康保障需要，已經(jīng)成為建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建和諧社會的重要議題。而建立可持續(xù)發(fā)展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決農(nóng)村居民醫(yī)療保障問題的重要途徑和必然選

2、擇。1.1.1研究的目的中國自古以來以農(nóng)為本，三農(nóng)問題一直備受黨中央和國務(wù)院的高度重視?？梢哉f三農(nóng)問題既是一個歷史問題，又是一個現(xiàn)實問題。在以人為本的今天，農(nóng)民問題顯得更為重要。由于農(nóng)民收入增長緩慢，醫(yī)療費用急劇上漲，農(nóng)民因病致貧，因病返貧現(xiàn)象愈發(fā)嚴重，尤其對于許多貧困地區(qū)的農(nóng)民來講，仍舊在溫飽線上掙扎，醫(yī)療狀況非常差，因病致貧，返貧現(xiàn)象更是比較突出。因此，如何深化和完善農(nóng)民醫(yī)療保障制度的改革，明確政府在農(nóng)民醫(yī)療制度改革中的職責(zé)，更好的為農(nóng)民解決看病難、就醫(yī)難的問題，促進農(nóng)民全面發(fā)展及社會和諧，是當(dāng)前亟待解決的重大問題，也是本文研究的主要目的。1.1.2 研究的意義 通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可

3、持續(xù)發(fā)展存在的問題研究，對于解決我國農(nóng)村居民醫(yī)療保障問題具有重要意義。 首先，建立建立可持續(xù)發(fā)展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，使占全國絕大多數(shù)人口的廣大農(nóng)民病有所醫(yī)，是實現(xiàn)社會保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、建設(shè)社會主義新農(nóng)村。構(gòu)建和諧社會的重要任務(wù)。此外，占全國人口近80%的農(nóng)村居民如果沒有一個健全的基本醫(yī)療保障制度，“因病致貧、因病返貧”的問題將不會解決，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的宏偉藍圖也將不會實現(xiàn)。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立可持續(xù)發(fā)展的制度體系對于改革和完善我國農(nóng)村社會醫(yī)療體系有著重要意義。 其次，本研究結(jié)合目前我國新農(nóng)合制度發(fā)展的現(xiàn)狀進行分析，提出新農(nóng)合制度發(fā)展存在的問題。利用可持續(xù)發(fā)展理論的四項基本原則

4、：系統(tǒng)性原則、可持續(xù)性原則、共同性原則、公平性原則對新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展進行理論界定，從而將新農(nóng)合的制度發(fā)展與可持續(xù)發(fā)展理論進行結(jié)合，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的長期發(fā)展提供了堅實的理論基礎(chǔ)。 最后，本研究還對國家或地方發(fā)布的政策和規(guī)章進行分析，結(jié)合我國農(nóng)村經(jīng)濟社會現(xiàn)實，綜合國內(nèi)外眾多學(xué)者對于新農(nóng)合制度發(fā)展的意見，提出了改革和完善新農(nóng)合制度發(fā)展的對策，為推進我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展提供了建議，為有關(guān)政府部門的農(nóng)村醫(yī)療決策提供參考依據(jù)。1.2研究現(xiàn)狀1.2.1 國外研究現(xiàn)狀 gary hart, eric larson and denise lichen1 gary hart. eric.h.la

5、rson and denise lishmer.rural definitions for health policy and esearch. american of public health. 2005.vo195.no.7;1149-11551 對國外發(fā)達國家的農(nóng)村醫(yī)療保險進行了綜合性研究，指出發(fā)達國家通過工業(yè)革命和資本主義生產(chǎn)方式的變革積累了大量的社會財富，在“全民皆保險”的思想體系下，將農(nóng)村的醫(yī)療保險劃入城市體系，形成了全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。在其研究文獻中，大致可以吧世界大部分國家的全國統(tǒng)一醫(yī)療保險制度分為四種模式：免費醫(yī)療模式、社會醫(yī)療保險模式和商業(yè)醫(yī)療保險模式。由此可見，中國

6、和泰國屬于社區(qū)合作醫(yī)療模式。 印度作為中國的領(lǐng)邦，其在經(jīng)濟和社會發(fā)面的發(fā)展結(jié)構(gòu)和水平同中國有著類似之處，其農(nóng)村醫(yī)療保險模式的運作，對中國建立健全新農(nóng)合制度的發(fā)展有著重要借鑒意義。對印度農(nóng)村醫(yī)療保險的研究，priti、rodney mc adams 2 mary k.zimmerman. rodney mc adams. and burton p halpert. funding health services in the rural united states;federal policies and local solutions.in nina glasgow.2004:211-2243

7、 strong k.trickett p.titulaer bhatia k.health in rural and remote australia. the australian institute of health and welfare on rural health. alhw cat. no phe6.australian institute of health and welfare.19882等人的研究具有一定的代表性。他們對印度農(nóng)村醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)和發(fā)展水平進行了較為系統(tǒng)的研究，指出印度的農(nóng)村醫(yī)療保險是有政府部門以及非政府部門的商業(yè)保險機構(gòu)共同管理和實施的，其原因在于雖然印度

8、也存在政府部門的農(nóng)村醫(yī)療保障計劃，但其所受整個社會經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，農(nóng)村的醫(yī)療保障水平層次還很低，盡管實行免費政策，但保障制度還很不完善。普通印度農(nóng)村居民只能通過購買商業(yè)保險作為政府醫(yī)療保險的補充，已達到健康安全的保障目的。 此外，發(fā)達國家農(nóng)村醫(yī)療保險的管理經(jīng)驗十分豐富，已經(jīng)構(gòu)建了比較完備的醫(yī)療保險費用控制機制和醫(yī)療保險資金風(fēng)險分散機制。在這里，borch、wilcox、和strong k.trickett 4 陳信勇.王運福.建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系的路徑選擇j.浙江社會科學(xué).2004.1.5 胡善聯(lián).全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資運行狀況j.中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2004.9.3 等人做了大量實證研

9、究，對于建立健全我國新農(nóng)合制度的資金籌資機制值得學(xué)習(xí)和借鑒。 總體上看，國外眾多學(xué)者對城市醫(yī)療保險的研究較多，而對其農(nóng)村醫(yī)療保險的研究比較少，因此，研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題還應(yīng)以國內(nèi)的參考文獻為主。1.2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生背景、改革方向、制度實施的公平性中以陳信勇、陳建生兩位學(xué)者最為代表性，陳信勇在其文章建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系的路徑選擇4中把我國各地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療保險分為：新型合作醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險和特困人口醫(yī)療救助和社區(qū)合作醫(yī)療5種模式，并對5種模式的優(yōu)劣進行了詳細的分析。指出我國農(nóng)村醫(yī)療保險應(yīng)該根據(jù)區(qū)域性和農(nóng)民收入的差異性制定出適宜區(qū)域

