容耔耘教學(xué)查房講義（0906 腦出血鑒別）

1、教學(xué)查房講義（2007-09-07 腦出血鑒別診斷）一、 挑選病例：患者陳維才，男性，47歲，住院號3746251、 因“突發(fā)頭暈、頭痛伴左側(cè)肢體乏力10小時”入院。2、 患者于10小時前情緒激動后突發(fā)出現(xiàn)頭暈，不能站立，伴雙側(cè)顳部疼痛，有嘔吐胃內(nèi)容物兩次，非噴射樣，非咖啡樣液體，無抽搐、大小便失禁，由家人送至倫教醫(yī)院，行頭顱ct檢查后，為進一步診治家屬要求轉(zhuǎn)入我院，擬“腦出血”收入我科?；颊咦云鸩∫詠頍o畏寒、發(fā)熱，無氣促、胸痛，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹脹，無大小便失禁，近期體重?zé)o明顯下降，無外傷史。3、 入院體檢：體溫36.7，脈搏 59次/分，呼吸20次/分，血壓174/105mmhg。營

2、養(yǎng)中等，神志呈嗜睡狀態(tài)。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點。頭顱五官詳見?？茩z查。頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，未及血管性雜音；胸廓呈前凸畸形，胸壁靜脈無怒張，雙肺呼吸運動對稱，雙側(cè)語顫對稱，雙肺叩診音清，呼吸音清，未聞干濕性啰音。心率59次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音及心包摩擦音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音（），腸鳴音正常；肛門及外生殖器未查。脊椎生理彎曲存在，各錐體無叩擊痛。雙下肢無浮腫。4、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志呈嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，可簡單對答，指令動作，gcs評分13分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，雙側(cè)眼球向

3、各個方向活動正常。外耳道、鼻腔未見異常分泌物。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸無抵抗。四肢肌張力正常，左側(cè)肌力級，右側(cè)肌力級，雙側(cè)深、淺反射存在。左側(cè)巴氏征（）。雙布氏征陰性。5、 輔助檢查：外院顱腦ct示：右側(cè)丘腦腦出血并破入腦室。二、 討論要點：1、 開始查房，實習(xí)醫(yī)生匯報病歷。2、 實習(xí)醫(yī)生進行查體。住院醫(yī)生補充不足之處。（啟發(fā)式教育）3、 糾正查體不足的地方。（啟發(fā)式教育）4、 指出病歷的不足之處。5、 自發(fā)性腦出血的診斷要點。（提問實習(xí)醫(yī)生：什么是三偏癥狀？）急性發(fā)病，劇烈頭痛，繼而嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識模糊或者昏迷?？赡艹霈F(xiàn)“偏癱、偏麻、偏盲”的“三偏癥狀”。6、 自發(fā)性腦出血的

4、原因（定性診斷）。（提問住院醫(yī)師）（1） 高血壓性腦出血：年齡大，多發(fā)年齡較大，急性發(fā)病，一般為激動時發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、繼而嘔吐、數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識模糊或者昏迷?！捌c、偏麻、偏盲”的“三偏癥狀”最多見。出血部多數(shù)位于基底節(jié)區(qū)。（2） 動靜脈畸形：出血年齡相對年輕，多數(shù)小于40歲，多數(shù)有頭痛的先兆，意識障礙多數(shù)不明顯，多見于腦葉內(nèi)。（3） 一般是激動時發(fā)病，或者疲勞、打噴嚏出現(xiàn)發(fā)病。劇烈的頭痛然后出現(xiàn)意識障礙，多數(shù)為sah，或者腦室、大腦中動脈位置發(fā)生腦內(nèi)血腫。7、 對于該疾病的診斷。（指出病例欠缺之處）定位：右側(cè)丘腦出血破入腦室定性：腦出血出血原因：待定，目前傾向于為腦室旁avm或者高血壓

5、性腦出血8、 出血性腦卒中的分級。（提問，說明分級的原因） 神志清楚至昏迷、不完全性偏癱。 淺昏迷至中度昏迷，不完全性偏癱。 中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大。 深昏迷，完全性偏癱或者去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變。9、 腦動脈瘤的臨床分級。（簡單說明一下）動脈瘤分級常用hunt和hess分級法。0 未破裂 無癥狀或輕微頭痛、輕度頸強直 中-重度頭痛、腦膜征、腦神經(jīng)麻痹 嗜睡、意識渾濁、輕度局灶神經(jīng)癥 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)10、 動脈瘤的臨床表現(xiàn)：（盡量清楚說明，但注意學(xué)生掌握可能比較困難）1. 好發(fā)生年齡：30

