職業(yè)健康三同時明白紙范文

1、職業(yè)衛(wèi)生“三同時”明白紙建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申報材料：（紙質(zhì)及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄）1. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書；2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告；3. 職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件，預(yù)評價報告中有的，不再重復(fù)提供）?4. 建設(shè)單位對預(yù)評價報告的內(nèi)審意見；5. 建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價報告的個人及綜合評審意見（含專家復(fù)核 意見）；6. 建設(shè)單位對修改后預(yù)評價報告的最終認定意見；7. 涉及放射性職業(yè)病危害因素的建設(shè)項目，建設(shè)單位需提交建設(shè)項目放射預(yù)評價報 告；8. 職業(yè)病危害預(yù)評價報告法律責任承諾書；9.

2、 其他相關(guān)材料。建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申報材料：（紙質(zhì)及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄）1. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書；2. 建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件）；3. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇；4. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核批復(fù)文件（復(fù)印件）；5. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件，設(shè)計專篇中有的，不再 重復(fù)提供）；6. 建設(shè)單位對職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的內(nèi)審意見；7. 建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的個人及綜合評審意見 （含專家復(fù)核意見）8. 建設(shè)單位對修改后職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的最終認定意見；9. 專篇設(shè)計

3、的職業(yè)病防護設(shè)施清單；10. 職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇法律責任承諾書；11. 其他相關(guān)材料。建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申報材料：（紙質(zhì)及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄）1. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收 備案）申青書（一般、較重、嚴 重）；2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣鴱?fù)印件（一般）；3. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核批復(fù)文件復(fù)印件（較重、嚴重）；4. 建設(shè)項目立項審批文件復(fù)印件（一般、較重、嚴 重）；5. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明影印件（一般、較重、嚴 重）；6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)的資質(zhì)證明影印件（一般、

4、較重、嚴 重，控制 效果評價報告中有的，不再重復(fù)提供）；7. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查批復(fù)文件復(fù)印件（嚴重）；8. 建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告的內(nèi)審意見（一般、較重、嚴 重）；9. 建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的個人及綜合評審 意見（一般、較重、嚴重）；10. 建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設(shè)施進行竣工驗收的個人及綜合審查 意見（一般、較重、嚴重）；11. 建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告及職業(yè)衛(wèi)生專家提出問題的整改情況及 職業(yè)病防護設(shè)施竣工自驗收情況報告（一般、較重、嚴 重）；12. 建設(shè)單位對修改后職業(yè)病危害控制效果評價報告的最終認定意

5、見（一般、較重、嚴 重）;13. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收現(xiàn)場檢查表（一般）；14. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇（一般、較 重）；15. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（一般、較重、嚴 重）；16. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施清單（一般、較重、嚴 重）；17. 職業(yè)病危害控制效果評價報告法律責任承諾書（一般、較重、嚴 重）；18. 職業(yè)病防護設(shè)施施工過程法律責任承諾書（一般、較重、嚴 重）；19. 職業(yè)病防護設(shè)施工程監(jiān)理過程法律責任承諾書（一般、較重、嚴重）；20. 職業(yè)病危害防治法律責任承諾書（一般、較重、嚴 重）；21. 其他相關(guān)材料（一般、較重、嚴重）。附件1建設(shè)項目職業(yè)病危害

6、預(yù)評價報告審核（備案）申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技 術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備 案）的建設(shè)單位填寫。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡 要清晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害 預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申 請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核” 項目名稱項目地址項印性質(zhì)新建口改建口擴建口 技術(shù)改造口 技術(shù)引進口法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元

7、）建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)聯(lián)系人及手機職業(yè)病危害類別一般口較重匚嚴重申請類別備案口審核口申報材料：（紙質(zhì)及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄） 1.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書； 2.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告； 3.職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件，預(yù)評價報告中有的，不再重 復(fù)提共）； 4.建設(shè)單位對預(yù)評價報告的內(nèi)審意見； 5.建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價報告的個人及綜合評審意見（含專 家復(fù)核意見）； 6.建設(shè)單位對修改后預(yù)評價報告的最終認定意見； 7.涉及放射性職業(yè)病危害因素的建設(shè)項目，建設(shè)單位需提交建設(shè)項目放射預(yù) 評價報告； 8

8、.職業(yè)病危害預(yù)評價報告法律責任承諾書； 9.其他相關(guān)材料。建設(shè)單位意見：建設(shè)單位主要負責人（簽名）：（單位公章）年月日附件2建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技 術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的建設(shè) 單位填寫。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡 要清晰、工整。項目名稱項目地址項印性質(zhì)新建口改建口擴建口 技術(shù)改造口 技術(shù)引進口法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害防護設(shè)施 設(shè)計專篇設(shè)計

9、單位聯(lián)系人及 手機職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核報告編制單位審核機關(guān)審核時間審核批準 文號申報材料：（紙質(zhì)及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄） 1.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書； 2.建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件）； 3.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇； 4.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核批復(fù)文件（復(fù)印件）； 5.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件，設(shè)計專篇中有的， 不再重復(fù)提供）； 6.建設(shè)單位對職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的內(nèi)審意見； 7.建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的個人及綜合評 審意見（含專家復(fù)核意見）； 8.建設(shè)單位對修改后職業(yè)病防護設(shè)

10、施設(shè)計專篇的最終認定意見； 9.專篇設(shè)計的職業(yè)病防護設(shè)施清單； 10.職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇法律責任承諾書； 11.其他相關(guān)材料。建設(shè)單位意見：建設(shè)單位主要負責人（簽名）：（單位公章）年月日附件3建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技 術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案） 的建設(shè)單位填寫。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡 要清晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害 預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項