10、性、多層次的農(nóng)村合作醫(yī)療體系。在新農(nóng)合籌資制度方面，以胡善聯(lián)的研究較具代表性。胡善聯(lián)在其全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資運行狀況5中指出，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有較高的覆蓋率，但其醫(yī)療消費補償水平還很低。政府應(yīng)在新農(nóng)合資金籌集中主導(dǎo)地位，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平對其籌集資金占資金總額的比重進行適時調(diào)整。此外，還應(yīng)不斷完善籌資機制，解決農(nóng)村居民個人繳費金額收繳工作成本高、籌資渠道還比較單一等一系列問題。此外，鄧大松、楊紅燕對新農(nóng)村合作醫(yī)療的利益主體進行了詳細研究，指出新農(nóng)合制度的個人繳費時參合農(nóng)民的首要義務(wù)，是保證新農(nóng)合制度實施的首要環(huán)節(jié)。6 鄧大松.楊紅燕. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度利益相關(guān)主體行為分

11、析.j 中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2004.9.6 1.3研究方法與創(chuàng)新之處1.3.1研究方法 本文以十一屆全國人大四次會議和十一五、以及十二五規(guī)劃文件精神為指導(dǎo),以經(jīng)濟學(xué)和社會學(xué)為原理，總體上將采取規(guī)范研究和實證研究相結(jié)合的方法。 如：文獻研究法，通過查閱相關(guān)文獻，掌握相關(guān)研究的理論動態(tài)；實地調(diào)查法,通過深入農(nóng)村基層，對農(nóng)民以及衛(wèi)生院醫(yī)生的訪談，掌握實際情況，了解農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認識，之后通過文獻總結(jié)和資料分析來研究我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開展情況及存在的問題，并給出一些政策建議。1.3.2創(chuàng)新之處 本文針對現(xiàn)實中具有重大意義的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行研究，根據(jù)提出問題、分析問題、解決問題

12、的邏輯結(jié)構(gòu)，首先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了合理的定位，提出其存在的問題，其次從多方面多角度分析造成問題的原因，最后提出解決改善問題的一些建議。文章的創(chuàng)新之處首先在于研究思路的宏觀性，在寫作此論文的過程中把其他制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度結(jié)合起來，而不是孤立地看待新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并注重多視角考察分析；在實踐上，本文通過對全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展情況的總結(jié)和對河南部分地區(qū)進行的實地調(diào)研，綜合利用分析資料，闡述新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施情況。并指出了推廣過程中存在的問題，希望能對全國，尤其是貧困地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開展有一定的啟示。當(dāng)然，由于個人能力有限，加上資料收集當(dāng)中的困難，使得

13、本文存在著一些不足之處。比如，自身的實地調(diào)研只能選取其中的一部分，也有可能造成分析的偏差，加上農(nóng)村問題的復(fù)雜性，使得發(fā)現(xiàn)的問題和提出的建議都有一定的局限性。1.4 我國新農(nóng)合內(nèi)容概述 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)歷了由傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度向新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變的過程。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度由于喪失其存在的經(jīng)濟、組織載體而難以為繼，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障問題，彌補傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保障缺失的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的。2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度理論分析 本章首先對可持續(xù)發(fā)展理論及其系統(tǒng)性、公平性、可持續(xù)性、共同性四項基本原則進行了介紹，對四項基本原則與可持續(xù)發(fā)展主體的關(guān)系框架進行了構(gòu)建。繼

14、而，以可持續(xù)發(fā)展理論的四項基本原則：系統(tǒng)性原則、可持續(xù)原則、公平性原則、共同性原則為基礎(chǔ)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的可持續(xù)性進行了理論界定，即；以四項基本原則作為衡量新農(nóng)合制度發(fā)展的標準，按照四項基本原則來改革和完善新農(nóng)合制度的發(fā)展，使其發(fā)展具有可持續(xù)性。2.1 可持續(xù)發(fā)展的基本原則和邏輯分析 可持續(xù)發(fā)展問題已經(jīng)成為了當(dāng)今社會所關(guān)注的重點，也是諸多學(xué)科共同關(guān)注的前沿問題，具有多種不同的研究角度。聯(lián)合國環(huán)境與發(fā)展委員會（wecd）把可持續(xù)發(fā)展定義為“可持續(xù)發(fā)展是在發(fā)展過程中既滿足當(dāng)代人的需要又不危及后代人，滿足其需要的發(fā)展”。1 潘玉君.可持續(xù)性發(fā)展原理m.中國社會科學(xué)出版社.2005.46-

15、491根據(jù)多個學(xué)科對可持續(xù)性發(fā)展理論的研究匯總，可持續(xù)性發(fā)展理論主要包括以下四項基本原則：系統(tǒng)性原則、公平性原則、可持續(xù)性原則以及共同性原則。 系統(tǒng)性原則主要是指可持續(xù)發(fā)展的主要系統(tǒng)涉及諸多相互聯(lián)系和相互作用的分系統(tǒng)，這些分系統(tǒng)有著各自的結(jié)構(gòu)和功能，在分析主系統(tǒng)時不能將其分系統(tǒng)割裂開來，并且總系統(tǒng)的各組成要素不是簡單的疊加，而是各個發(fā)展要素之間相互作用的有機結(jié)合。系統(tǒng)性原則是主體可持續(xù)發(fā)展的宏觀政策取向，任何對發(fā)展主體有促進作用的分系統(tǒng)，他們都應(yīng)該融入到主體的發(fā)展中來，根據(jù)其各自功能和優(yōu)勢進行整體優(yōu)化組合，形成多層次發(fā)展的格局，以促進主體的可持續(xù)發(fā)展。 可持續(xù)性原則的核心思想是人類的經(jīng)濟建設(shè)和

16、社會發(fā)展不能超過自然資源與生態(tài)環(huán)境的承載能力，主要強調(diào)的是其發(fā)展的物質(zhì)資料的持續(xù)性、不間斷性和穩(wěn)妥性。可持續(xù)性的本質(zhì)是支持可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)資料的可持續(xù)發(fā)展性，為可持續(xù)發(fā)展提供持續(xù)的動力支撐。公平性原則主要是指當(dāng)代人的發(fā)展不應(yīng)該以下一代人的利益損害為代價，同時還包括同一代人中一部分人的發(fā)展不應(yīng)當(dāng)損害到另一部分人的利益，進一步說就是要為發(fā)展過程中得各個要素提供公平發(fā)展的環(huán)境。此外，任何事物的發(fā)展過程會呈現(xiàn)出因水平差異而表現(xiàn)出來的層次性，這是發(fā)展過程中始終存在的問題。但是這種發(fā)展水平的層次性若因不公平、不平等而引發(fā)或加劇，就會導(dǎo)致局部問題上升到整體問題，并最終影響到整個發(fā)展進程的可持續(xù)性。 共同性原

