醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)-呼吸系統(tǒng)正常影像

1、呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 正常影像學(xué)正常影像學(xué) Frontal view 數(shù)字平板 或膠片暗盒 正位胸片正位胸片 Lateral view 側(cè)位胸片側(cè)位胸片 胸部透視chest fluroscopy 簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì) 多方位多角度 觀察功能變化 輻射量大 無永久記錄 清晰度差 僅僅作為胸部攝片的僅僅作為胸部攝片的 補(bǔ)充檢查補(bǔ)充檢查 不能作為體檢常規(guī)！ 高千伏攝影high kV radiography 120KV以上管電壓，5-7mAs 減少胸壁結(jié)構(gòu)干擾，清晰顯示細(xì)節(jié) CR/DR可以替代 支氣管造影-已基本淘汰 支氣管動(dòng)脈造影 了解咯血原因，咯血及肺腫瘤介入治療 肺動(dòng)脈造影 確診及治療肺血管畸形、肺動(dòng)脈血栓

2、CT檢查技術(shù) 平掃平掃 增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)掃描增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)掃描 HRCTHRCT：顯示肺細(xì)節(jié)：顯示肺細(xì)節(jié)- -間質(zhì)、支氣管等間質(zhì)、支氣管等 CTCT灌注成像灌注成像(CT perfusion)(CT perfusion)：反映局部肺組織反映局部肺組織 血流灌注量血流灌注量 血管成像（血管成像（CTACTA） CTCT后處理重建技術(shù)（后處理重建技術(shù)（MPRMPR、VRVR、MIPMIP、MinP MinP ）：）： 結(jié)節(jié)分析、支氣管成像、含氣量測(cè)定結(jié)節(jié)分析、支氣管成像、含氣量測(cè)定 窗寬與窗位調(diào)節(jié)窗寬與窗位調(diào)節(jié) 常規(guī)常規(guī)CTCT HRCTHRCT 結(jié)節(jié)分析結(jié)節(jié)分析 血管成像（血管成像（ CTACTA

3、） 平掃與增強(qiáng) MRI檢查 軟組織骨骼空氣 一. 正常X線表現(xiàn) 是胸部各種組織和器官相互重疊的綜合投影 胸廓 骨骼 肋骨 鎖骨 肩胛骨 胸骨 胸椎 軟組織 胸鎖乳突肌 鎖骨上皮膚皺褶 胸大肌 乳房 乳頭 伴隨陰影 前鋸肌 正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) 融合肋融合肋 叉狀肋叉狀肋 胸大肌影胸大肌影 頸肋頸肋 肩胛線肩胛線 肋軟骨鈣化肋軟骨鈣化 乳頭影乳頭影 乳房影乳房影 鎖骨皺折鎖骨皺折 肺尖帽肺尖帽 肋骨-形態(tài) 后段圓厚，前段扁薄 后段水平，前段內(nèi)下傾斜 上緣清晰，下緣模糊 雙側(cè)對(duì)稱 肋骨-意義 第第6 6肋骨前端相當(dāng)于第肋骨前端相當(dāng)于第1010肋骨后端水平肋骨后端水平 前肋及肋間隙常用作肺部病變定位標(biāo)志

4、前肋及肋間隙常用作肺部病變定位標(biāo)志 后肋及肋間隙常用作胸腔及胸壁病變定后肋及肋間隙常用作胸腔及胸壁病變定 位標(biāo)志位標(biāo)志 時(shí)間：25-30歲開始 順序：第1肋骨-第102肋骨 先后鈣化 形狀：斑點(diǎn)狀、條狀、骨狀 意義：鈣化主要與肺內(nèi)病變鈣化主要與肺內(nèi)病變 鑒別，其早晚與程度鑒別，其早晚與程度 一般沒有實(shí)際意義一般沒有實(shí)際意義 肋軟骨鈣化 肋骨-變異 頸肋 叉狀肋 肋骨聯(lián)合 肋骨發(fā)育細(xì)小 右 第 三 前 肋 叉 狀 畸 形 正常變異正常變異 鎖骨 雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)應(yīng)對(duì)稱 內(nèi)端下緣可見菱形窩 肩胛骨 肺野外側(cè)或重疊于肺野外上側(cè) 二次骨化中心 肩胛骨 胸骨 胸骨角相當(dāng)于第2前肋端 瘦弱或偏斜時(shí)顯示于肺野內(nèi)

