軟組織肉瘤的診治

1、軟組織肉瘤的診治疾病概述1，軀軟組織肉瘤是指間葉組織來源的惡性腫瘤，通常包括皮 下纖維組織、脂肪、平滑肌、橫紋肌、脈管、間皮、滑膜等 組織的惡性腫瘤。常見的軟組織肉瘤有惡性纖維組織細(xì)胞 瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、皮膚隆突性纖維肉 瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀軟組織 肉瘤、血管肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣肉瘤、原始神經(jīng)外 胚層腫瘤（PNET）等?？偟膩碚f，肉瘤占成人惡性腫瘤的 兒童惡性腫瘤的 15。肉瘤常見的原發(fā)部位依次是四肢、 干、腹膜后和頭頸部。軟組織肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，最常見 的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺，其次還可發(fā)生腦、骨、肝、皮下軟組 織的轉(zhuǎn)移。診斷標(biāo)準(zhǔn)軟組織肉瘤最常見

2、的癥狀是四肢或軀干位于皮下或肌 間的無痛性腫塊。一般大部分此類腫物都是良性的，但若腫 物較大（大于 5cm ） 、生長迅速、質(zhì)硬固定、邊界不清、表 面皮溫升高、伴有曲張靜脈時則應(yīng)懷疑惡性。有時腫物壓迫 神經(jīng)則可伴有疼痛及肢體感覺、運(yùn)動障礙，位于關(guān)節(jié)附近的 腫塊還會影響關(guān)節(jié)活動。腫瘤生長迅速、惡性度較高時表面 可以破潰。在 X 線片上，軟組織肉瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊影， 滑膜肉瘤和軟組織的間葉軟骨肉瘤可見病變鈣化。 B 超常是軟組織 腫物的首選檢查，它可判斷腫物是囊性還是實(shí)性，還可提供 腫物血流情況，當(dāng)腫物為實(shí)性、邊界不清且血供豐富時，肉 瘤可能性較大。 CT 對軟組織腫瘤的敏感性和特異性均較好，

3、必要時可使用增強(qiáng)掃描了解腫瘤血運(yùn)情況，還可行 CT 引導(dǎo) 下病灶穿刺活檢。磁共振成像（ MRI ）能清楚顯示軟組織腫 瘤與周圍重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤范圍及出血、壞死等 情況，是軟組織肉瘤檢查的最佳選擇。 PET/CT 可以用于軟 組織肉瘤分期檢查及化療前后的療效評價(jià)。肉瘤的診斷需要遵循一個原則，即臨床 -影像 -病理相結(jié) 合。具體來說就是一個肉瘤的診斷， 需要綜合骨腫瘤科醫(yī)師、 影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的意見來綜合做出。骨腫瘤科醫(yī)師 要考慮病人的性別、 年齡、 腫瘤的部位、 病史的長短等因素； 影像科醫(yī)師要根據(jù)患者的 X 線片、 CT 或核磁的表現(xiàn)來判斷 腫瘤的良惡和傾向的診斷；病理科醫(yī)師要

4、根據(jù)活檢取到的病 變組織，通過顯微鏡下觀察、免疫組化染色等手段做出病理 學(xué)上的判斷。只有臨床 -影像 -病理三者相統(tǒng)一，才能最終做 出診斷。而臨床 -影像-病理三者意見不統(tǒng)一的情況也不少見， 這種情況下，則需要通過骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理 科醫(yī)師的多次交流討論和會診，才能決定最終的診斷。顯微鏡下的形態(tài)學(xué)評估是肉瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中切除 腫物剖面可呈典型的灰紅色魚肉樣表現(xiàn)。軟組織腫塊的鑒別 診斷包括其他惡性病變（如原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤、淋巴 瘤等）、硬纖維瘤和良性病變（如脂肪瘤，淋巴血管瘤、平 滑肌瘤、神經(jīng)瘤等） 。因?yàn)槿饬龅慕M織學(xué)類型通常很難直接 根據(jù)形態(tài)學(xué)確定，所以經(jīng)常需要用到一些輔

