《心電圖危急值的識別與診斷》

1、定義心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導致嚴重的血流動力學異常甚至威脅患者生命構(gòu)成威脅，這類心電圖是急診中較常見的臨床急癥和危重癥常見心電圖室危急值診斷急性心肌梗死嚴重的快速性心律失常嚴重緩慢型心律失常與電解質(zhì)異常相關的急癥1 急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠狀動脈持久而嚴重的心肌急性缺血所引起的局部心肌壞死臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心電圖特征 缺血型 T 波改變損傷型 ST 段抬高病理性 Q 波心肌梗死定位以病理性Q波出現(xiàn)的導聯(lián)或ST段抬高的導聯(lián)定位 （1）下壁心梗在、AVF （2）高側(cè)壁心梗在、AVL （3）前間壁心梗V1-V3 （4）前壁心梗V2-V4偶見于V5 （

2、5）廣泛前壁心梗I、AVL、V1- V5（V6） （6）后壁心梗， V7-V9 （7）右室：V3R 、V4R 、V5R冠狀循環(huán)竇房結(jié)支竇房結(jié)支右冠狀動脈右冠狀動脈右室前支右室前支右房支右房支右緣支右緣支左房支左房支左旋動脈左旋動脈左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支左緣支左緣支左室間隔支左室間隔支左室前支左室前支心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction1. 1. 在在R R波向量本來就偏小的導聯(lián)（波向量本來就偏小的導聯(lián)（V V1 1、 V V2 2、V V3 3），呈），呈QSQS波；波；2. 2. 在原來呈負向波在原來呈負向波Q Q的

3、導聯(lián)，的導聯(lián)，Q Q波增寬（波增寬（0.04sec0.04sec）; ;3. R3. R波減小波減小(Q/R (Q/R 1 1/ /4 4) )。心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌損傷心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期陳舊陳舊急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血心肌梗死的演變過程心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarctionin process of myocardial infarction R波ST段陣舊期陣舊期(數(shù)年數(shù)年)Q波T波早期早期(數(shù)分至數(shù)小時數(shù)分至數(shù)小時Q波型心肌梗死的圖形演變過程波型心肌梗死的圖

4、形演變過程Qr型型A. 梗死前梗死前 B. 梗死發(fā)生梗死發(fā)生 （min-h）QS型型C. 梗死發(fā)生梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生梗死發(fā)生（h-1day） （1week）急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V V1 1V V6 6均可見病理性均可見病理性Q Q波，以及波，以及STST段和段和T T波的改變，提示有廣波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。泛前壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V

5、2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V5非非Q波型心肌梗死的圖形演變過程波型心肌梗死的圖形演變過程正常正常 心肌梗死心肌梗死V4 V4V4STST段壓低段壓低ST segment depressionST segment depression出現(xiàn)深而對稱的負向的出現(xiàn)深而對稱的負向的T T波波appearance of deep ap

6、pearance of deep symmetrical negative T symmetrical negative T waveswavesR R波降低（和波降低（和T T波倒置）波倒置）reduction of R wave reduction of R wave voltage ( and T wave voltage ( and T wave inversion )inversion )對于新出現(xiàn)或假定新出現(xiàn)的LBBB伴有典型心肌缺血癥狀的患者，應采用下列3種心電圖標準之一診斷心肌梗死在QRS正向波的導聯(lián)上ST段抬高0.1mvV1- V3導聯(lián)上ST段下移0.1mV在QRS呈負向波的

7、導聯(lián)上，ST段下移0.5mv圖圖1 1： V1-V5V1-V5及及I I、AVLAVL導聯(lián)導聯(lián)STST段上斜型、凹面向上抬高段上斜型、凹面向上抬高0.150.151.05mV1.05mV，對應面，對應面IIII、IIIIII、AVFAVF導聯(lián)導聯(lián)STST段水平型壓低段水平型壓低0.1250.1250.3mV0.3mV，V1V1V4V4呈典型異常呈典型異常Q Q波波診斷：急性廣泛前壁心肌梗死診斷：急性廣泛前壁心肌梗死圖圖2 2： IIII、IIIIII、AVFAVF、 V5RV5R、V7V7V 9V 9導聯(lián)導聯(lián)STST段弓背型抬高段弓背型抬高0.30.31.0mV1.0mV，V1V1V5V5導聯(lián)

8、導聯(lián)STST段上斜型壓低段上斜型壓低0.20.21.0mV1.0mV；PRPR間期間期0.24S0.24S診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死， AVB AVB2 嚴重的快速性心律失常2.12.1窄窄QRSQRS波群心動過速波群心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT) 快速型心房顫動2.22.2寬寬QRSQRS波群心動過速波群心動過速 陣發(fā)性室性心動過速(PVT) 多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP) 預激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢型） 心室撲動(VF) 心室顫動（Vf)2.1 窄QRS波群心動過速2.1.1 陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)

9、90為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)臨床有突然發(fā)作、突然終止的特點，可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，嚴重者可有黑朦、暈厥的特點心電圖特點 ：P波常不清，心律絕對規(guī)則，頻率多在，QRS波與竇性者相同圖圖3 3：發(fā)作性心悸：發(fā)作性心悸3 3年，再發(fā)年，再發(fā)1 1小時來診小時來診心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：P P波不清、心律規(guī)整、心室率波不清、心律規(guī)整、心室率170170次次/ /分、分、QRSQRS波波0.100.10秒秒診斷：診斷：PSVTPSVT2.1 窄QRS波群心動過速2.1.2 快速型心房顫動心電圖特征： 各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f