17、則強調(diào)可持續(xù)性發(fā)展是一個復(fù)雜的大系統(tǒng)，能夠保證主體發(fā)展可持續(xù)性的相關(guān)因素都是與這個大系統(tǒng)不可分割的，這些相關(guān)因素對大系統(tǒng)的發(fā)展具有重要完善作用。可持續(xù)發(fā)展的共同性原則追求的是發(fā)展主體和保證主體可持續(xù)性發(fā)展性的相關(guān)因素的協(xié)調(diào)發(fā)展，即共同發(fā)展，遵循共同性原則將對主體的可持續(xù)發(fā)展起到完善作用。 可持續(xù)發(fā)展的四項基本原則，是相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互作用的整體，缺一不可。四項基本原則具體的關(guān)聯(lián)性和與整個主體可持續(xù)發(fā)展的關(guān)系，可以按照以下邏輯進行分析。 從整體看，系統(tǒng)性原則側(cè)重的是對發(fā)展主體的優(yōu)化作用。同時，系統(tǒng)性原則也可以其他三個原則的整體發(fā)展和協(xié)調(diào)發(fā)展為基礎(chǔ)，對整個主體發(fā)展的可持續(xù)性起到?jīng)Q定性作用。遵

18、循系統(tǒng)性原則對主體進行優(yōu)化的本質(zhì)是對可持續(xù)發(fā)展主體內(nèi)部各要素進行分析，尋找適于主體發(fā)展的各個要素之間相互作用的有機組合。在這里，發(fā)展主體是一個整體性的研究對象，對于發(fā)展主體而言，相互影響和相互聯(lián)系的各要素都是一個與主體息息相關(guān)的分系統(tǒng)，因此，研究系統(tǒng)性原則的過程不僅包含分散性邏輯思維，更重要的事蘊含著統(tǒng)一性和優(yōu)化組合的思考方式。從系統(tǒng)性原則的模型上來看，如圖21，假設(shè)發(fā)展主體涉及到三個分系統(tǒng)：系統(tǒng)一、系統(tǒng)二、系統(tǒng)三。每個人分系統(tǒng)在組合之前都是相對獨立存在的，可以被視為一個單獨存在的次級主體，總系統(tǒng)與三個次級主體會相互影響、相互作用，這些次級主體或者分系統(tǒng)直接決定主系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。因此，尋求分

19、系統(tǒng)的統(tǒng)一性和最優(yōu)化組合成為了主系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展所遵循的系統(tǒng)性原則。1 林義. 制度分析及其方法論意義j.經(jīng)濟學(xué)家.2001.5:54-60.1 系統(tǒng)性原則 統(tǒng)一性和優(yōu)化組合 系統(tǒng)三 系統(tǒng)二 系統(tǒng)性其次，公平性原則和可持續(xù)性原則是可持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)要求和動力支持。兩者是可持續(xù)發(fā)展的“骨骼”和“血肉”，從本質(zhì)上看，公平性原則體現(xiàn)出延續(xù)、適度、和諧的的思想，是可持續(xù)性發(fā)展其整體內(nèi)在固有的本質(zhì) 屬性和核心價值追求，其公平性的大小決定著這項制度的優(yōu)劣和效果。可持續(xù)性原則為可持續(xù)發(fā)展的整體提供著不竭動力和物質(zhì)支持。只有遵循公平性和可持續(xù)性兩大原則，發(fā)展的可持續(xù)性才能實現(xiàn)?？沙掷m(xù)發(fā)展動力支撐和本質(zhì)要求發(fā)展主體

20、的優(yōu)化 完善作用共同性原則公平性原則可持續(xù)性原則 系統(tǒng)性原則 圖22 四項基本原則與發(fā)展主體的框架關(guān)系圖2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展存在問題的界定我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其目的是使占全國絕大多數(shù)人口的廣大農(nóng)民病有所醫(yī)，是實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟和社會統(tǒng)籌發(fā)展、建立社會主義新農(nóng)村的一項重要任務(wù)。但由與我國地區(qū)間發(fā)展極不平衡，資金的籌集和補償機制等問題有待解決，道德風(fēng)險和逆向選擇的規(guī)避措施有待完善。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。從可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)性、公平性、可持續(xù)性、共同性四項基本原則出發(fā)，可以對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展中存在的問題進行理論界定，四項基本原則成為了衡量新農(nóng)

21、合制度可持續(xù)發(fā)展的重要尺度。這也是本論文的基本主線和研究的出發(fā)點。首先，關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)性原則?？沙掷m(xù)發(fā)展的系統(tǒng)性原則主要是指可持續(xù)發(fā)展系統(tǒng)涉及諸多相互聯(lián)系和相互作用的分系統(tǒng)，只要是能夠?qū)χ黧w發(fā)展起到促進作用，都應(yīng)該按照統(tǒng)一性和優(yōu)化組合融入到主體的發(fā)展中來，從而達到對發(fā)展主體的優(yōu)化，使其增強主體的可持續(xù)發(fā)展性。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，其可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)性原則主要指建立區(qū)域性、多層次的新農(nóng)合制度體系。區(qū)域性、多層次體系的建立能夠使我國不同地區(qū)、不同群體找到各自所適應(yīng)的醫(yī)療保障模式，從而達到對新農(nóng)合制度的整體優(yōu)化，使其能夠可持續(xù)發(fā)展。 其次，關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的可

22、持續(xù)性原則。可持續(xù)性原則主要指支持可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)資料的可持續(xù)性，遵循可持續(xù)原則可以使可持續(xù)發(fā)展具有動力支撐。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展來說，其可持續(xù)性原則主要指新農(nóng)合資金籌集的可持續(xù)性。能夠持續(xù)的籌集到新農(nóng)合的運行資金是新農(nóng)合制度發(fā)展的必要條件，也是促進籌資水平的合理增長的必然選擇，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌集資金的可持續(xù)性為其制度的可持續(xù)發(fā)展提供了不竭動力和物質(zhì)支撐。 再次，關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)性發(fā)展的公平性原則。公平是人類社會文明進步的重要標志。保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的公平性是參合農(nóng)民得到公平有效的醫(yī)療保障的重要目標，也是新農(nóng)合制度內(nèi)在固有的本質(zhì)屬性和核心價值追求，其大小決

23、定著這項制度的優(yōu)劣、效果和可持續(xù)發(fā)展問題有效解決。 最后，關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的共同性原則。共同性原則的本質(zhì)主要體現(xiàn)在尋找保證主體可持續(xù)發(fā)展的相關(guān)因素，使其與主體共同發(fā)展并為主體的發(fā)展起到完善作用。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展來說，其共同性原則主要體現(xiàn)在新農(nóng)合道德風(fēng)險與逆向選擇規(guī)避措施的不斷發(fā)展，以及立法工作的不斷發(fā)展兩方面。這兩方面的不斷發(fā)展對新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展問題的解決起到重要完善作用。3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點從2003年在部分縣(市)開展九年以來。促進了農(nóng)村醫(yī)療困境的緩解，受到群眾的擁護和支持。尤其是在貧困地區(qū)，效果更是比較明顯，但我們?nèi)?/p>