5、帶 胸椎 胸椎 縱隔內(nèi)，T1-4清晰，T5以下隱約可見 橫突可誤認(rèn)為病變 正常男性胸片正常男性胸片 正常女性胸片正常女性胸片 鎖骨上皮膚皺褶、胸鎖乳突肌 兩側(cè)對(duì)稱，胸鎖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)折 胸大肌 強(qiáng)壯男性肺野中部外側(cè)，扇形 外下緣清晰 乳房 雙下肺野，下緣清晰半圓形 上緣模糊向腋部延伸 個(gè)體差異 植入體及胸罩影像 乳頭 第5前肋間中帶附近，結(jié)節(jié)狀 伴隨陰影 肺尖部、第2后肋下緣 1-2mm線條狀 前鋸肌 雙側(cè)胸壁第雙側(cè)胸壁第4-94-9肋骨腋?jìng)?cè)肋骨腋?jìng)?cè) 厚度厚度5mm5mm左右、帶狀左右、帶狀 相應(yīng)部位肋骨外側(cè)可見飽滿肌肉影相應(yīng)部位肋骨外側(cè)可見飽滿肌肉影 強(qiáng)壯男性，肋膈角正常強(qiáng)壯男性，肋膈角正常 氣管

6、 第6-7頸椎第5-6胸椎水平 長(zhǎng)10-13cm，直徑1.5-2.0cm 氣管分叉角（隆突角）60-85 0（右側(cè)20- 30，左側(cè)40-55） 氣管-1 氣管-2 影像學(xué)重點(diǎn) 位置：中線偏右尤其以主動(dòng)脈弓處明顯 寬度：2cm/或者與右下肺動(dòng)脈干相近 腔內(nèi)管腔光滑度：反應(yīng)有無腫物或壁的 異常 氣管旁帶：反應(yīng)氣管壁及其外側(cè)的厚度氣管旁帶：反應(yīng)氣管壁及其外側(cè)的厚度 氣管后帶：反應(yīng)氣管后側(cè)包括食管的組氣管后帶：反應(yīng)氣管后側(cè)包括食管的組 織厚度織厚度 氣管前間隙 常見異常 移位移位：投照位置不正、胸膜或肺不張牽 拉、腫塊或胸腔積液推移 管腔變化管腔變化：刀鞘狀氣管、巨氣管癥、腫 瘤或軟骨炎癥 氣管旁帶

7、（后帶）增厚：腫瘤、淋巴結(jié)、（后帶）增厚：腫瘤、淋巴結(jié)、 炎癥炎癥 前間隙消失前間隙消失：腫瘤 管壁不規(guī)則管壁不規(guī)則：腫瘤、軟骨環(huán)鈣化 觀察重點(diǎn) 角度：角度：60-8560-85（20-30/40-4520-30/40-45） 隆突形態(tài)：尖銳隆起 位置：中間 管腔變化：光滑分支 相鄰結(jié)構(gòu)：增厚或密度異常 異常變化 角度變?。悍螝饽[、下葉肺不張、氣胸 角度增大：心臟增大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移角度增大：心臟增大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫 瘤、變異隆突（水平隆突/對(duì)稱支氣管） 形態(tài)異常：腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷 相鄰結(jié)構(gòu)變化 支氣管及其分支 右肺 上葉：1.尖支 2.后支 3.前支 中間支氣管 中葉: 4.外支 5.內(nèi)支 下葉

