病人氣道的管理ppt課件

1、病人的氣道管理病人的氣道管理蘭大一院東崗院區(qū)蘭大一院東崗院區(qū) 王偉霞王偉霞主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、人工氣道的概念 二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 三、人工氣道的平安的管理 四、氣道濕化 五、氣囊的管理 六、氣道的吸引 一、人工氣道的概念一、人工氣道的概念l 將一導(dǎo)管經(jīng)口鼻或直接經(jīng)氣管切開插入其道內(nèi)建立的氣道通道ETTl 目的l 糾正患者的缺氧形狀，改善通氣功能l 有效地去除氣道內(nèi)分泌物l 了解患者的呼吸功能l 是改善和治療呼吸衰竭的重要手段二、呼吸及相關(guān)性肺炎的二、呼吸及相關(guān)性肺炎的預(yù)防預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP是指機(jī)械通氣是指機(jī)械通氣MV48小時后至拔管小時后至拔管48小時內(nèi)出小時

2、內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎HAP的重要類型，其中機(jī)械通氣的重要類型，其中機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天為晚發(fā)性天為晚發(fā)性VAP。診斷規(guī)范：診斷規(guī)范：1、插管、插管48小時后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可見細(xì)菌小時后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可見細(xì)菌2、外周白細(xì)胞總數(shù)升高大于、外周白細(xì)胞總數(shù)升高大于10109/L或較原先添加或較原先添加25%3、肺泡動脈氧分壓差升高、肺泡動脈氧分壓差升高4、線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或是進(jìn)展中的浸潤病灶、線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或是進(jìn)展中的浸潤病灶5、氣管吸出物定量培育陽性，菌

3、落計數(shù)大于、氣管吸出物定量培育陽性，菌落計數(shù)大于10106/ml膨肺u 膨肺是指：是以簡易呼吸器與患者的氣管插管相銜接，給患者進(jìn)膨肺是指：是以簡易呼吸器與患者的氣管插管相銜接，給患者進(jìn)展人工呼吸，吸氣時深而緩慢，隨即有展人工呼吸，吸氣時深而緩慢，隨即有1030s的呼吸暫停，然的呼吸暫停，然后快速呼氣。后快速呼氣。u 意義：膨肺吸痰時，緩慢吸氣使通氣量添加，擴(kuò)張了小氣道，使意義：膨肺吸痰時，緩慢吸氣使通氣量添加，擴(kuò)張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)張，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之原有塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)張，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和順應(yīng)性添加，間

4、均勻分布，肺泡充分開放，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和順應(yīng)性添加，有利于自主呼吸的加強(qiáng)和鍛煉。隨著參與氣體交換的肺泡添加，有利于自主呼吸的加強(qiáng)和鍛煉。隨著參與氣體交換的肺泡添加，通氣血流比例改善，使氧合指數(shù)上升，病癥體征改善。膨肺后迅通氣血流比例改善，使氧合指數(shù)上升，病癥體征改善。膨肺后迅速而無妨礙的呼氣，促進(jìn)了支氣管分泌物排出。速而無妨礙的呼氣，促進(jìn)了支氣管分泌物排出。u 順應(yīng)癥：預(yù)防，治療肺不張，肺順應(yīng)癥：預(yù)防，治療肺不張，肺部感染。適用于呼吸頻率淺快，部感染。適用于呼吸頻率淺快，潮氣量小，小氣道和肺泡陷閉的潮氣量小，小氣道和肺泡陷閉的肺功能好，彈性好的病人。肺功能好，彈性好的病人。u 忌諱癥：顱內(nèi)壓

5、增高的病人；忌諱癥：顱內(nèi)壓增高的病人；肺大肺大 泡，肺氣腫，氣胸，泡，肺氣腫，氣胸，COPD等肺功能差的病人等肺功能差的病人u 膨肺吸痰流程：評價患者生命體膨肺吸痰流程：評價患者生命體征相對穩(wěn)定征相對穩(wěn)定患者處于半臥位，患者處于半臥位，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)聽診雙肺呼吸音聽診雙肺呼吸音吸痰吸痰封鎖氣囊封鎖氣囊調(diào)氧流量調(diào)氧流量810L 濕化氣道生理鹽水濕化氣道生理鹽水35ml-膨肺膨肺2分鐘頻率分鐘頻率610次次/分，分，VT750-1000ml，吸呼比，吸呼比1:11:1.5-翻身、拍背、吸痰，翻身、拍背、吸痰，聽呼吸音聽呼吸音放氣囊，監(jiān)測生命體放氣囊，監(jiān)測生命體征征三、人工氣道的平安管理

6、1插管的固定插管的固定2氣管插管平安性的評價(1)口插管的深度：口插管的深度：男性男性22-24cm女性女性21-23cm兒童兒童=(年齡年齡/2)+12 (cm(2)鼻插管的深度：在口插管鼻插管的深度：在口插管的深度的根底上加上的深度的根底上加上2-3cm(3)導(dǎo)管插入深度間隔隆突導(dǎo)管插入深度間隔隆突2-3cm3非方案性拔管四、氣道濕化 1 1、正常的濕化機(jī)制、正常的濕化機(jī)制溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/L 脂肪制劑脂肪制劑 - - 組成：植物油組成：植物油+ +乳化劑卵磷脂、大豆磷乳化劑卵磷脂、大豆磷脂脂 + +等滲劑甘油等滲劑甘油+ +水水+ +氫氧化氫氧化鈉鈉 PH