10、波(纖顫波)，心房f波的頻率為340600次/min心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一圖圖4 4 ：無：無P P波、心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約波、心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約230230次次/min/min診斷：快速型心房顫動診斷：快速型心房顫動2.2 寬QRS波群心動過速常見于 室性心動過速（最多見80） 室上速伴束支阻滯（按室上速處理） 房撲伴束支阻滯（按房撲處理） 房室旁路前傳典型診斷 陣發(fā)性室性心動過速(PVT) 多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP) 預激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢型） 心室撲動(VF) 心室顫動（Vf)2.2 寬QRS波群心動過

11、速2.2.1 陣發(fā)性室性心動過速(PVT)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)突發(fā)突止的心動過速，臨床癥狀取決于發(fā)作時心室率及持續(xù)時間30秒癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心輸出量減少表現(xiàn)包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗心電圖特征心電圖特征連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波增寬而變形，QRS時限>0.12S；心室頻率為140200次min，基本勻齊常有繼發(fā)性ST-T波改變；有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位；有時可見心室奪獲圖圖5: QRS5: QRS時限時限0.12S0.12S、V1V1V6V6顯為型、顯為型、R R心室率為心室率為150150次次minmin、有繼發(fā)性、有繼

12、發(fā)性ST ST 壓低、壓低、T T波倒置波倒置診斷：室性心動過速診斷：室性心動過速2.2 寬QRS波群心動過速2.2.2 多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多形性室速是較為嚴重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)若伴有QT間期延長者特稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)。可反復發(fā)作，易致昏厥，猝死心電圖特征心電圖特征室速發(fā)作時心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)室速常RonT的室誘發(fā)。TdP者基礎心律時QT延長、T波寬大、U波

13、明顯、TU融合圖圖6 6：心室率：心室率200200次次/ /分、分、QRSQRS寬大畸形、主波正負雙向、寬大畸形、主波正負雙向、QRSQRS波群圍繞基線不斷扭波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)、QTs400msQTs400ms診斷：多形性室速診斷：多形性室速圖圖7 7：T T波寬大、波寬大、QTs540msQTs540ms、頻發(fā)室性早搏、室早、頻發(fā)室性早搏、室早RonTRonT誘發(fā)多形室速誘發(fā)多形室速診斷：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速診斷：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速2.2 寬QRS波群心動過速2.2.3 預激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢型）心電圖特征心電圖特征心房顫動f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，

14、易導致血流動力學障礙若R-R間期0.25S可以引發(fā)室顫而危及生命圖圖8 8無無P P波、波、QRSQRS波寬大、畸形、部分導聯(lián)可見預激波，波寬大、畸形、部分導聯(lián)可見預激波，RRRR間期絕對不整，最短間期絕對不整，最短RRRR間期間期220ms220ms、心室率、心室率220220次次/ /分、分、R R波震幅不一波震幅不一診斷：預激綜合征合并快速性房顫診斷：預激綜合征合并快速性房顫2.2 寬QRS波群心動過速2.2.4 心室撲動(VF)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是臨床上最危重的心律失常，其發(fā)生時，心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現(xiàn)如處理不及時、可使患者在短時間內(nèi)死亡心電圖特征心電圖特征心室撲動無

15、正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS與T波分開，波間有等電位線圖圖9 ：無：無QRS-T波群、有頻率多在波群、有頻率多在2020次次/分大振幅波動分大振幅波動診斷：心室撲動診斷：心室撲動2.2 寬QRS波群心動過速2.2.5心室顫動（Vf)心電圖特征心電圖特征QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達200500次/min室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小圖圖1010：無：無QRSQRST T波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波診斷：心室顫動診斷

16、：心室顫動3 嚴重緩慢型心律失常嚴重緩慢型心律失常主要病竇綜合征、持久性或陣發(fā)性三度房室傳導阻滯伴心室停搏尤其是較長時間的心室停搏（5.0 s）或短時間內(nèi)出現(xiàn)高頻度的心室停搏臨床表現(xiàn)可感頭暈、黑蒙，暈闕，甚至猝死3 嚴重緩慢型心律失常心電圖特征 度房室傳導阻滯竇性靜止竇房阻滯3 嚴重緩慢型心律失常心電圖特征 竇房阻滯度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)3 嚴重緩慢型心律失常心電圖特征 竇性靜止正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關系。圖圖1111：3.93.9秒的長間期內(nèi)無秒

17、的長間期內(nèi)無P-QRSP-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。出現(xiàn)，有交界性逸搏。診斷：竇性靜止診斷：竇性靜止圖圖1212：快速心房顫動終止后有：快速心房顫動終止后有6 6秒的長間期內(nèi)無秒的長間期內(nèi)無P-QRSP-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏出現(xiàn)，有交界性逸搏診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心房顫動、竇性靜止診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心房顫動、竇性靜止3 嚴重緩慢型心律失常心電圖特征 度房室傳導阻滯度房室傳導滯P波與ORS波無固定關系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導阻滯。圖圖1313：竇性：竇性P P波順序

18、發(fā)生，心房率波順序發(fā)生，心房率9090次次/ /分；分；R-RR-R周期基本規(guī)則，心室率周期基本規(guī)則，心室率3535次次/ /分；分；P P與與R R完全無關系完全無關系診斷：診斷：度房室傳導滯度房室傳導滯4 與電解質(zhì)異常相關的急癥4.1 高鉀血癥4.2低鉀血癥4.1 高鉀血癥 心電圖特征T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在、V2、V3、V4最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化QRS波群時限增寬，P波低平，嚴重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導ST段下移各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導阻滯、竇性靜止，嚴重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動4.1 高鉀血癥5.5mmol/L T波高尖呈“帳篷狀”6.5mmol/L T波繼續(xù)增高，QRS波群開始增寬7.0mmol/L P波增寬，P-R間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬8.5m