8、: 6.背支 7.內(nèi)基底支 8前基底支 9.外基底支 10.后基底支 左肺 上葉上部: 1+2.尖后支 3.前支 舌部: 4.上支 5.下支 下葉:6.背支 7+8.前內(nèi)基底支 9.外基底支 10.后基底支 左右支氣管的差別 右三左二葉 右端左分部 右三左二段 中間支氣管 右五左四段 右粗直左細(xì)斜 肺-肺野 充滿空氣的肺在胸片上表現(xiàn)均勻透明的 區(qū)域 兩側(cè)透明度基本相同,吸氣時(shí)高,呼氣時(shí)低 第第2 2、4 4前肋端橫行水平線分為上、中、前肋端橫行水平線分為上、中、 下野下野 按胸廓曲度等分為內(nèi)、中、外帶按胸廓曲度等分為內(nèi)、中、外帶 肺尖：第肺尖：第1 1肋圈外緣以內(nèi)部分肋圈外緣以內(nèi)部分 鎖骨下區(qū)

9、：鎖骨以下至第鎖骨下區(qū)：鎖骨以下至第2 2肋圈下緣以內(nèi)肋圈下緣以內(nèi) 肺野劃分肺野劃分 外帶 內(nèi)帶內(nèi)帶 中帶中帶 上上 中中 下下 肺-肺葉 肺葉 肺段 肺葉是肺臟的解剖 結(jié)構(gòu)，由雙層臟層 胸膜分隔，放射影 像檢查時(shí)只能大致 判斷其空間位置 CT可根據(jù)葉裂位 置判斷，但胸廓或 肺內(nèi)嚴(yán)重疾病時(shí)判 斷位置有難度 正常肺正常肺 葉位置葉位置 肺葉-右上肺葉 肺葉-右中葉 肺葉-右下葉 肺葉-左上葉 肺葉-左下葉 副葉裂-奇葉 肺-肺段 肺段解剖與支氣管解剖位置一致，有單 獨(dú)的支氣管、肺動(dòng)脈 部分肺段之間有纖維間隔 部分病變?cè)谝恍┓味伟l(fā)病率較高 右上葉尖段 右上葉后段 右上葉前段 右中葉外段 右中葉內(nèi)段

10、 右下葉背段 右下葉內(nèi)基底段 右下葉前基底段 右下葉外基底段 右下葉后基底段 左上葉尖后段 左上葉前段 左舌葉上段 左舌葉下段 左下葉背段 左下葉前內(nèi)基底段 左下葉外基底段 左下葉后基底段 肺-肺小葉 肺小葉是肺組織的最小單位 呼吸小葉（腺泡）：由終末支氣管支配， 直徑6-8mm，是肺部X線病理改變的最小 單位 肺的氣體交換：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡 管、肺泡囊、肺泡 肺-實(shí)質(zhì)與間質(zhì) 肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì) 具有氣體交換功能的具有氣體交換功能的 含氣間隙及結(jié)構(gòu)含氣間隙及結(jié)構(gòu) 包括肺泡管、肺泡囊包括肺泡管、肺泡囊 肺泡、肺泡壁。肺泡、肺泡壁。 肺間質(zhì)肺間質(zhì) 肺結(jié)締組織組成的支肺結(jié)締組織組成的支 架和間隙架和間

11、隙 包括肺泡間隔、小葉包括肺泡間隔、小葉 間隔、支氣管及血管間隔、支氣管及血管 的周圍組織的周圍組織 肺-肺門 是肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織是肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織 的綜合投影的綜合投影 位于兩肺中野內(nèi)帶第位于兩肺中野內(nèi)帶第2-42-4前肋間前肋間 左側(cè)高左側(cè)高1-2cm1-2cm 右肺門上部的下后靜脈干與右下肺動(dòng)脈右肺門上部的下后靜脈干與右下肺動(dòng)脈 干形成肺門角干形成肺門角 左肺門由肺動(dòng)脈干及上肺靜脈分支構(gòu)成 肺門 肺靜脈 肺-肺紋理 自肺門向外側(cè)放射狀分布的干樹枝狀影 主要成分為肺動(dòng)脈、肺靜脈 內(nèi)粗外細(xì)，上細(xì)下粗，右粗左細(xì) 動(dòng)脈密度高，放射狀傾斜走行，輪廓清 晰；靜脈密度低

