激光對(duì)燒傷后瘢痕的診治現(xiàn)狀

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減激光對(duì)燒傷后瘢痕的診治現(xiàn)狀（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）【關(guān)鍵詞】激光激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用始于 20世紀(jì)60年代，最早用于治療皮膚 疾病，如除皺、脫毛、色素性疾病等。1971年，Stella首先將C02 激光刀用于豬的燒傷后焦痂切除術(shù)，開始了激光在燒傷外科中的應(yīng)用1。隨著人們對(duì)激光生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛，現(xiàn)就激光對(duì)燒傷后瘢痕增生診治現(xiàn)狀綜述如 下。1激光種類及治療瘢痕的機(jī)制1.1激光種類激光的種類很多，已發(fā)現(xiàn)有幾萬種，但目前應(yīng)用于臨床治療的主要有：CO2激光、氦氖激光、Photo Derm強(qiáng)光、鉺激光、ND戈YAG激光、Dye

2、激光、Er擬YAG激光及各種色素 匕以轉(zhuǎn)換激光及脈沖燃料激光等:2, 3。1.2激光治療瘢痕的機(jī)制利用激光的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦等特有作用，去除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管，抑制膠原合成和細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；通過直接改變激光的輸出功率或調(diào)整聚焦的激光束或改變受照射部位與焦點(diǎn)的距離，以達(dá)到對(duì)不同種類及不同部位瘢痕的治療目的。2激光對(duì)燒傷深度的判斷燒傷深度與治療和預(yù)后有密切關(guān)系，因此正確判斷燒傷深度是非常 必要的。燒傷深度的判斷多數(shù)情況下是依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)創(chuàng)面的外觀來決定的是目前燒傷深度診斷中最基本和常用的方法，但常存在主觀誤差。近年來許多臨床工作者開始嘗試采用超聲波、紅外線 掃描

3、、核磁共振、溫度記錄圖、激光多普勒等方法對(duì)燒傷深度做出快 速準(zhǔn)確的判斷。2.1激光多普勒對(duì)燒傷深度的判斷激光多普勒是近年來應(yīng)用較為廣泛的一種方法，是一種非侵襲性的 檢查方法。該方法是根據(jù)不同燒傷深度、皮膚血流會(huì)有不同程度降低 的原理，在燒傷早期對(duì)創(chuàng)面的深度進(jìn)行快速準(zhǔn)確的判斷。目前較常用的是激光多普勒血流測(cè)量?jī)x(LDF)，用該種方法對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行測(cè)定， 發(fā)現(xiàn)不同的燒傷深度其灌注單位有明顯差異，正常皮膚的灌注單位為49 PU淺H度燒傷的平均測(cè)量值為194.6 PU,深H度平均為59.79 PU,三度燒傷平均測(cè)量值只有 5.1 PU。超過100 PU可以診斷為淺H 度，低于10 PU診斷為皿度燒傷，

4、介于兩者之間的診斷為深H度。該 方法的診斷率均在90%以上，燒傷深度越深準(zhǔn)確率越高，對(duì)皿度燒 傷的診斷可以達(dá)到100%4。激光多普勒灌注圖像(LDPI)是對(duì)前者 的改進(jìn)，能夠測(cè)定指定范圍的微血管血流量，并通過計(jì)算機(jī)顯示血流圖像，比LDF更為準(zhǔn)確。LDPI通過檢測(cè)燒傷組織的血流灌注圖像，可以對(duì)燒傷程度做出準(zhǔn)確全面的評(píng)估，將評(píng)估的準(zhǔn)確率提高到96%以上，可為醫(yī)生制定治療方案提供可靠的依據(jù)， 對(duì)表淺燒傷避免了不 必要的手術(shù)，而對(duì)重度燒傷則可及早制定手術(shù)方案5。2.2靜脈注射吲哚花青（ICG）染料對(duì)燒傷深度的判斷靜脈注射ICG染料，785 nm近紅外雙極激光陣列照射，燒傷組織血 流熒光顯像。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研

5、究表明：所有患者均對(duì)ICG良好耐受，ICG判斷燒傷深度不受皮膚色素的影響， 在試驗(yàn)前清洗創(chuàng)面，搔刮或酶法 去痂均不影響判斷結(jié)果，創(chuàng)面深度判斷均與活組織檢查結(jié)果相符合。 以上實(shí)驗(yàn)研究表明，激光誘發(fā)的ICG熒光技術(shù)有可能成為一種實(shí)用和 有效的臨床判斷燒傷深度補(bǔ)充方法6。2.3激光多普勒流量計(jì)對(duì)燒傷深度的判斷Atiles 等7介紹了另一種稱之為 PF 4000型12 kHz的激光多普 勒流量計(jì)，將這種裝置應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面深度的診斷， 發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面血灌流 量80 PU者，100%愈合；而V 80 PU者65%未愈或需進(jìn)行切痂手 術(shù)；燒傷當(dāng)天的血灌流量V 40 PU者，80%未經(jīng)愈合；燒傷后2 d， 血灌流量