5、助診斷的方法， 例如免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因分析等。病理醫(yī)師必須掌 握這些輔助診斷的方法，而且病理報(bào)告中必須包含相關(guān)輔助 方法的結(jié)果。一份完整的軟組織肉瘤病理報(bào)告應(yīng)該包括診斷的具體 依據(jù)（根據(jù) WHO 軟組織肉瘤分型標(biāo)準(zhǔn)） 、腫瘤所在的器官和 部位、深度、大小、組織學(xué)分級，有無壞死、切緣情況、淋 巴結(jié)狀態(tài)、 TNM 分期和一些其他的腫瘤特征，如有絲分裂 率、有無脈管癌栓和炎性侵潤的類型和程度等。軟組織肉瘤的分期依據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC ）軟組織肉瘤分期（ 2010 第 7 版）：T 分期：原發(fā)腫瘤（ T ）Tx原發(fā)腫瘤無法評價(jià)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤最大徑w 5cmT1a 表淺

6、腫瘤T1b 深部腫瘤T2腫瘤最大徑5cmT2a 表淺腫瘤T2b 深部腫瘤（表淺腫瘤指腫瘤位于深筋膜淺層且未侵犯深筋膜層；深部 腫瘤指腫瘤位于深筋膜深層、腫瘤位于深筋膜淺層但已侵犯 深筋膜或腫瘤同時位于深筋膜淺層及深層。腹膜后、縱隔及 盆腔肉瘤都?xì)w屬于深部腫瘤。 ）N 分期：區(qū)域淋巴結(jié)（ N ）Nx 局部淋巴結(jié)無法評價(jià)N0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M 分期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ M ）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理分級Gx病理分級無法評價(jià)G11 級G22 級G33 級解剖分期 /預(yù)后分組M0IA 期 T1aNOG1 ,GXI B期N0M0M0n a期M0M0n b期N0M0M0川期N0M

7、0w期T1b N0 M0 G1T2aG1 ,GXT2b N0G1 ,GXT1aN0G2 ,G3T1bN0G2 ,G3T2aG2T2b N0G2T2a,T2bM0 G3任何 T N1任何 G診療原則,GX任何 G任何 T 任何 N M1懷疑軟組織肉瘤診斷的患者應(yīng)在行充分的影像學(xué)檢查 后方可進(jìn)行活檢。對原發(fā)部位應(yīng)進(jìn)行 CT 或 MRI 檢查，因軟 組織肉瘤常見肺轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)常規(guī)行胸部 CT 檢查。此外 PET/CT 可能對預(yù)后判斷、腫瘤分級、分期及化療效果評價(jià) 有一定幫助。對黏液性 /圓細(xì)胞脂肪肉瘤、上皮樣肉瘤、血管 肉瘤及平滑肌肉瘤， 可行腹部 /盆腔 CT 檢查； 對黏液性 /圓細(xì) 胞脂肪肉瘤

8、， 可進(jìn)行全脊髓 MRI 檢查； 對腺泡狀軟組織肉瘤 及血管肉瘤，可進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查?；顧z通道應(yīng)便于將來手術(shù)切除，活檢時應(yīng)盡量減少損傷 和出血?；顧z操作（推薦粗針穿刺或切開活檢）應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn) 豐富的外科醫(yī)生（或放射科醫(yī)生）完成。手術(shù)是大多數(shù)肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)初始治療，但因?yàn)槭中g(shù)后的局 部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，所以很多醫(yī)生選擇大范圍的手術(shù)聯(lián)合放療 和化療。 根據(jù)軟組織肉瘤分期的不同， 其治療策略不盡相同： 對于 I 期患者，手術(shù)是主要的治療方式，如果切緣大于 1cm 或深筋膜完整，則不需要其他治療。但若 IB 期患者術(shù) 后切緣小于或等于1cm，則強(qiáng)烈建議行輔助放療。對于 II-III 期患者，有三種情況： （