24、需清醒的認識到，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并非盡善盡美，仍舊存在一些問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。3.1衛(wèi)生服務(wù)尚未充分體現(xiàn)公平衛(wèi)生服務(wù)的公平性是評價衛(wèi)生政策的重要指標之一，“沒有體現(xiàn)出公平性的衛(wèi)生政策一定不是好政策”。1 徐凌中. 邴媛嬡. 柳麗華. 2001年. 衛(wèi)生籌資政策對公平性的影響.中國醫(yī)院管理雜志j.第5期1 2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國開始試點以來，確實提高了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)的“可及率”，需住院而未住院的比例也有明顯下降，但在農(nóng)民住院服務(wù)利用率有所提高的情況下，卻存在著不同程度的不公平現(xiàn)象。低收入農(nóng)民的住院率低于較高收入農(nóng)民，需住院而未住院的比例仍然是低收入農(nóng)民高于較高收

25、入農(nóng)民，且低收入農(nóng)民未能住院的主要原因仍然是經(jīng)濟困難。 (1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與權(quán)的不公平。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的出臺所針對的主體之一便是貧困人口。但是l0 元的自繳費用對于一些特困群體也算是一道門檻。他們因為不能上繳l0元的合作醫(yī)療參合費用，而被排除在了享受合作醫(yī)療服務(wù)的人群之外，這本身就有失公平。商城縣的貧困人口比較多，五保戶，特困戶等都無力出資10元的自繳費用，這嚴重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的深入推進.據(jù)統(tǒng)計。全縣有特困人口25300人。五保戶1596人。他們根本無力出資10元的自繳費用，更無力墊付住院資金和承擔(dān)按規(guī)定報銷外的自理部分。貧困使廣大特困戶無力住院看病，自然也就無法享受

26、國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度優(yōu)惠政策。(2) 參與者之間享有權(quán)的不公平。 首先，對于同樣參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民來講，深山里的農(nóng)民就醫(yī)意識相對比較差，去醫(yī)院就醫(yī)自身也非常不便，他們還是不能擺脫小病拖， 大病抗的狀況。雖然已經(jīng)按照國家的規(guī)定。上繳了10元的自繳費用，但是實際上并未享受到真正的合作醫(yī)療服務(wù)， 其次，報銷范圍窄。農(nóng)民的受益面小。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌，也就是平常我們講的“保大不保小”，按照規(guī)定，農(nóng)民只能住院才可以享受報銷的優(yōu)惠，開藥只能從10元的賬戶中扣除，扣完之后便需自己付費。由于多數(shù)農(nóng)民所患的只是頭疼，感冒等一般的常見病，他們往往因為不符合條件，而不能去報銷，使得部分不

27、住院的農(nóng)村居民認為繳納參保費用很吃虧，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持懷疑態(tài)度。 最后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了窮入救濟富人的不公平現(xiàn)象。富裕農(nóng)戶由于對共同負擔(dān)的部分承擔(dān)能力較強；靠近縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性較好，總體就醫(yī)成本比邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)要低；并且交通等費用又不能報銷，最終導(dǎo)致較為富裕和靠近縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民占了較大的報銷份額，而邊遠地區(qū)的貧困農(nóng)民從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中得到的受益相對較少。1 趙勁. 張大勇. 2006年.中部地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資難原因及對策分析j.甘肅農(nóng)業(yè).第l期.1 比如，一些農(nóng)民反映，家里面有長期慢性病人，本來希望參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以得到一些補償，但是因為住院費用

28、確實比較高，患者不可能長期住院治療，導(dǎo)致該農(nóng)戶在參保并且家庭成員患病的情況下依然不能得到資金補償。對于這種實際上“扶富不扶窮”的結(jié)果，顯然有失公平，也有悖于合作醫(yī)療的初衷。3.2缺乏長效籌資機制,籌資難度大 (1)穩(wěn)定的長效籌資機制尚未建立。 穩(wěn)定，低成本的長效籌資機制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提條件，但目前在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著急需解決的問題。 對于政府籌資，在政府資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關(guān)的制度保證機制，在一定程度上還受到人為因素的影響。這涉及兩個問題： 一、是政府籌資水平隨經(jīng)濟發(fā)展提高問題，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)民收入增長和醫(yī)療費用的自然增長，農(nóng)民的籌資水平理應(yīng)有所增

29、加，否則保障水平就會相對降低。但目前采用絕對數(shù)額的籌資方法，會導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資水平相對降低，使保障水平難以提高。甚至逐年降低。二、是政府資金不能及時，足額到位問題。中央和省級財政補助資金占了合作醫(yī)療資金的50%以上，由于補助資金往往到下半年才到位，導(dǎo)致很多縣報銷前緊后松，上半年空帳運行，年底有可能出現(xiàn)資金沉淀等問題。此外，個別地市財政困難，補助資金事實上難以到位。 在農(nóng)民籌資方面，盡管籌資難度逐年下降，但農(nóng)民的自愿繳費仍然是工作難度最大的環(huán)節(jié)。據(jù)調(diào)查，僅有5%的農(nóng)民認為目前籌資水平過高，因此目前并非是農(nóng)民負擔(dān)不起，而是受農(nóng)村經(jīng)濟，社會文化特點，農(nóng)民的價值觀，合作醫(yī)療制度的實施等各種因素的影響，

30、在相當(dāng)長時期內(nèi)采用農(nóng)民自愿繳費的方式進行籌資仍然有相當(dāng)大的難度。2 明熙. 西部貧困地區(qū)地方政府財政供給能力短缺問題研究西部貧困 地區(qū)農(nóng)村基本公共品供給匱乏的財稅制度政策研究j. 教育部人文社科十五規(guī)劃第一批項目. 2005年4月2 (2)籌資難度大。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然強調(diào)。個人，集體和政府多方籌資，“實行農(nóng)民個人繳費，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制”，1 周雁翎. 2002年:差距懸殊,我國衛(wèi)生保健事業(yè)面臨嚴峻挑戰(zhàn)j. 第4期1 但是在實際運行中由于種種原因，籌資難度相當(dāng)大，特別是一些貧困地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟相對落后，由于貧困面大，貧困程度深，農(nóng)民收入低，支配現(xiàn)金少，農(nóng)民實際支付能力不高