6、V 40 PU者，71%未愈：燒傷后3 d，V 40 PU者，100%未 愈。以上結(jié)果表明在燒傷當(dāng)天和傷后第 2天診斷的準(zhǔn)確性較差，其中 可能的原因是燒傷當(dāng)天采用的復(fù)蘇手段不同， 以及第2天水腫形成達(dá) 高峰而影響血流狀態(tài)7。3激光對(duì)燒傷后瘢痕的治療現(xiàn)狀目前人們應(yīng)用激光治療血管性、色素性疾病以及脫毛方面取得了不 可替代的獨(dú)特效果的同時(shí)，也正在觀察和研究激光治療瘢痕的效果和機(jī)制。其在治療燒傷后瘢痕方面療效顯著，成為常用的治療方法之一。3.1對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治療增生性瘢痕系由于膠原蛋白的合成代謝超過分解代謝的速度，在相 當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，形成大量膠原纖維所致。瘢痕疙瘩與增生性瘢痕不同， 主要由大

7、量致密較粗的并呈旋渦狀不規(guī)則排列的膠原束所構(gòu)成，是在范圍和厚度上異常過度生長(zhǎng)的瘢痕，一般與特異性身體素質(zhì)、種族因 素有關(guān)8。對(duì)這兩種瘢痕的治療，目前臨床多用以下幾種激光。3.1.1 Nd 擬YAG激光張從紀(jì)等9認(rèn)為Nd；YAG激光治療增生性瘢痕的機(jī)制為抑制膠原 合成，其在無明顯熱作用下就可消除瘢痕疙瘩。Abergel等10采用Nd以YAG激光治療瘢痕疙瘩2例，3年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者瘢痕變薄、 變軟，形狀減小，顏色恢復(fù)正常。Sherman和Rosnfeld 11報(bào)道了 對(duì)20例瘢痕疙瘩患者采用NdD；YAG激光進(jìn)行臨床治療的療效，其以 瘢痕疙瘩局部變白為準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的瘢痕疙瘩均有不同程度 的

8、好轉(zhuǎn)。Kumar等12報(bào)道臨床實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用Nd）：YAG激光治療瘢痕 疙瘩患者，其中部分患者配合使用去炎松類藥物后均痊愈。Friedman 等13應(yīng)用Nd以YAG激光治療面部座瘡瘢痕6個(gè)月的隨訪觀察，發(fā) 現(xiàn)瘢痕明顯減輕并刺激皮膚膠原增生。Tanzi和Alster等14報(bào)道用連續(xù)Nd以YAG激光治療不同類型瘢痕取得很好療效。3.1.2 Dye 激光Konnot等15用585 nm脈沖Dye激光治療增生性瘢痕取得很好 的療效，可有效改進(jìn)瘢痕的柔韌性及皮膚的肌理， 但應(yīng)注意治療后皮膚色素沉著。Liew等16用585 nm脈沖Dye激光預(yù)防性治療增生 性瘢痕，通過實(shí)驗(yàn)對(duì)照發(fā)現(xiàn)對(duì)于深及真皮深層的瘢痕給予激

9、光照射 后，瘢痕的增生較對(duì)照組不明顯，且未見明顯副作用。Kuo等17發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩經(jīng)過Dye激光治療后，成纖維細(xì)胞增生被抑制，皿型膠 原沉積減少。3.1.3 He擬Ne激光He擬Ne激光對(duì)防止瘢痕的增生也有較好的作用。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明： 家兔人工形成瘢痕后，用 He以Ne激光治療組與對(duì)照組相比差異有顯 著性，證明早期應(yīng)用H哉Ne激光，可抑制纖維細(xì)胞及纖維化，同時(shí) 可使成纖維細(xì)胞內(nèi)的次級(jí)溶酶體增多，因而有利于組織細(xì)胞成分的更 新和細(xì)胞內(nèi)的消化，增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，有效防止瘢痕增生18。盛虹明19實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用HU,Ne激光照射后再局部封閉復(fù)方倍 他米松注射液（得寶松）治療瘢痕疙瘩的方法明顯優(yōu)于單用得寶

10、松封 閉治療。修志民等20用氦氖激光聯(lián)合氟尿嘧啶治療瘢痕疙瘩，對(duì) 臨床療效進(jìn)行觀察后認(rèn)為，HlNe激光與氟尿嘧啶局部注射治療瘢 痕疙瘩是一種安全有效的治療方法。3.1.4 染料激光臨床和研究已經(jīng)證實(shí)，某些激光對(duì)增生性瘢痕內(nèi)的過度生長(zhǎng)的特殊 血管模式有選擇性的分裂作用，并能抑制額外瘢痕過度生長(zhǎng)的形成， 以及促進(jìn)瘢痕的早熟，故可用于治療瘢痕。585 nm波長(zhǎng)的閃光燈泵 浦脈沖染料激光治療，即可達(dá)到抑制增生的目的和作用。 治療后可見 瘢痕高度變低，顏色變淺，質(zhì)地變軟，治療效果與治療能量無關(guān)，但 與治療次數(shù)有密切關(guān)系21。3.1.5 倍頻YAG激光臨床已證實(shí)，用532 nm波長(zhǎng)的可變脈寬長(zhǎng)脈沖激光治療

