病歷質(zhì)量管理小組.doc

1、病歷質(zhì)量管理小組一、病歷質(zhì)量管理小組組成成員:組長：副組長：成員：護(hù)士質(zhì)控1 人二、病歷質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：1、在主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)本科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作， 本科住院患者的病歷質(zhì)量 （包括基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量）的檢查把關(guān)，協(xié)調(diào)科室間有關(guān)病歷事宜。2、負(fù)責(zé)科室關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程的培訓(xùn)及宣教工作，定期進(jìn)行考核，并做好記錄。3、負(fù)責(zé)檢查科室住院病歷的日常書寫情況，內(nèi)容包括書寫人員資格是否符合要求、病歷內(nèi)容是否符合規(guī)定、書寫是否及時(shí)等。并定期抽查、匯總及反饋，從而不斷提高病歷質(zhì)量。3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級(jí)醫(yī)師病歷

2、，并及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、每月一次不定期對(duì)全科室存檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)比，每月每人查二份，死亡病歷必查。5、負(fù)責(zé)做好病歷保管等相關(guān)方面的教育，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。6 、科室定期召開病歷質(zhì)量討論會(huì)，針對(duì)存在問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)相關(guān)人員提出合理化建議，不斷促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。三、病歷質(zhì)量管理小組兼職醫(yī)師職責(zé)：1、在科室主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作， 并檢查及督促全科醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行國家及我院有關(guān)病歷書寫基本規(guī)范的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、負(fù)責(zé)對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科

3、室病歷書寫要求。 定期進(jìn)行病歷書寫知識(shí)講座和病歷質(zhì)控情況分析通報(bào)，不斷提高醫(yī)師的病歷書寫水平， 加強(qiáng)科室病歷質(zhì)量管理。3、嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級(jí)醫(yī)師病歷，并及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、病人出院 48 小時(shí)內(nèi)再次對(duì)病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名， 檢查的內(nèi)容有：首頁填寫是否齊全、 準(zhǔn)確；病歷資料是否齊全，各級(jí)醫(yī)師是否簽名等。5、負(fù)責(zé)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫中出現(xiàn)的問題并積極解決，普遍性的或反復(fù)出現(xiàn)的問題及時(shí)與科主任溝通，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部以便及時(shí)協(xié)商制定解決方案。6、定期抽查在院病歷、出院病歷的書寫質(zhì)量

4、，及時(shí)匯總、反饋，不斷提高病歷質(zhì)量，對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重錯(cuò)誤如用藥錯(cuò)誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)的資料，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。7、科室定期召開病歷質(zhì)量討論會(huì)，針對(duì)存在問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)相關(guān)人員提出合理化建議，不斷促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。8、按時(shí)參加病案室召集的醫(yī)療質(zhì)控員會(huì)議，了解病案質(zhì)控信息和動(dòng)態(tài)，反饋科室對(duì)病案治理的意見和建議。四、病歷質(zhì)量管理小組兼職護(hù)士職責(zé)：1、在科室主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科室所有護(hù)理病歷的監(jiān)控，并檢查及督促全科護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行國家及我院有關(guān)護(hù)理文書書寫基本要求與管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、負(fù)責(zé)組織對(duì)科室輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。定期進(jìn)行病歷書寫知識(shí)講座和病歷質(zhì)控情況分析通報(bào)，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平，加強(qiáng)科室護(hù)理質(zhì)量管理。3、每天對(duì)當(dāng)天運(yùn)行病歷進(jìn)行查詢，每周組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正， 并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。4、科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。若有需要修改的病歷， 及時(shí)通知護(hù)士長及主管護(hù)師士， 在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成及時(shí)反饋信息，更改錯(cuò)誤病案質(zhì)量檢查，并詳細(xì)登記檢查情況，做好資料收集。5 、定期召開科室護(hù)理病歷質(zhì)量通報(bào)會(huì)， 對(duì)科室護(hù)理文書完成情況存在問題進(jìn)行通報(bào)