血尿蛋白尿鑒別課件

1、血尿蛋白尿鑒別1 血尿、蛋白尿的診斷血尿、蛋白尿的診斷 思路思路 血尿蛋白尿鑒別2 內(nèi) 容 w血血 尿尿 的的 診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 w蛋蛋 白白 尿尿 的的 診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 血尿蛋白尿鑒別3 血尿的診斷思路血尿的診斷思路 w確定是否是確定是否是真性真性血尿血尿 w判斷出血判斷出血部位部位 w確定病變確定病變性質(zhì)性質(zhì) 血尿蛋白尿鑒別4 顏顏 色色 正常時：正常時：無色澄清-淡黃色 病理情況病理情況： w近于無色近于無色：尿液稀釋、尿崩癥 w深黃色深黃色：膽紅素尿（濃茶樣尿）藥物、食物 w醬油色醬油色：血紅蛋白尿(酸性)ARF w乳白色乳白色： 乳糜尿、膿細胞尿 w紅紅 色

2、色： 血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿 藥物 血尿蛋白尿鑒別5 血尿的定義血尿的定義 w尿沉渣尿沉渣 AddisAddis計數(shù)，計數(shù)，12h12h紅細胞超過紅細胞超過5050萬萬 每高倍視野（每高倍視野（HPHP）超過）超過3 3個紅細胞個紅細胞 血尿蛋白尿鑒別6 w尿檢陽性是血尿嗎？尿檢陽性是血尿嗎？ 血尿蛋白尿鑒別7 確定是否是真性血尿確定是否是真性血尿 w標本的可靠性標本的可靠性-污染污染 月經(jīng)、子宮、陰道出血鑒別月經(jīng)、子宮、陰道出血鑒別 容器、化驗容器、化驗 w尿標本收集的注意尿標本收集的注意 晨尿晨尿 清潔中段尿清潔中段尿 避免生殖道的污染避免生殖道的污染 1小時內(nèi)送檢小時內(nèi)送檢-冰箱冰

3、箱 血尿蛋白尿鑒別8 血尿的診斷步驟血尿的診斷步驟 w確定是否是真性血尿確定是否是真性血尿 w判斷出血部位判斷出血部位 w確定病變性質(zhì)確定病變性質(zhì) 血尿蛋白尿鑒別9 判斷出血的部位（判斷出血的部位（1 1） w按照血尿和排尿先后的按照血尿和排尿先后的 關(guān)系進行分析關(guān)系進行分析（通常根據(jù)通常根據(jù) 尿三杯試驗來判斷尿三杯試驗來判斷）：）： 初血尿：初血尿：尿道病變尿道病變 終末血尿終末血尿：膀胱頸部和三角膀胱頸部和三角 區(qū)或后尿道病變區(qū)或后尿道病變 全程血尿：全程血尿：上尿道或膀胱上尿道或膀胱 血尿蛋白尿鑒別10 判斷出血的部位（判斷出血的部位（2 2） 相差顯微鏡檢查紅細胞形態(tài)：相差顯微鏡檢查紅

4、細胞形態(tài)： 均一性均一性不均一不均一 性性 血尿蛋白尿鑒別11 腎小球源性血尿腎小球源性血尿 w穿過病變穿過病變腎小球基底膜腎小球基底膜時受損時受損 w通過通過腎小管腎小管時受到管腔內(nèi)時受到管腔內(nèi): 滲透壓、滲透壓、PH值、代謝物質(zhì)值、代謝物質(zhì)(脂肪酸脂肪酸/溶血卵磷脂及膽酸）溶血卵磷脂及膽酸）) w大小、形狀改變大小、形狀改變+同時合并紅細胞管型同時合并紅細胞管型=腎單位來源腎單位來源 例外例外:腎創(chuàng)傷、活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死、腎創(chuàng)傷、活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死、 劇烈運動也可有紅細胞管型劇烈運動也可有紅細胞管型 血尿蛋白尿鑒別12 血尿的診斷步驟血尿的診斷步驟 w確定是否是真性血尿確定是否是真

5、性血尿 w判斷出血部位判斷出血部位 w確定病變性質(zhì)確定病變性質(zhì) 血尿蛋白尿鑒別13 確定病變性質(zhì)（確定病變性質(zhì)（1 1） 血尿的病因血尿的病因 泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病 全身性疾病全身性疾病 尿路鄰近器官疾病尿路鄰近器官疾病 其他原因其他原因 2% 98% 血尿蛋白尿鑒別14 1.腎單位來源腎單位來源(內(nèi)科性內(nèi)科性): 原發(fā)、繼發(fā)、家族性原發(fā)、繼發(fā)、家族性 2.非腎單位來源非腎單位來源(外科性外科性): 腫瘤、外傷、結(jié)石、畸形、血管等腫瘤、外傷、結(jié)石、畸形、血管等 泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病 血尿蛋白尿鑒別15 內(nèi)科性血尿查什麼內(nèi)科性血尿查什麼? 血尿蛋白尿鑒別16 內(nèi)科性血尿內(nèi)

6、科性血尿 w蛋白定量蛋白定量 w管型管型 w腎功能腎功能 w腎活檢腎活檢 w細菌學(xué)檢查細菌學(xué)檢查 血尿蛋白尿鑒別17 外科性血尿查什麼外科性血尿查什麼? 血尿蛋白尿鑒別18 外科性血尿外科性血尿 1. 1. 尿脫落細胞尿脫落細胞 2. 2. 影像學(xué)影像學(xué): : 腹部平片腹部平片 超聲波檢查超聲波檢查 CT/MRI CT/MRI 3. 3. 介入檢查介入檢查: : 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影( (排泄性尿路造影排泄性尿路造影) ) 逆行尿路造影逆行尿路造影 腎動脈及腎靜脈造影腎動脈及腎靜脈造影 血尿蛋白尿鑒別19 內(nèi) 容 w血尿的診斷與鑒別血尿的診斷與鑒別 w蛋白尿的診斷與鑒