11、增生性瘢痕 可使其血管和血供減少，防止和抑制瘢痕增生。方法是：選擇脈寬7ms或10 ms光斑直徑3 mm能量度12 15 J/cm2,最大可達(dá)20 J/cm2, 以瘢痕表面變成蒼白而表面不破損為度，多數(shù)患者需治療23次，少數(shù)需治療56次，每次治療間隔23周。治療后瘢痕癢痛癥狀緩 解或消失，紅色減退，病損變軟、縮小，表面平整、光滑，但對(duì)穩(wěn)定 性瘢痕體積變化不大。3.2對(duì)萎縮性瘢痕的治療萎縮瘢痕，其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，可發(fā)生于大面積 皿度燒傷。影響功能的凹陷性瘢痕多需要手術(shù)治療；無功能障礙的凹陷性瘢痕，多只有外觀影響，故治療目的是美容。臨床最多見的是座 瘡瘢痕。近年來報(bào)道最多的是應(yīng)用

12、Er擬YAG激光治療萎縮性瘢痕，其有高度的準(zhǔn)確性和對(duì)表淺組織的表面凝固作用，用來切除燒傷后焦痂，能有效避免切痂時(shí)的大量出血和對(duì)有活力組織的損傷。Mezza na和Tremblay等22，23分別應(yīng)用Er擬.YAG激光治療多例萎縮性瘢 痕，均取得較好療效，外觀有明顯改善，且未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)。Alster:24提出，Er擬YAG激光治療瘢痕后副反應(yīng)輕于 CO2激光，但療效 稍差，提出聯(lián)合應(yīng)用兩種激光治療瘢痕，最大限度地使膠原纖維收縮 并減輕副反應(yīng)。Er擬YAG激光用于治療燒傷后較輕微的瘢痕效果亦很 好，其最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于如眼周、鼻子等治療不便的地方應(yīng)用便利。 對(duì)于凹陷性瘢痕，因皮膚中只有很少量可被

13、激光和光能作用的發(fā)色 團(tuán)，Goodman 25將從患者體內(nèi)抽出的血液作為充填組織和發(fā)色團(tuán)， 用激光照射后，有5例患者均獲得了較滿意的短中期療效。劉媛媛:26報(bào)道用高能脈沖CO2激光治療萎縮性瘢痕，臨床外形上的改善 度為25%90%，特別是可增加皮膚的光滑性和柔軟性。3.3其他相關(guān)治療因CO2激光具有殺菌、改善皮膚微循環(huán)、加速創(chuàng)面愈合的作用，因 而可將其用于治療局限性散在小面積燒傷或燒傷后感染小創(chuàng)面，取得了較好療效。此外，有不少學(xué)者用氦氖激光對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行治療，發(fā) 現(xiàn)這種激光能減少創(chuàng)面感染及縮短創(chuàng)面愈合的作用。我國(guó)長(zhǎng)春燒傷醫(yī)院用低強(qiáng)度氦氖激光，對(duì) 200例燒傷患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)照射的 創(chuàng)面，淺

14、H度及深H度燒傷比傳統(tǒng)療法提前 2.4 d愈合，皿度燒傷的 愈合時(shí)間縮短了 57 d，創(chuàng)面感染率低，瘢痕形成很少27。對(duì)于 激光治療后遺留紅斑、刺痛、瘙癢等癥狀，Sulimovic等28提出治療后術(shù)區(qū)噴射特制低濃度鹽水加局部涂抹濕潤(rùn)膏，可顯著改善。Mortenson等29也報(bào)道，激光治療不僅與激光類型及應(yīng)用技術(shù)有 關(guān)，還與術(shù)后護(hù)理關(guān)系密切。綜上所述，激光技術(shù)治療燒傷后瘢痕療效顯著，應(yīng)用廣泛。其在燒 傷早期可用于判斷燒傷的深度，對(duì)燒傷后瘢痕不但有治療作用還有預(yù) 防作用，可以促進(jìn)燒傷后創(chuàng)面的愈合，減少感染幾率，還可以切除燒 傷后的焦痂。但同時(shí)激光治療后常遺留有一定副作用， 也有相當(dāng)比例患者治療后復(fù)

15、發(fā)，這些都需要臨床工作者在后續(xù)的研究中逐一解決。總之，激光作為瘢痕治療方法的一種，其重要地位不容質(zhì)疑，但要從根本上預(yù)防和治療燒傷后瘢痕，還有待更深入研究。【參考文獻(xiàn)】:1吳冬梅，岑瑛.激光在燒傷外科中的應(yīng)用J .西部醫(yī)學(xué),2004, 16(1) : 80擬82.:2劉媛媛.瘢痕的預(yù)防與治療J.國(guó)際外科學(xué)雜志，2006,33(2) : 151 擬 154.:3余梅，劉流.瘢痕的激光治療現(xiàn)狀J.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005, 11(1) : 59擬60.4 Park DH, HwangJ W Jang K S，et al.Use of Lasel Dopier flowmetry for est

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