31、，籌資能力明顯不足?；I資困難具體表現(xiàn)在以下三點：首先，缺乏具體的籌資政策。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然指出了合作醫(yī)療籌資的三個方面，卻沒有更為詳細地明確鄉(xiāng)，樹立兩級合法籌資渠道，以及政府的資助情況，這使得合作醫(yī)療的集體扶持無法正式列入鄉(xiāng)，村開支中，同時各地的支付比例也缺乏規(guī)范性和科學(xué)性。 其次，農(nóng)民交納合作醫(yī)療經(jīng)費困難，在經(jīng)濟發(fā)展相對落后的地區(qū)，集體組織經(jīng)濟力量薄弱，雖然國家出臺了一系列減輕農(nóng)民負擔(dān)的政策，但是農(nóng)民收入增長仍然緩慢，一些特困群體，連10元的合作醫(yī)療費用都繳納不起，使得合作醫(yī)療面臨籌資困難。最后，管理機構(gòu)不明確。目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)主要依靠縣，鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理，由于缺乏具

32、體部門負責(zé)合作醫(yī)療的組織實施，缺乏具有專業(yè)知識和技能的人才，使得合作醫(yī)療衛(wèi)生資金的籌集和管理缺乏科學(xué) 性。 比如，一些地方在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中，由于參保資金的收取缺乏統(tǒng)一明確的法規(guī)和政策，籌資成本由地方衛(wèi)生部門承擔(dān)，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))財 稅所只負責(zé)收費工作，工作缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；同時，地方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經(jīng)濟投入部分也難以及時足額供應(yīng)，加之農(nóng)民繳納的積極性不高，共同導(dǎo)致財政支出困難，補助經(jīng)費難以按時發(fā)放，造成貧困地區(qū)因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。2 朱明熙. 對若干國家級貧困縣的調(diào)查研究及對策建議對西南地區(qū)國家級貧困縣的多角度

33、透析j. 2004年度國家社科基金一般項目. 2007年7月 23.3農(nóng)民參保不積極,存在逆向選擇和道德風(fēng)險(1)農(nóng)民參保不積極 。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行是自上而下的，政府和衛(wèi)生行政管理部門是運作的主體。而農(nóng)民則完全處于被動地位，農(nóng)民所處的被動地位直接導(dǎo)致了他們未充分認識到自己是合作醫(yī)療受益者的身份，參保本身也就變得不積極主動。同時新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出臺以后，農(nóng)民對其期望值比較高，但從現(xiàn)實的角度說，現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障水平還比較低，并不能完全解決農(nóng)民看病問題。最后導(dǎo)致農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認識的落差很大，影響了其參保的積極性.。(2)逆向選擇。 所謂的“逆向選擇”是指醫(yī)療

34、保險的投保者為健康風(fēng)險高的人群所集中的現(xiàn)象。如果醫(yī)療保險并不免費，那么總有一批自我感覺健康狀況良好的人選擇不參加，而健康狀況不佳的人更愿意參加。合作醫(yī)療的參保建立在自愿的基礎(chǔ)之上，這就決定了農(nóng)民具有參加和拒絕參加的選擇權(quán)。根據(jù)我國農(nóng)村的實際調(diào)查來看，年輕人認為自己身體好不會得病，年老的認為自己不應(yīng)給家里增加負擔(dān)，大病挨，小病抗。窮人覺得每人10元錢，一家就得幾十元承擔(dān)不起。富人認為10元錢算不了什么，但5000元的封頂線且只保大病解決不了什么問題，報銷太麻煩；身體好的心存僥幸認為自己不會得病，得過病的覺得自己不會那么倒霉再輪到自己；在外打工的常年不回家，對政策不關(guān)心，在家的又作不了主。這種逆向

35、選擇的現(xiàn)象對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進一步開展非常不利。 (3)道德風(fēng)險。 “政府一般采取的是家庭制”1 鄭惠彬. 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度分析j. 東北財經(jīng)大學(xué). 2005年1醫(yī)療保險的研究表明，為參保者提供百分之百的保障是不經(jīng)濟的，沒有必要的，因為參保者在沒有任何支付壓力的情況下有可能會“無病呻吟，小病大看”。這就是所謂的道德風(fēng)險，問題相對逆向選擇來講，道德風(fēng)險的問題顯得更為嚴重。主要表現(xiàn)在以下兩個方面：第一、本身不需要住院的參保人也去住院，就是出現(xiàn)小病大治的情況。這種現(xiàn)象最大的危害就是造成資源的浪費。但就現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點來看，這個問題還不具備出現(xiàn)的條件。因為當(dāng)前的報銷比率比較

36、低， 大部分還是屬于農(nóng)民自付。 第二、沒有支出或支出很少的參保人偽造單據(jù)以獲取較多的補償。這種現(xiàn)象在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展過程當(dāng)中已經(jīng)發(fā)生。湖南省醴陵市一對父子駱全云，駱軍武利用從火車站購買的假住院醫(yī)藥費收據(jù)和費用明細清單， 于2005年11月29日和2006年1月5日在醴陵市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室報銷，分另獲得贓款5743.08元和5848.94元。雖然犯罪分子已經(jīng)受到法律的制裁，但是這起詐騙合作醫(yī)療基金的案件應(yīng)該給我們敲響了警鐘。要想從根本上防止這種道德風(fēng)險的存在，完善合作醫(yī)療基金的管理是非常重要的。4. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度問題的原因分析通過上一章對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點

37、狀況的具體闡述，可見新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還存在著許多難以解決的問題。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給農(nóng)民帶來了一定的幫助，但從全國整體的醫(yī)療水平來看，城市還是要遠好于農(nóng)村，發(fā)達地區(qū)農(nóng)村要遠好于貧困地區(qū)農(nóng)村。這種現(xiàn)狀嚴重影響了我國和諧社會的建設(shè)。要想讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度真正成為農(nóng)民醫(yī)療的保障，我們就必須找到問題存在的根源，有針對性的做出應(yīng)對，才能有效地解決問題。4.1城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的制約. 美國著名的發(fā)展經(jīng)濟學(xué)家，諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者劉易斯通過對印度，埃及等許多發(fā)展中國家的研究后于1954年提出了著名的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)理論。1 石裕東. 論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善.j 武漢大學(xué). 20

38、05年 1 他認為，發(fā)展中國家經(jīng)濟發(fā)展的典型特征是二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，是經(jīng)濟發(fā)展過程中源于城鄉(xiāng)不同的資源特征而自然形成的。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)一般是指以社會化生產(chǎn)為主要特點的城市經(jīng)濟和以小生產(chǎn)為主要特點的農(nóng)村經(jīng)濟并存的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。建國以來，我國一直存在著“一個國家，兩種制度”的問題，在近30年的經(jīng)濟和社會轉(zhuǎn)型的過程中，由于我們制度和政策上的失誤和過分的“城市偏向”，2 黃佩華. 我國國家發(fā)展與地方財政m. 中信出版社. 2003年版2使城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟闖題更加突出，衛(wèi)生資源分配嚴重失衡，衛(wèi)生發(fā)展的不公平，尤其是城鄉(xiāng)衛(wèi)生的差距已經(jīng)到了十分嚴重的程度。4.2貧困地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平低的影響對于農(nóng)村來講，尤其是貧困