6、-60歲之間2. 出血性癥狀：發(fā)生于破裂以后，一般為sah。3. 非出血性癥狀：不同部位的動脈瘤會有不同的表現(xiàn)，眼球突出和眼血管雜音。（1） 海綿竇內(nèi)動脈瘤：5%，壓迫海綿竇壁上的各神經(jīng)損害的表現(xiàn)。a、 海綿竇后部：海綿竇綜合征（三叉神經(jīng)運動、感覺的共同障礙，伴有3、4、6神經(jīng)的不全麻痹。）b、 海綿竇中部：海綿竇中部綜合征（三叉神經(jīng)第一、二支分布區(qū)的感覺障礙，3、4、6神經(jīng)不完全麻痹）c、 海綿竇前部：海綿竇前部綜合征（三叉神經(jīng)第一支感覺障礙，眼球運動神經(jīng)麻痹，有的只有第3顱神經(jīng)的上支受損）（2） 頸內(nèi)動脈床突上動脈瘤：包括頸內(nèi)動脈眼動脈段、前脈絡(luò)膜動脈段、后交通動脈段上的動脈瘤。表現(xiàn)為突發(fā)

7、眼眶部疼痛伴上瞼下垂，單獨第三顱神經(jīng)麻痹，壓迫視神經(jīng)、視交叉或者視束會造成視力障礙和視野缺損（3） 大腦前動脈瘤：小的無癥狀，大的可以侵入額葉、前穿質(zhì)、終板池或者外側(cè)裂，引起單眼失明、嗅覺喪失、視野缺損。癲癇發(fā)作。（4） 大腦中動脈瘤：進行性偏癱，局灶抽搐，優(yōu)勢半球的言語障礙。近段的動脈瘤可以起動眼神經(jīng)麻痹以及視野同向性偏盲。（5） 前交通動脈瘤：壓迫視交叉引起視野缺損，壓迫下丘腦引起植物神經(jīng)功能紊亂，壓迫垂體引起垂體功能紊亂。（6） 基底動脈瘤：表現(xiàn)近似顱后窩、腦干、橋小腦角腫瘤。（7） 椎動脈瘤：于基底動脈相似，可有7-12顱神經(jīng)障礙、小腦癥狀。常伴有顱骨畸形如顱底陷入等。（8） 大腦后動

8、脈瘤：壓迫動眼神經(jīng)發(fā)出處引起weber綜合征（患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)輕偏癱，對側(cè)同向性偏盲。）（9） 小腦動脈瘤：少見。第6顱神經(jīng)麻痹，三叉神經(jīng)痛、梅尼爾氏綜合征。11、 有價值診斷：（提問實習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生補充，自己再補充，說明原因，啟發(fā)式教育）1、 顱腦ct平掃：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。有時能發(fā)現(xiàn)瘤壁鈣化斑。2、 頭顱ct增強掃描：動脈瘤可見“靶標(biāo)”征。對于篩選檢查不適合。3、 頭顱cta：可發(fā)現(xiàn)動脈瘤及血管畸形，是目前我院比較好的無創(chuàng)方法。4、 csf檢查：確認有否蛛網(wǎng)膜下腔出血，但個人不建議進行，特別對于高度懷疑動脈瘤病人。5、 dsa：確診動脈瘤和血管畸形的黃金標(biāo)準。6、 mri+mra：對

9、于動脈瘤個人認為不夠cta好。7、 其他檢查：凝血功能、血常規(guī)、肝功能檢查。12、 外科治療：（提問實習(xí)醫(yī)生、）動脈瘤的外科治療1、 需要明確的幾點：（1） 首先要端正，這一類疾病已經(jīng)不是內(nèi)科?。。?） 關(guān)于腰穿問題要慎重?。?） 脫水藥物的使用也要慎重！（4） 預(yù)防血管痙攣的重要性。2、 一般處理：臥床、控制血壓、注意避免增加顱壓的動作。3、 降顱壓：4、 防治再出血：大量止血藥物的使用。5、 預(yù)防遲發(fā)性血管痙攣：尼莫通的安全性6、 腦脊液置換療法：7、 手術(shù)治療。（1） 動脈瘤夾閉（2） 介入治療高血壓腦出血的外科治療1、 血腫量大考慮手術(shù)治療2、 非手術(shù)治療：（1） 絕對臥床休息（2） 控制血壓（3） 降顱壓（4） 注意預(yù)防腦梗塞13、 高血壓性腦出血的手術(shù)判斷（1）級可進行保守治療（2）、級如果出血部位明確，估計手術(shù)可以達到，則應(yīng)盡早手術(shù)（3）級病人必