12、，不規(guī)則橫行，結(jié)構(gòu)不 清晰 縱隔 部位 胸骨后-胸椎前 兩肺之間 胸廓入口-膈肌 內(nèi)容 心臟 大血管 氣管支氣管 食管 淋巴組織 神經(jīng) 胸腺 脂肪及結(jié)締組織 縱隔分區(qū) 縱隔分區(qū)在判斷縱隔縱隔分區(qū)在判斷縱隔 病變的來源及性質(zhì)上病變的來源及性質(zhì)上 有重要意義有重要意義 縱隔腫瘤一般發(fā)生在 組織結(jié)構(gòu)集中的常見 部位 九分區(qū)法九分區(qū)法 心血管及氣管前緣為 前、中縱隔分界 食管前緣為中、后縱 隔分界 胸骨角T4椎體下緣 為上、中縱隔分界 肺門下緣水平為中、 下縱隔分界 六分區(qū)法六分區(qū)法 心血管及氣管前緣為 前、中縱隔分界 食管前緣為中、后縱 隔分界 胸骨角T4椎體下緣 為上、中縱隔分界 四分區(qū)法 前縱隔

13、 中縱隔與主-肺動(dòng)脈窗 后縱隔 上縱隔 縱隔正常變化 呼吸 體位 縱隔正常變化（續(xù)） 年齡 體形 縱隔位置 與雙側(cè)胸腔壓力平衡有關(guān) 健側(cè)移位 患側(cè)移位 胸膜 肺葉表面臟層胸膜 胸壁內(nèi)面、橫隔上面 及縱隔表面壁層胸膜 右側(cè)斜裂 側(cè)位顯示 斜裂：第斜裂：第5 5后肋端后肋端- -前前 肋膈角后肋膈角后2-3cm 2-3cm 水平裂：與第水平裂：與第6 6肋骨肋骨 走行平行走行平行 左側(cè)斜裂 側(cè)位顯示 第第3-43-4后肋端后肋端前肋前肋 膈角膈角 水平裂 正位：肺門外第六后肺門外第六后 肋水平肋水平 側(cè)位：與右側(cè)斜裂相交與右側(cè)斜裂相交 副葉裂-奇葉 膈-解剖 胸腹之間 薄層肌腱 左右兩葉 膈-位置

14、 第6前肋或第9-10后 肋水平 右側(cè)高1-2cm 膈-影像解剖 圓頂狀 內(nèi)前側(cè)較高 心膈角 （側(cè)）肋膈角 前肋膈角 后肋膈角 膈-活動(dòng)（對(duì)稱） 平靜呼吸1-3cm 深呼吸3-6cm 膈變異-局限性膈膨升（出） 膈變異-波浪膈 胸片容易遺漏的部位 正常正常CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) CT尤其是MSCT 已成為胸部最有 價(jià)值的常規(guī)檢查 一、胸壁 胸肌 乳腺 腋窩 胸骨及胸鎖關(guān)節(jié) 胸椎 肋骨、肋軟骨 肩胛骨及肩關(guān)節(jié) 胸肌 乳腺 腋窩 胸骨及胸鎖關(guān)節(jié) 胸椎 肋骨、肋軟骨 肩胛骨及肩關(guān)節(jié) 二、氣管與支氣管 壁由馬蹄形軟骨環(huán)和后部的厚纖維膜圍成 圓形或橢圓形 40歲以上軟骨可發(fā)生鈣化 主、葉、段及亞段支氣管CT可

15、清楚顯示，呈圓形、橢 圓形或條形“含氣影” 走向與掃描層面平行條形縱面 走向與掃描層面垂直時(shí)圓形橫斷面 走向與掃描層面斜交卵圓形斷面 氣管隆突下 三、肺葉與肺段 肺小葉肺小葉 肺小葉肺小葉：由：由小葉核心、小葉實(shí)質(zhì)和小葉小葉核心、小葉實(shí)質(zhì)和小葉 間隔間隔組成組成, ,是是HRCTHRCT所觀察的基本單位所觀察的基本單位, ,呈呈 不規(guī)則多邊形或截頭錐體形不規(guī)則多邊形或截頭錐體形 小葉核心小葉核心：小葉動(dòng)脈和細(xì)支氣管，：小葉動(dòng)脈和細(xì)支氣管，HRCT 顯示外圍肺組織中的小葉動(dòng)脈顯示外圍肺組織中的小葉動(dòng)脈 小葉實(shí)質(zhì)小葉實(shí)質(zhì)：主要為呼吸性細(xì)支氣管和肺：主要為呼吸性細(xì)支氣管和肺 泡泡 小葉間隔小葉間隔：