39、地區(qū)的農(nóng)村，經(jīng)濟發(fā)展水平普遍偏低。經(jīng)濟發(fā)展落后使得地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生上投入不夠，同時農(nóng)民用于醫(yī)療的資金也是非常有限，甚至?xí)霈F(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展的過程中許多人因為交不起10元的個人參合費用而被排除在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外。經(jīng)濟因素成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展的一個瓶頸。3 李和森. 中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究j.經(jīng)濟科學(xué)出版社. 2005年版34.2.1經(jīng)濟發(fā)展水平低,貧困嚴重的主要原因(1) 自然條件惡劣。 從地域上看，我國經(jīng)濟發(fā)展水平低的貧困農(nóng)村大部分在“老，少，邊，山”的地區(qū)，區(qū)域分布十分明顯。這些區(qū)域的資源與環(huán)境條件是造成經(jīng)濟發(fā)展水平低，農(nóng)村貧困的主要因素。就資源條件而論，眾所

40、周知，耕地，植被，氣候，水等是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)不可缺乏的自然資源，而目前我國剩余的3000萬貧困人口中，約1000萬人分布在交通閉塞的高寒深山區(qū)，約800萬分布在西北干旱區(qū)，還有約1000萬分布在西南三省的石山地區(qū).這些地區(qū)的共同特點是自然環(huán)境惡劣，山高水險，土地貧瘠，資源匱乏，自然災(zāi)害頻繁，生產(chǎn)生活條件都很差。長期以來，這些貧困地區(qū)由于農(nóng)業(yè)開發(fā)程度低，一直保持低而不穩(wěn)的生產(chǎn)格局，正常年景尚且產(chǎn)量不足，一遇旱澇則可能顆粒無收。從環(huán)境條件上看，目前大部分貧困地區(qū)集中在南方喀斯特地區(qū)，貧困牧區(qū)，黃土高原貧瘠地區(qū)和云，貴，閩等大山區(qū)，以及相當(dāng)部分未開發(fā)地區(qū)，這些貧困地區(qū)遠離經(jīng)濟中心，社會基礎(chǔ)設(shè)施也極為落后。

41、這種偏遠封閉的環(huán)境條件，使貧困地區(qū)與經(jīng)濟發(fā)展的主流社會相隔離，區(qū)域間技術(shù)，商品，信息，人才交流少，阻礙了區(qū)際貿(mào)易與協(xié)作往來?，F(xiàn)代經(jīng)濟的要素難以由相對發(fā)達的地區(qū)向貧困地區(qū)聚集，區(qū)內(nèi)經(jīng)濟又受制于其資源構(gòu)成，經(jīng)濟增長力弱，貧困也就難以避免。1 田永勝. 中國之重32位權(quán)威人士解讀三農(nóng)問題j. 光明日報出版社.2005年版1(2) 社會歷史原因。 一是歷史上對自然資源的不合理開采和利用，造成西部地區(qū)生態(tài)環(huán)境退化，糧食生產(chǎn)下降，進而造成越窮越破壞的惡性循環(huán)。二是受舊的社會形態(tài)和文化傳統(tǒng)的嚴重影響。貧困地區(qū)舊的社會形態(tài)和文化傳統(tǒng)等嚴重阻礙其經(jīng)濟發(fā)展，部分好的扶貧項目得不到當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶的支持?！暗龋?，要”的思

42、想還相當(dāng)普遍，以致國家向這些地區(qū)輸送的科技人才和資金，項目在此難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。三是保守封閉的生活方式和封建迷信思想。受傳統(tǒng)儒家思想影響，部分貧困地區(qū)農(nóng)民“樂于天命”，崇尚老死不相往來的習(xí)俗。貧困地區(qū)大多數(shù)農(nóng)民一生不外出現(xiàn)象普遍，他們不了解外面發(fā)生的各種深刻變化。即使部分農(nóng)戶或干部帶頭致富，也認為是別人命好。四是傳統(tǒng)的經(jīng)濟增長觀。 歷史上國內(nèi)外學(xué)者忽視生態(tài)環(huán)境資源供給與凈化能力有限性，為了促進一時的經(jīng)濟發(fā)展，大量消耗資源，導(dǎo)致嚴重的環(huán)境污染，不可再生資源迅速耗竭， 土壤肥力下降等系列生態(tài)經(jīng)濟問題，這種經(jīng)濟增長觀給貧困地區(qū)的經(jīng)濟增長帶來了負面影響。2 第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果初步報告j.

43、中國衛(wèi)生年鑒1998. 人民 衛(wèi)生出版社. 1999年版.24.2.2對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響(1)地方財政困難導(dǎo)致投入不足資金對于貧困地區(qū)來說非常重要，缺乏資金就難以采購相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備， 無法引進高水平的醫(yī)務(wù)人員，甚至無法正常地完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷工作，但是貧困地區(qū)缺少的恰恰就是資金。 貧困地區(qū)縣級財政多是“吃飯財政”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級財政多數(shù)是赤字財政或“吃不飽飯財政”，在實行農(nóng)民減負，免除農(nóng)業(yè)稅之后，這種現(xiàn)象更是嚴重，甚至連農(nóng)村“五保戶”的基本生活都難以保證,就更不用說來投資農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)了。比如河南省商城縣，是有名的國家級貧困縣，縣內(nèi)大部分屬于山區(qū)，在這種不適宜人生存的地方，

44、經(jīng)濟作物和可供開采的資源更是非常之少，縣里面基本上沒有資金來源。據(jù)統(tǒng)計，商城縣年財政收入僅1000多萬元，而由于在扶貧以及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上需要投資，所以往往需要23個億的支出。1 數(shù)據(jù)來源; 中國國家統(tǒng)計局2009年2月26日發(fā)布2008年中國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報1如此大的資金缺口使得一些急需解決的問題也不得不一拖再拖。財力的限制，使得政府對醫(yī)療衛(wèi)生資金的投入也是難以到位。(2)農(nóng)民貧困的影響。 目前農(nóng)民的收入主要來源于農(nóng)作物的生產(chǎn)和外出打工。雖然國家近年來為增加農(nóng)民收入制定了很多措施，但是農(nóng)作物的價格整體看來提高不大，導(dǎo)致即使在豐收的年份，農(nóng)民的收入也未有很大的改觀；兩對于自然條件比較惡

