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江西省普通高中國家助學(xué)金申請表(一)學(xué)校: 2012年秋編號:姓名性別出生年月民族政治面貌入學(xué)時間年級班級學(xué)籍卡號身份證號 碼家庭成員情況姓名年齡與本人關(guān)系工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟狀況戶籍性質(zhì) 農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)主要收入來 源家庭住址及郵編聯(lián)系電話家庭人口總數(shù)家庭年收入人均年收入申請國家助學(xué)金的主要理由 申請人簽名: 年 月 日班級審核意見 班主任簽字: 年 月 日學(xué)校審核意見及公示結(jié)果 負(fù)責(zé)人簽字: 公章: 年 月 日本 人 申 請 表 (二) 申請人(簽名): 年 月 日 證 明 證明內(nèi)容包括：1. 是我村委會（居委會）之子（女）；2. 該生家庭主要成員結(jié)構(gòu)；3. 該生家庭經(jīng)濟來源和收入情況；4. 造成該生家庭貧困的主要原因。特此證明證明人： （加蓋公章） 年 月 日

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