16、結(jié)締組織，構(gòu)成肺小葉的邊：結(jié)締組織，構(gòu)成肺小葉的邊 界界 肺小葉(lobule) 小葉肺氣腫襯出小葉結(jié)構(gòu)小葉肺氣腫襯出小葉結(jié)構(gòu) 正常小葉間隔normal septa 四、肺門 右肺門：右肺動(dòng)脈分上、下肺動(dòng)脈，右肺靜脈為上、 下兩支靜脈干 左肺門：左上肺動(dòng)脈分尖后段和前動(dòng)脈，跨左主支 氣管后延續(xù)為左下肺動(dòng)脈，左肺靜脈亦為兩支靜脈 干。 肺血管 肺血管：內(nèi)充盈血液，顯示為高密度影。肺血管：內(nèi)充盈血液，顯示為高密度影。 肺動(dòng)脈：與支氣管伴行，逐級(jí)分支；肺動(dòng)脈：與支氣管伴行，逐級(jí)分支； 肺靜脈：與肺動(dòng)脈無密度差異，不與支氣肺靜脈：與肺動(dòng)脈無密度差異，不與支氣 管伴行管伴行 “支氣管血管束支氣管血管束”

17、與與“肺紋理肺紋理” 支氣管與相鄰肺動(dòng)脈 肺動(dòng)脈常分為兩個(gè)直徑相當(dāng)?shù)姆种А?肺靜脈常分成許多細(xì)小的分支,這些分支與主支構(gòu)成直角。 正常小葉中心動(dòng)脈 肺靜脈Pulmonary veins 五、縱隔 前縱隔：胸腺組織、淋巴結(jié)、脂肪組織前縱隔：胸腺組織、淋巴結(jié)、脂肪組織 和結(jié)締組織和結(jié)締組織 中縱隔：心臟、大血管、氣管、主支氣中縱隔：心臟、大血管、氣管、主支氣 管管 后縱隔：食管、降主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇后縱隔：食管、降主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇 靜脈、半奇靜脈及淋巴結(jié)靜脈、半奇靜脈及淋巴結(jié) 縱隔內(nèi)氣管、支氣管縱隔內(nèi)氣管、支氣管 呈低密度含氣影呈低密度含氣影 脂肪組織脂肪組織CT值值-40- 100Hu 增強(qiáng)后

18、心臟及血管明增強(qiáng)后心臟及血管明 顯強(qiáng)化顯強(qiáng)化 胸腺組織胸腺組織 縱隔脂肪間隙縱隔脂肪間隙 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 縱隔內(nèi)其他結(jié)構(gòu) 胸腺胸腺：10歲以下外緣隆起，10歲以上常凹陷， 2030歲密度低于肌肉，后隨年齡增長(zhǎng)漸由脂肪 取代 淋巴結(jié)淋巴結(jié)：數(shù)量、部位與大小。一般正常直徑小 于10mm，15mm以上為病理性，20mm以上多為惡 性。 縱隔脂肪間隙縱隔脂肪間隙：胸骨后間隙、血管前間隙、氣 管前間隙、隆突下間隙、膈腳后間隙； 增強(qiáng)掃描，縱隔腫大淋巴增強(qiáng)掃描，縱隔腫大淋巴 結(jié)不強(qiáng)化或有強(qiáng)化，血管結(jié)不強(qiáng)化或有強(qiáng)化，血管 明顯強(qiáng)化明顯強(qiáng)化 胸腔入口層面 胸骨柄層面 主動(dòng)脈弓層面 主肺動(dòng)脈窗層面 3歲 15歲