45、劣的貧困地區(qū)，因為不適合農(nóng)作物的生產(chǎn)，使得部分經(jīng)濟作物產(chǎn)量極低，同時因為交通狀況比較差，農(nóng)作物的外銷成本非常高，變的無利可圖?，F(xiàn)在的農(nóng)民工越來越多，外出務(wù)工成為農(nóng)民收入來源的一個重要方面。 但是從全國情況來看，農(nóng)民工因為缺乏專業(yè)技術(shù)，只能從事一些基礎(chǔ)性的體力勞動，相應(yīng)的待遇也是非常的低.獲得的收入也僅僅能夠維持基本生存，而在其他方面沒有支付能力。農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參與主體，同時也是我們所要幫助和扶持的對象。但在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點過程中貧困地區(qū)的農(nóng)民，尤其是特困農(nóng)戶，因為交不起10元錢而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)象時有發(fā)生。4.3政府責(zé)任缺位 醫(yī)療衛(wèi)生保障涉及到千家萬戶，具有準

46、公共品的性質(zhì)；特別是公共防疫， 健康教育，婦幼保健，職業(yè)病及地方病防治和初級醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè)方面，其具有的公共品性質(zhì)更為明顯。因此，政府對醫(yī)療衛(wèi)生保障體制的建設(shè)，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入，責(zé)無旁貸。1 曾祥炎. 曾祥福. 周遠榮. 政府信譽缺失對推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響 及對策 j. 中國人民大學(xué)書報資料中心社會保障制度.2005( 4). 1 中國從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的過程中，醫(yī)療體制也進行了相應(yīng)的改革，醫(yī)療服務(wù)推向市場的結(jié)果直接導(dǎo)致了政府責(zé)任的缺位。對于農(nóng)村醫(yī)療體制來講，市場化讓農(nóng)村醫(yī)療保障失去了財政支持，一些本應(yīng)該由政府承擔(dān)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)了嚴重萎縮。尤其是財政分權(quán)體制改

47、革以來，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公共財政政策嚴重缺位，農(nóng)村公共衛(wèi)生費用隨著縣，鄉(xiāng)兩級財政的逐步惡化而惡化。政府責(zé)任的缺位，主要表現(xiàn)在財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出總量不足。 （1）投入結(jié)構(gòu)不合理。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出結(jié)構(gòu)主要有三部分：一是農(nóng)村衛(wèi)生基本補助經(jīng)費，主要指政府財政部門用于農(nóng)村防病治病，保障農(nóng)村居民身體健康，通過政府財政預(yù)算對農(nóng)村各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的財政預(yù)算補助；二是農(nóng)村衛(wèi)生專項補助經(jīng)費，指各級政府財政部門對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建設(shè)的投資補助和其他專項補助。其中包括縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備購置撥款，房屋設(shè)備維修撥款，社會醫(yī)療欠費撥款和其他撥款；三是農(nóng)村衛(wèi)生其他撥款。這部分撥款使政府有關(guān)部門針對農(nóng)村衛(wèi)

48、生重點問題，由政府主管部門集資和資助的衛(wèi)生專項撥款，包括農(nóng)村合作醫(yī)療補助，農(nóng)村衛(wèi)生基本建設(shè)投資，農(nóng)村計劃生育費，農(nóng)村衛(wèi)生行政管理費等方面。 通過對1998-2002年政府對農(nóng)村衛(wèi)生資金投入的基本情況分析發(fā)現(xiàn)，政府農(nóng)村衛(wèi)生資金主要用于農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的基本補助支出，近年來比重一直在60%以上，并且大部分經(jīng)費用于醫(yī)務(wù)人員的工資支出，而對農(nóng)村公共衛(wèi)生機構(gòu)的其他投入一再壓縮，比重只古15%左右，公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療，預(yù)防保健等領(lǐng)域的經(jīng)費極度不足，導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量下降，嚴重地影響了計劃免疫,婦幼保健，傳染病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)項且的開展。 另外專項補助與其他補助的經(jīng)費投入在不斷下降。就政府衛(wèi)生支出

49、總體機構(gòu)而言，政府財政的投入主要用于養(yǎng)人，專項的投入主要是硬件建設(shè)，直接用于農(nóng)民的資金即“補需方”的資金及其有限。2 李華. 中國農(nóng)村:公共產(chǎn)品供給與財政制度創(chuàng)新j. 經(jīng)濟科學(xué)出版社. 2005 年版2（2）中央和地方政府投入比重不協(xié)調(diào)。中央和地方政府投入比重不協(xié)調(diào)。 按照我國的財政分權(quán)體制設(shè)計，衛(wèi)生事業(yè)的支出職責(zé)主要由地方政府負擔(dān)。根據(jù)黃佩華的研究1，在過去l0年中，從支出結(jié)構(gòu)上看，中央政府僅占衛(wèi)生預(yù)算支出的2%，其他均為地方政府支出。而在地方政府，縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)共支出了預(yù)算的55%60%。這表明我國的基層地方政府才是衛(wèi)生事業(yè)的支出主體。 而中央和省級政府并不承擔(dān)衛(wèi)生支出的主要職責(zé)。以衛(wèi)生事業(yè)費為

50、例，顯示了部分年間我國衛(wèi)生事業(yè)費的中央和地方分擔(dān)情況，可以看出，中央負擔(dān)的比例只在2%左右，絕大部分衛(wèi)生事業(yè)費由地方承擔(dān)。在地方財政資源有限的情況下，自然無力承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出，這樣便會出現(xiàn)衛(wèi)生費用的轉(zhuǎn)嫁，主要有兩個轉(zhuǎn)嫁對象：一是政府將支出責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民，醫(yī)療衛(wèi)生是屬于政府，社會和個人共同投入的準公共品，在地方政府財政拮據(jù)的情況下將支出責(zé)任轉(zhuǎn)移給農(nóng)民個人，由農(nóng)民自己承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出；二是本應(yīng)由財政負擔(dān)的支出轉(zhuǎn)嫁給相關(guān)的政府職能部門(如衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu))，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)失去了原有的財政投入來源。為了養(yǎng)活自己，只能走向市場，依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”謀求自身生存，最終也將支出責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民。4.4宣傳

51、力度不夠致使農(nóng)民對合作醫(yī)療存在疑慮 一些地方對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長期性，艱巨性和復(fù)雜性認識不足；對試點工作的有關(guān)政策理解不透，未能很好貫徹落實。導(dǎo)致部分農(nóng)民不清楚參加合作醫(yī)療的權(quán)利和義務(wù)，心存疑慮，擔(dān)心合作醫(yī)療基金被挪用，擔(dān)心醫(yī)療費用升高，得不到實惠等等，影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的疑慮主要在以下幾個方面：合作醫(yī)療政策能否持久。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)農(nóng)民對這方面顧慮較多，擔(dān)心政府今天喊，明天吹，農(nóng)民交了錢，上面的政策中途一變褂，就會無處報帳，得不償失，特別是年齡較大，經(jīng)過幾次合作1 黃佩華，我國國家發(fā)展與地方財政 j 中信出版杜，2003年版醫(yī)療波折的農(nóng)民朋友，