7、別蛋白尿的診斷與鑒別 血尿蛋白尿鑒別20 蛋白尿 正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日 排泄尿蛋白僅20-80mg ，若尿蛋白定性試驗陽 性或尿定量試驗超150mg/24h，稱為蛋白尿。 蛋白定性 + + + 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0 等價于 +5.0 血尿蛋白尿鑒別21 發(fā)生機制 腎小球濾過膜損傷或通透性增加腎小球濾過膜損傷或通透性增加 腎小管重吸收減少腎小管重吸收減少 蛋白溢出增多蛋白溢出增多 腎小管和尿路細胞的排泄增多腎小管和尿路細胞的排泄增多 腎組織破壞腎組織破壞 體位和運動的影響體位和運動的影響 血尿蛋白尿鑒別22 蛋白尿 分辨真性與假性蛋白尿 判斷蛋白尿是生理性

8、或病理性 確定尿蛋白的選擇性 確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病 腎性蛋白尿的鑒別診斷 確定蛋白尿的組成 確定蛋白尿的程度 蛋白尿定量及病因的確定 診斷流程 血尿蛋白尿鑒別23 分辨真性與假性蛋白尿 假性蛋白尿常見于： 混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎 癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī) 尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中 可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型， 將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明 顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。 血尿蛋白尿鑒別24 尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽 類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白 尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清， 以助區(qū)別。 有些藥物如利福平、山道年等

9、從尿中排 出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿 定性反應(yīng)呈陰性。 淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時，不 一定呈乳糜狀。 血尿蛋白尿鑒別25 判斷蛋白尿是生理性或病理性 真性 蛋白尿 生理性 蛋白尿 病理性 蛋白尿 功能性 蛋白尿 體位性 蛋白尿 運動后 蛋白尿 腎小球 性 蛋白尿 腎小管 性 蛋白尿 溢出性 蛋白尿 分泌性 蛋白尿 組織性 蛋白尿 血尿蛋白尿鑒別26 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 一般為暫時性的，尿蛋白量一般小于 1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主， 發(fā)生在劇烈運動后或發(fā)熱過程中，過度寒 冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度 興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消 失。 血尿蛋

10、白尿鑒別27 體位性蛋白尿 一般小于1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的 尿液和站立行動h后尿液的蛋白定性檢查作 比較，連續(xù)測定天，如前者尿蛋白為陰性，而 后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為 胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。 系由于左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立 位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。 血尿蛋白尿鑒別28 運動后蛋白尿 正常人在運動后會出現(xiàn)蛋白尿。 運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要 因素，一般在運動停止后0.5h內(nèi)出現(xiàn) 尿蛋白量的最高峰。 血尿蛋白尿鑒別29 病理性蛋白尿 指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳 性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續(xù) 不消

11、退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表 現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥 狀或體征。 血尿蛋白尿鑒別30 1.腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria） 是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。 是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球 腎炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的 完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此 類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出范圍1 30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及 比其分子量更大的蛋白為主。 血尿蛋白尿鑒別31 2.腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria） 是由于腎小管對濾出蛋白的回吸

12、收障礙所致。 見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小 管病、低鉀腎病等。 此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一 般1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量 的溶菌酶、2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A 結(jié)合蛋白等為主。 血尿蛋白尿鑒別32 3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria） 是由于血循環(huán)中某些較低分子量（67萬）的 蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球濾出，并超過腎小管 再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無 腎本身病變。 見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴 重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血 病時的溶菌酶尿等。 此類蛋白尿的特點：是有引起異常血漿蛋白血

13、 癥的原發(fā)??；是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋 白質(zhì)；是早期腎小球功能正常。 血尿蛋白尿鑒別33 4.分泌性蛋白尿（secretary proteinuria） 指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白 質(zhì)所致的蛋白尿。 如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大 分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管 型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但 量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和 分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌 物所致，含量一般不多。 血尿蛋白尿鑒別34 5.組織性蛋白尿(histuria proteinuria) 正常尿中有一些可溶性的組織分解代 謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、

14、缺血、 炎癥或腫瘤引其組織壞死時，含量可 增加。 如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜 抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關(guān) 的特異抗原物質(zhì)。 血尿蛋白尿鑒別35 確定尿蛋白質(zhì)的組成成分 血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球濾過和近端腎小 管重吸收后溢出者 腎組織蛋白質(zhì)：被小管細胞分泌或毀壞后漏 出到尿中 尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏 出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。 血尿蛋白尿鑒別36 確定蛋白尿的程度 輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g 中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在1.0- 3.5g 重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超過3.5g 血尿蛋白尿鑒別37 確定蛋白尿的選擇性 w蛋白質(zhì) 選擇性蛋白尿 非選擇性蛋白尿 腎小球濾過膜 損傷輕 腎小球濾過膜 損傷較重 分分 子子 量量 大大 小小 血尿蛋白尿鑒別38 蛋白尿定量及病因的確定 腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿 蛋白定量高于2.0g/d以上時通常有腎小球病變引 起的蛋白尿 當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥 時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為 腎小球病變 血尿蛋白尿鑒別39 確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病 如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過