19、32歲 氣管分叉層面 左心房層面 膈肌層面 六、胸膜 肺葉分界 葉間胸膜CT表現(xiàn)為低密度少血管帶（帶狀 無肺紋理區(qū)）或線狀致密影。 奇靜脈裂奇靜脈裂先天發(fā)育變異，位于右上肺椎體 外側(cè)與右無名靜脈間，呈前后走行的弧線，凸 面向外。 下肺韌帶下肺韌帶胸膜反折在肺門下部形成。 葉間裂（厚度小于1mm，邊緣光滑，均一厚度） 七、膈 形態(tài) 密度 中央肌腱的胸面與心包相連 高度 肋膈?。ㄇ半跫。└接趧ν?、兩側(cè)肋軟 骨，膈肌腳與脊柱前縱韌帶相連續(xù) 常見偽影 常見偽影 雙側(cè)下肺近心臟處，肺血管脈動(dòng)偽影。低 密度區(qū)， 可以錯(cuò)當(dāng)作擴(kuò)大的支氣管。 常見偽影 主葉裂偽影。 常見偽影 血管雙重偽影。 三、正常MRI表現(xiàn)

20、 一、胸壁 肌肉：T1T2較低信號(hào) 肌腱/韌帶/筋膜：T1/T2低信號(hào) 脂肪：T1高信號(hào)、T2較高信號(hào) 血管：流空信號(hào) 骨皮質(zhì)：T1/T2低信號(hào) 骨髓：含脂肪較高信號(hào) 二、縱隔 大血管：流空 支氣管：低信號(hào)，周圍脂肪襯托 食管：較低信號(hào) 胸腺：T1信號(hào)隨年齡增高、T2較高信號(hào) 淋巴結(jié)：中等信號(hào) 三、肺門 血管：SE無信號(hào)，F(xiàn)SE高信號(hào) 支氣管：無信號(hào) 血管支氣管間隙小于5mm 四、其它 肺：無信號(hào) 胸膜：不易顯示 橫隔：低于肝脾的較低信號(hào)，冠狀及矢 狀面顯示較好 升主動(dòng)脈層面升主動(dòng)脈層面 左心房層面左心房層面 習(xí)題1-肋骨影像 1.1. 肋骨和肋間隙常作為胸部病變定位的標(biāo)肋骨和肋間隙常作為胸部

21、病變定位的標(biāo) 志志 2.2. 第第6 6前肋相當(dāng)于前肋相當(dāng)于1010后肋后肋 3. CT平面顯示不同肋骨平面顯示不同肋骨 4. 肋骨骨折容易漏診肋骨骨折容易漏診 習(xí)題2-肺的影像解剖要點(diǎn) 1.1.雙側(cè)透明對(duì)稱的低密度無信號(hào)區(qū)域雙側(cè)透明對(duì)稱的低密度無信號(hào)區(qū)域 2.2.縱向等分為內(nèi)、中、外帶縱向等分為內(nèi)、中、外帶 3.3.橫向分為上、中、下野（第橫向分為上、中、下野（第2 2、4 4前肋下緣連線）前肋下緣連線） 4.4.肺尖區(qū)：第一肋外緣以內(nèi)肺尖區(qū)：第一肋外緣以內(nèi) 5.5.鎖骨下區(qū)：鎖骨至第二肋外緣以內(nèi)鎖骨下區(qū)：鎖骨至第二肋外緣以內(nèi) 6.6.借助葉間裂劃分肺葉（空間位置、透明帶、線借助葉間裂劃分肺葉（空間位置、透明帶、線 狀影）狀影） 習(xí)題3-肺門及肺紋理影像要點(diǎn) 1.1. 肺門主要由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管等結(jié)構(gòu)肺門主要由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管等結(jié)構(gòu) 組成組成 2.2. 位于兩肺中野內(nèi)帶第位于兩肺中野內(nèi)帶第2-42-4前肋間，左側(cè)比右側(cè)前肋間，左側(cè)比右側(cè) 高高1-2cm1-2cm，右上肺靜脈與右下肺動(dòng)脈干相交處