9、 1 ）若腫瘤可行手術(shù) 切除且無明顯功能影響，可直接手術(shù)，或進(jìn)行術(shù)前新輔助化 療、放療或放化療， 術(shù)后可考慮再進(jìn)行輔助放療或化療。 （ 2） 若腫瘤可行手術(shù)切除但會影響術(shù)后功能，應(yīng)先進(jìn)行術(shù)前新輔 助化療、放療或放化療，之后再行手術(shù)，術(shù)后可考慮再進(jìn)行 輔助放療或化療。 （3）若腫瘤不可行手術(shù)切除， 則進(jìn)行化療、 放療、放化療或肢體灌注治療。若腫瘤經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為可切除 則行手術(shù)；若仍不可切除可選擇根治性放療、化療、姑息性 手術(shù)等方法。目前很多治療中心都通過術(shù)前化療或放化療來 降低腫瘤的分期， 從而進(jìn)行有效的外科切除。 II 期或 III 期高 級別肉瘤的治療方案應(yīng)該多學(xué)科治療組來確定，應(yīng)綜合考慮 患

10、者的一般狀態(tài)、年齡、腫瘤的部位、組織學(xué)分型及治療經(jīng) 驗(yàn)。對于 IV 期患者，若轉(zhuǎn)移灶為單器官，且腫瘤體積有限， 能完全手術(shù)切除者，可在處理原發(fā)腫瘤的同時，考慮對轉(zhuǎn)移 灶行手術(shù)切除、或立體定向放射手術(shù)及化療。若腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn) 移，則可考慮化療、姑息放療、姑息手術(shù)、消融治療、栓塞 治療、立體定向放射手術(shù)等方法。對于復(fù)發(fā)的腫瘤，在完善檢查后可以按照原發(fā)病灶的處 理原則進(jìn)行治療。手術(shù)原則：對于四肢肉瘤，手術(shù)目標(biāo)是在腫瘤切除的基 礎(chǔ)上，盡可能保留肢體的功能。保肢聯(lián)合或不聯(lián)合放療是四 肢軟組織肉瘤有效的治療方法，只有在不能獲得充足切緣或 患者要求截肢或者腫瘤整塊切除后會導(dǎo)致患肢無功能的情 況下才考慮截肢。手術(shù)

11、切除必須有適當(dāng)?shù)年幮郧芯墸话惆?全切除距離應(yīng)達(dá) 2cm。為了保留未受侵犯的重要血管神經(jīng)、 骨、關(guān)節(jié)等，可以采用小切緣?；顧z的部位應(yīng)該與大體標(biāo)本 一起整塊切除。必須在肉眼未受腫瘤侵潤的層次內(nèi)進(jìn)行分 離，如果腫瘤臨近或壓迫主要的血管神經(jīng)，只要血管神經(jīng)未 受腫瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神經(jīng)束膜后保留這些結(jié) 構(gòu)。無需常規(guī)進(jìn)行根治性切除或整個解剖間室的切除。應(yīng)該 在手術(shù)區(qū)域和其他相關(guān)結(jié)構(gòu)周圍放置銀夾，以指導(dǎo)術(shù)后的放 療。如果要放置負(fù)壓引流，引流管的皮膚出口應(yīng)臨近手術(shù)切 口。在評價(jià)切除標(biāo)本時，外科醫(yī)生及病理醫(yī)生都應(yīng)該記錄切 緣情況。如果最終的病理結(jié)果提示切緣陽性(骨、神經(jīng)、主 干血管除外)，只要不會帶

12、來明顯的功能障礙，都強(qiáng)烈建議 再次手術(shù)切除， 以獲得陰性切緣。 對軟組織切緣小或臨近骨、 重要血管神經(jīng)的鏡下切緣陽性者，應(yīng)該進(jìn)行輔助放療。放療：外照射放療可以作為軟組織肉瘤的初始、術(shù)前或 術(shù)后治療。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，例如近距離照射、三維適 形調(diào)強(qiáng)放療 (IMRT) 和術(shù)中放療 (IORT) 的普及，軟組織肉瘤的 治療效果有了一定的提高。近距離照射是指通過術(shù)中放置的 導(dǎo)管往瘤床周圍直接植入放射性粒子。三維適形調(diào)強(qiáng)放療的 主要優(yōu)點(diǎn)是能夠使高劑量區(qū)的形狀更符合靶區(qū)的外形，從而 加強(qiáng)對腫瘤的照射，同時減少對周圍正常組織的損傷。術(shù)中 放療是指在手術(shù)中實(shí)施放療，可以采用不同的方法，如電子 束照射或近距離

