特殊人群高血壓的治療原則

1、特殊人群高血壓的治療原則要點(diǎn)：1：2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增加。 3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；高?；颊哐獕耗繕?biāo)更宜個(gè)體化，一般可為130/80mmHg以下。5鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利

2、尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。 6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。 推薦精選7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。 8. 我國(guó)每年新發(fā)生高血壓1000萬(wàn)，對(duì)處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應(yīng)特別注意改善不良生活方式，預(yù)防高血壓發(fā)生。 9關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。10. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率

3、、治療率和控制率的根本。 我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)，可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關(guān)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素1、高鈉、低鉀膳食2、超重和肥胖3、飲酒 ： 過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期少量飲酒推薦精選4、精神緊張5、其它危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。 非藥物治療（生活方式干預(yù)）減少鈉鹽攝入：鈉鹽

4、可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括：=盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；=減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；=少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；=增加蔬菜和水果的攝入量；=腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽?？刂企w重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生

5、理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)和腰圍，前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。推薦精選最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當(dāng)控制主食(碳水化合物)用量。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.51kg為宜。不吸煙 吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。限制飲酒 長(zhǎng)

6、期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段： 510分鐘的輕度熱身活動(dòng)； 2030分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)； 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來(lái)。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定。推薦精選減輕精神壓力，保持心理平衡降壓藥物應(yīng)用的基本原則 降壓治

7、療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合應(yīng)用、個(gè)體化。1)小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過(guò)藥物的療效。2)盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。3)聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓

8、常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4)個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。降壓的目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)1降壓治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。推薦精選2降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管并

9、發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60 mmHg以下時(shí)，可能會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。3降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。老年高血壓的診斷 年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg和（或）舒張壓(DBP)90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP140mmHg，舒張壓90mmHg， 則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。 老年高血壓的臨床特點(diǎn)如下：1

10、.收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。 2.血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。推薦精選 3.常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。 4.白大衣高血壓增多。 5.假性高血壓增多, 指袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。 上述高血壓的臨床特點(diǎn)與老年動(dòng)脈硬化血管壁僵硬度增

11、加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。老年高血壓的治療老年高血壓患者的目標(biāo)血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為150/90mmHg。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓；對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。 治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時(shí)注意防止體位性低血壓等副作用

12、。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降低血壓。推薦精選高血壓伴腦卒中1.病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及b受體阻滯劑均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些?？蛇x擇單藥或聯(lián)合用藥。對(duì)一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降壓治療。對(duì)缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對(duì)老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開(kāi)始，密切觀察血壓水平

13、與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。同時(shí)綜合干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等。2.急性腦卒中的血壓處理急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。推薦精選 急性腦出血患者

14、，如果收縮壓200 mm Hg或平均動(dòng)脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。妊娠高血壓1.妊娠高血壓的定義妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。慢性高血壓指的是妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。妊娠期高血壓為妊娠2

15、0周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白300mg）；重度先兆子癇定義為血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常。2.降血壓治療的策略 非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的、有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。由于所有降壓藥物對(duì)胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，而且動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一些藥物具有致畸作用，因此，藥物選擇和應(yīng)用受到限制。妊娠期間的降壓用藥不宜過(guò)于積極

16、，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。治療的策略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對(duì)血壓升高所帶來(lái)危害的評(píng)估。在接受非藥物治療措施以后，血壓150/100mmHg時(shí)應(yīng)開(kāi)始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130140/8090mmHg。推薦精選 3. 妊娠合并高血壓的處理（1）輕度妊娠高血壓 藥物治療并不能給胎兒帶來(lái)益處，也沒(méi)有證據(jù)可以預(yù)防先兆子癇的發(fā)生。此時(shí)包括限鹽在內(nèi)的非藥物治療是最安全的，有效的處理方法。在妊娠的最初20周，由于全身血管張力降低，患者血壓可以恢復(fù)正常。在繼續(xù)非藥物治療下，可以停用降壓藥物。對(duì)于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時(shí)使用多種降壓藥物的

17、患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時(shí)應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況;（2）重度妊娠合并高血壓 治療的主要目的是最大程度降低母親的患病率和病死率。在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征。對(duì)重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、鍵反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦精選4. 降血壓藥物的選擇 必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、

18、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。代謝綜合癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。2.治療原則和降壓目標(biāo)：代謝綜合征的治療重在早期干預(yù)，健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要。其干預(yù)要求主要是綜合達(dá)標(biāo)：可考慮BP 130/80 mmHg, 如合并腎臟損

19、害，血壓控制要求更嚴(yán)；空腹血糖水平6.1 mmol/L；TG 1.04 mmol/L；腰圍90 cm(男)或 85cm(女)。降壓藥物主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。難治性高血壓在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%20%。推薦精選1難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見(jiàn)為測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣

20、）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可使血壓測(cè)定結(jié)果更接近真實(shí)；（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差（未堅(jiān)持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失敗（體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等。患者可能存在1種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。 2處理原則：（1）此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓專科治療；（2

21、）多與患者溝通，提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪類利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）；（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。推薦精選高血壓合并糖尿病1.降壓治療的目標(biāo)：一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是140/90mmHg

22、。 2.藥物的選擇和應(yīng)用 收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。 亦可應(yīng)用利尿劑、b受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。利尿劑和b受體阻滯劑宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反

23、復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用b受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用a受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2個(gè)或2個(gè)以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至140/90mmHg高血壓伴腎臟疾病推薦精選1.高血壓和腎臟疾病的伴發(fā)關(guān)系兩者存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病可引起腎臟損害，后者又使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制。腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓，主要由腎血管疾?。ㄈ缒I動(dòng)脈狹窄）和腎實(shí)質(zhì)性疾?。I小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致，在腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。 2.高血壓

24、所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。 4.終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg。推薦精選高血壓合并心力衰竭藥物選擇和應(yīng)用 對(duì)于伴臨床心衰或LVEF降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮

25、受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑等均對(duì)患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)局有益，即可降低病死率和改善預(yù)后。這些藥物形成了此類患者抗高血壓治療方案的主要成分。高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合。此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。RAAS阻滯劑和受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/81/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。高血壓伴冠心病1.降壓治療的目標(biāo)水平：建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為130/80 mmHg，但治療更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60 mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（60 mmHg）。因此，臨床醫(yī)師必須警惕，并仔細(xì)評(píng)估各種不良反應(yīng)，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征推薦精選2.伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療（1）