7、 PH 調(diào)理劑，調(diào)理劑，6.5-9.06.5-9.0 脂肪乳劑提供的熱卡最大脂肪乳劑提供的熱卡最大50%50%；能量糖脂比能量糖脂比 2 2：1 1 - - 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 攜帶脂溶性維生素攜帶脂溶性維生素 - - 大小大小:0.6:0.6m m的乳劑的乳劑 - 10-30% - 10-30%優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)- - 供能高供能高 - - 浸透作用小浸透作用小 - - 供應(yīng)必需脂肪酸供應(yīng)必需脂肪酸 - - 無利尿作用無利尿作用 - - 手術(shù)和創(chuàng)傷時主要的能源手術(shù)和創(chuàng)傷時主要的能源 - - 代謝后呼吸商比較低代謝后呼吸商比較低 - -

8、 代謝與內(nèi)源脂肪一樣代謝與內(nèi)源脂肪一樣缺陷缺陷少數(shù)病人會產(chǎn)生乳糜血癥少數(shù)病人會產(chǎn)生乳糜血癥輸注速度慢，輸注速度慢，250ml250ml需求至少需求至少6h6h 氨基酸制劑氨基酸制劑 - 1- 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白質(zhì)克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮的含量占蛋白質(zhì)中氮的含量占16%16% - - 氧化產(chǎn)生氧化產(chǎn)生4kcal/g4kcal/g熱量熱量 - 3-20%- 3-20% - - 分類分類: :必需必需AAAA 非必需非必需 條件必需條件必需 三合一三合一( (全合一全合一) ) 組成：葡萄糖組成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 電解質(zhì)電解質(zhì) 微量元素微量元素 維生素維生素 優(yōu)點(diǎn)：浸

9、透壓降低優(yōu)點(diǎn)：浸透壓降低 減少線路操作減少線路操作 一切成分無菌混合一切成分無菌混合 輸液時的操作減少輸液時的操作減少 管道和泵的費(fèi)用減少管道和泵的費(fèi)用減少 儲存簡便儲存簡便, ,適宜家庭適宜家庭PNPN 葡萄糖和靜脈的耐受性加強(qiáng)葡萄糖和靜脈的耐受性加強(qiáng) 合順運(yùn)用于液體受限的患者合順運(yùn)用于液體受限的患者 性價比能夠更好性價比能夠更好腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓 、體重、體重 每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?血常規(guī)血常規(guī) 血糖血糖 血清電解質(zhì)血清電解質(zhì) 血脂血脂 血脂廓清實(shí)驗血脂廓清實(shí)驗 肝、腎功肝、腎

10、功 卡文腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) If the gut works, use it ! 當(dāng)腸道有功能時，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)腸道有功能時，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢 維護(hù)胃腸道構(gòu)造和功能的完好性；維持消維護(hù)胃腸道構(gòu)造和功能的完好性；維持消化液和消化道激素的分泌化液和消化道激素的分泌 維護(hù)腸粘膜屏障、防止細(xì)菌易位呵斥的腸維護(hù)腸粘膜屏障、防止細(xì)菌易位呵斥的腸源性感染源性感染 更符合人體生理，直接營養(yǎng)胃腸道更符合人體生理，直接營養(yǎng)胃腸道腸內(nèi)營養(yǎng)的忌諱癥 當(dāng)重癥病人合并有：當(dāng)重癥病人合并有： 腸梗阻、腸道缺血腸梗阻、腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)普通處置無

11、改善，建嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)普通處置無改善，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑 1.鼻胃管最常見 2.鼻十二指腸管 3.胃造口 4.空腸造口1.鼻胃管 順應(yīng)癥 胃功能正常，經(jīng)口不能滿足營養(yǎng)者，短期內(nèi)3-6周內(nèi)運(yùn)用。 并發(fā)癥 誤吸、食管/胃穿孔、食物反流、出血或狹窄2.鼻十二指腸管 順應(yīng)癥 易誤吸、胃排空延遲、胰腺炎、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、燒傷或膿毒癥。 并發(fā)癥 飼管移位、腹瀉、飼管賭塞。 3.胃造口 順應(yīng)癥 神經(jīng)-肌肉功能減退，或顏面、口部創(chuàng)傷而胃功能正常，需6周以上腸內(nèi)營養(yǎng)。 并發(fā)癥 誤吸、傷口感染、胃結(jié)腸瘺、腹膜炎、大出血4.空腸造口 順應(yīng)癥 上消化道需求休憩、全胃切除、十二指腸

12、阻塞、胃部手術(shù)者。 并發(fā)癥 傷口感染、飼管阻塞、腹瀉、空腸糜爛腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑-引薦意見1 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2w3w的患者；管飼時，頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。2 接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需求較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。3 當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，經(jīng)過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)。4 非腹部手術(shù)患者，假設(shè)需求接受大于2w3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺PEG是首選的管飼途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)用法u推注 u重力滴注u延續(xù)泵喂養(yǎng) u延續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 一直采用泵喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥 1.有誤吸的危險 有黏膜、皮膚受損的能夠 3.腹脹、腹瀉 4.潛在并發(fā)癥:感