13、照射。術(shù)前放療有很多優(yōu)點(diǎn)，例如術(shù)前放療能降低手術(shù)過程中 的腫瘤種植；術(shù)前放療都能夠使腫瘤的假包膜增厚，簡化手 術(shù)操作，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前放療能縮小腫瘤，增加保肢機(jī) 會。但是術(shù)前放療最大的缺點(diǎn)是會影響傷口的愈合，術(shù)后的 急性傷口并發(fā)癥會明顯增加。若要行術(shù)前新輔助放療，應(yīng)在 放療后間隔 3-6 周再進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)檫@段時間內(nèi)的急性放療 反應(yīng)比較嚴(yán)重。常用的術(shù)前放療劑量是 50Gy 。對于切緣陽 性或切緣小者，術(shù)后建議追加放療。對于切緣陽性的四肢高級別軟組織肉瘤，術(shù)后放療能夠 提高局部控制率。術(shù)后放療可選擇近距離放療、術(shù)中放療或 外照射放療。如采用外照射放療，為了改善治療效果，可以 采用三維適形調(diào)強(qiáng)放

14、療 （ IMRT ）、斷層放療和 /或質(zhì)子放療等 較復(fù)雜的方法。但放療不能完全替代手術(shù)，有時需要進(jìn)行再 次切除。當(dāng)顯微鏡下切緣陽性，且無法進(jìn)行再次手術(shù)時，如 果患者以前未接受過放療，可以采用放療來消滅殘留病灶。單純近距離放療也被用作術(shù)后輔助治療。 45-50Gy 的低 劑量率放療能降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且不會顯著影響傷口 愈合。外照射放療應(yīng)該在傷口完全愈合后（術(shù)后 3-8 周內(nèi)） 進(jìn)行，靶區(qū)的總放療劑量為 50Gy 。化療：軟組織肉瘤的常用化療方案包括 AIM （多柔比星 +異環(huán)磷酰胺 +美斯納）方案、 MAID （美斯納 +多柔比星 +異 環(huán)磷酰胺 + 達(dá)卡巴嗪）方案、異環(huán)磷酰胺 + 表阿霉

15、素 +美斯納方案、 GD （吉西他濱 +多西紫杉醇）方案。血管肉瘤的化療 方案與一般軟組織肉瘤有所不同，可選用紫杉醇、多西他賽 或長春瑞濱等藥物，也可選用索拉菲尼、舒尼替尼等分子靶 向藥物。因腺泡狀軟組織肉瘤和透明細(xì)胞肉瘤對化療不敏 感，不推薦進(jìn)行化療。 但腺泡狀軟組織肉瘤可試用舒尼替尼。 最近的研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)體蒽環(huán)類藥物的毒性較多柔比星小， 現(xiàn)在是進(jìn)展期肉瘤的一線治療藥物。對于異環(huán)磷酰胺加多柔 比星化療失敗或不能耐受的肉瘤患者，吉西他濱聯(lián)合多西他 賽具有很好的效果。對于前期治療失敗的進(jìn)展期軟組織肉 瘤，尤其是對于平滑肌肉瘤的患者，替莫唑氨單藥仍有一定 的反應(yīng)性。 Yondeliss 是一種海源性抗腫瘤藥物， 已有 II 期試 驗(yàn)證明其對化療抵抗的進(jìn)展期軟組織肉瘤具有一定的效果。 在歐洲，肢體熱灌注化療（ ILP ）已經(jīng)用于不可切除中 -高級 別四肢軟組織肉瘤的保肢治療。歐洲推薦TNF- a 1A聯(lián)合馬法蘭應(yīng)用于四肢局部進(jìn)展期高級別軟組織肉瘤的治療。術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪對于發(fā)現(xiàn)可治愈的復(fù)發(fā)病灶非常重 要。因?yàn)楦呒墑e、體積大的腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，所以監(jiān)測應(yīng) 該更加詳細(xì)，尤其