52、這種心態(tài)尤為突出。合作醫(yī)療能否按規(guī)定補償。部分農(nóng)民對政府的經(jīng)辦機構(gòu)辦事不放心，擔(dān)心政策歸政策，執(zhí)行歸執(zhí)行，難以按標準得到補償，農(nóng)民存在“上面嘴上講得好，農(nóng)民有病住院費用補償難以得到”的心理。補償兌付程序是否簡便。絕大多數(shù)農(nóng)民擔(dān)心參加合作醫(yī)療后，真正因病住院了想要得到及時補償其手續(xù)相當(dāng)難辦，怕辦理補償又要找鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，又要跑縣城，既要找這里蓋章證明，又要找那里審批簽字，手續(xù)非常繁雜，即使辦理好了補償，報銷了一定的醫(yī)藥費，但往返需要幾天時間，加上交通費開支，對比起來太不合算。受益面及得到實惠程度。 農(nóng)民群眾在這方面非常在乎，因為一個村同時有上千人參合，而享受到補償兌付的人數(shù)卻很少?；蛘呦硎苎a償兌付數(shù)

53、額很小，這種狀況勢必會對當(dāng)?shù)剞r(nóng)民群眾的積極性造成不良影響，同時該地區(qū)今后合作醫(yī)療制度的推行更會難上加難。14.5醫(yī)療隊伍的過度正規(guī)化國家對行醫(yī)資格進行規(guī)定本意是非常好的，即讓病人可以放心的去看病， 減少醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療水平。但是對于行醫(yī)資格的規(guī)定同樣把很多具有豐富經(jīng)驗的老醫(yī)師排除在了治病救人的范圍之外。尤其是對于我國的農(nóng)村，現(xiàn)在因為西藥價格普遍比較貴，中醫(yī)中藥就是首選，法律的規(guī)定無疑是對他們的一個打擊。造成了一方面廣大農(nóng)民因為價格貴而看不起病，另一方面，大批民間醫(yī)師因得不到行醫(yī)資格而困守家中。 （1）行醫(yī)資格的法律規(guī)定。 2003年7月30日通過的鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例第九條規(guī)定,國家實

54、行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度。縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門負責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊工作。 第十條規(guī)定，本條例公布前的鄉(xiāng)村醫(yī)生，取得縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，并符合下列條件之一的，可以向縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊，取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書后，繼續(xù)在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)。1 張維龍. 張莉. 多層次農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)建性探討 j. 經(jīng)濟體制改革. 2005( 1). 1已經(jīng)取得中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的； 在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)連續(xù)工作20年以上的；按照省，自治區(qū)，直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門制定的培訓(xùn)規(guī)劃，接受培訓(xùn)取得合格證書的。第十一條規(guī)定，對具有縣級以上地方人民

55、政府衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，但不符合本條例第十條規(guī)定條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生，縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)進行有關(guān)預(yù)防，保健和一般醫(yī)療服務(wù)基本知識的培訓(xùn)，并根據(jù)省，自治區(qū)，直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門確定的考試內(nèi)容，在考試范圍進行考試。 前面所指的鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)并考試合格的，以申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊； 經(jīng)培訓(xùn)但考試不合格的，縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)組織對其再次培訓(xùn)和考試。不參加再次培訓(xùn)或者再次考試仍不合格的，不得申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。 （2）民間中醫(yī)人才的閑置浪費。 中國醫(yī)療保健國際交流促進會中醫(yī)藥發(fā)展研究會秘書長袁暉堯說，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國民間，個體中醫(yī)人數(shù)不止百萬。他們利

56、用祖?zhèn)骰驇煶械囊患贾L，為當(dāng)?shù)匕傩战鉀Q看病難問題，許多人享有較高聲譽，病人來源不僅限于當(dāng)?shù)?。但按現(xiàn)行的西醫(yī)化管理政策，他們中的絕大多數(shù)沒有取得也無法考取職業(yè)證書和執(zhí)業(yè)資格，有些在上世紀八九十年代已獲得合法行醫(yī)資格的老中醫(yī)，最近也被取締。2 張以強.梁媛媛.劉彩薇.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐中的問題探討j.法治與社 會.2006(11). 3 李華. 中國農(nóng)村:公共產(chǎn)品供給與財政制度創(chuàng)新j. 經(jīng)濟科學(xué)出版社. 2005 年版2 比如，杭州一名老中醫(yī)，上世紀60年代至70年代時在祖方基礎(chǔ)上研制“疏肝消積散”，為許多肝癌，胰腺癌病人解除了痛苦。行醫(yī)35年成果累累，卻一直沒有職稱，考取的執(zhí)業(yè)資格又被撤消，喪

57、失了行醫(yī)權(quán)利。湖南一老中醫(yī)多年來一直為十里八鄉(xiāng)的農(nóng)民看病，其資格和執(zhí)照近來被注銷并處罰款和沒收藥品。按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和中醫(yī)藥條例，以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實踐醫(yī)術(shù)確有專長的，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織或者醫(yī)療,預(yù)防,保健機構(gòu)考核合格并推薦,可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，并經(jīng)注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書才能從事中醫(yī)醫(yī)療活動。而現(xiàn)行執(zhí)業(yè)中醫(yī)師考試制度均要求考西醫(yī)知識(約占考試內(nèi)容的2/5)，民間醫(yī)生大都因西醫(yī)知識不足過不了考試關(guān)。這就形成了這樣一個事實，目前沒有正規(guī)學(xué)歷而靠師徒傳承的中醫(yī)已不可能獲得行醫(yī)資格。從總體來看，我國中醫(yī)的數(shù)量呈現(xiàn)不斷減少的趨勢。上世紀20年代，我國有中醫(yī)80萬人，1949年有50萬人，現(xiàn)在只有27萬人，而其中能開湯藥看病中醫(yī)的不足3萬人。我國的人口從4億增加到今天的13億，而中醫(yī)卻從80 萬人減少到3萬人。這不禁讓人懷念起了我國上世紀70年代的農(nóng)村合作醫(yī)療。那時候，我國以占世界1%的衛(wèi)生費用，解決了占世界22%人口的醫(yī)療保健問題，而人均期望壽命則與發(fā)達國家不相上下，這一成就被世界衛(wèi)生組織等國際衛(wèi)生界視為奇跡。3當(dāng)時農(nóng)村合作醫(yī)療主要的治療方法就是最初級的中醫(yī)藥療法，這也是當(dāng)時農(nóng)村合作醫(yī)療主力軍“赤腳醫(yī)生”使用的主要治療手段。當(dāng)前，受