11、目在“申 請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核”。項目名稱項目地址項印性質(zhì)新建口改建口擴建口 技術(shù)改造口技術(shù)引進口法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元實際總投資（萬兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案報告編制單位審核或備案機關(guān)審核或備案時間審核批準或備案文號嚴重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查設(shè)計單位審查機關(guān)審查時間審查批準文號職業(yè)病危害控制效 果評價單位職業(yè)病危害類別一般較重嚴重申請類別備案口驗收口職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸 人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌

12、人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)主要負責人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生 管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有口無口設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有口無口職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有口無口職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有口無口職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有口無口申報材料：（紙質(zhì)及電子文檔刻錄的光盤各1份，光盤標簽注明文檔目錄）1.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收 備案）申青書（一般、較重、嚴 重）；建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣鴱?fù)印件（一般）；建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核批復(fù)文件復(fù)印件（較重、嚴重）；4. 建設(shè)項目立項審批文件復(fù)印件（一般、較重、嚴重）；5. 設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單

13、位資質(zhì)證明影印件（一般、較重、 嚴重）；6. 設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)的資質(zhì)證明影印件（一般、較重、嚴 重, 控制效果評價報告中有的，不再重復(fù)提供）；7. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查批復(fù)文件復(fù)印件（嚴重）；建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告的內(nèi)審意見（一般、較重、嚴 重）； 建設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的個人及綜合 評審意見（一般、較重、嚴重）；10.設(shè)單位組織的職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設(shè)施進行竣工驗收的個人及綜 合審查意見（一般、較重、嚴重）； 11建設(shè)單位對職業(yè)病危害控制效果評價報告及職業(yè)衛(wèi)生專家提出問題的整改 情況及職業(yè)病防護設(shè)施竣工自驗收情況報告

14、（一般、較重、嚴 重）；12. 設(shè)單位對修改后職業(yè)病危害控制效果評價報告的最終認定意見（一般、較 重、嚴重）；13. 設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收現(xiàn)場檢查表（一般）；14. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇（一般、較 重）；15. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（一般、較重、嚴 重）；16. 設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施清單（一般、較重、嚴 重）； 17職業(yè)病危害控制效果評價報告法律責任承諾書（一般、較重、嚴 重）； 18職業(yè)病防護設(shè)施施工過程法律責任承諾書（一般、較重、嚴 重）； 19職業(yè)病防護設(shè)施工程監(jiān)理過程法律責任承諾書（一般、較重、嚴 重）； 20只業(yè)病危害防治法律責任承諾書（一般、較重、嚴

15、 重）； 21其他相關(guān)材料（一般、較重、嚴重）。建設(shè)單位意見:建設(shè)單位主要負責人（簽名）：（單位公章）附件4建設(shè)單位內(nèi)審意見表建設(shè)單位項目名稱評審內(nèi)容預(yù)評價報告設(shè)計專篇控制效果評價報告竣工驗收評價/設(shè)計單位說明：1、應(yīng)由建設(shè)單位主要負責人或分管負責人組織本單位負責技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生、 安全環(huán)保的相關(guān)人員進行內(nèi)審，形成內(nèi)審意見后反饋給職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu) 或設(shè)計單位，修正評價報告或設(shè)計專篇。2、評審意見應(yīng)包括建設(shè)項目概況、生產(chǎn) 工藝、職業(yè)病危害辨識分析、防護措 施分析、職業(yè)衛(wèi)生管理措施等是否與項目情況相符，是否符合本行業(yè)特點，是否 認可評價機構(gòu)或設(shè)計單位的調(diào)查過程、評價報告評價分析內(nèi)容或設(shè)計專篇設(shè)計

16、 內(nèi)容及結(jié)論等。（空可不夠，可另附頁）建設(shè)單位負責人（簽名）:（建S單位公章）年 月曰評審成員部門或單位職務(wù)/職稱從事專業(yè)職業(yè)衛(wèi)生專豕證號簽名附件5建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核意見表組織單位：建設(shè)單位項目名稱項目性質(zhì)新建 改建擴建技術(shù)改造技術(shù)引進其他?？偼顿Y概算萬元職業(yè)衛(wèi)生投資概算萬元職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)資質(zhì)級別專家（個人）組審核意見：建設(shè)項目職業(yè)病危害分類一般較重嚴重。專家簽名：專家組組長簽名：年月日附件6建設(shè)項目職業(yè)病危害防護設(shè)施設(shè)計審查意見表組織單位：建設(shè)單位項目名稱項目性質(zhì)新建口改建口擴建口 技術(shù)改造口技術(shù)引進口 其他口法定代表人項目負責人總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資（萬元

17、）實際總投資概算（萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資（萬元）職業(yè)病危害預(yù)評價報告編制單位審核或備案批準時間批準文號職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇設(shè)計單位專家（個人）組審查意見：專家簽名：專家組組長簽名：年月日附件7建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告審查意見表組織單位：建設(shè)單位項目名稱項目性質(zhì)新建口 改建口 擴建口 技術(shù)改造口 技術(shù)引進口 其他口職業(yè)病危害預(yù)評價報告編制單位審核或備案批準時間批準文號嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項 目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計 專篇編制單位審查機關(guān)批準時間批準文號控制效果評價報告編制單位專家（個人）組審查意見：專家簽名:專家組組長簽名：年月日附件8建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收現(xiàn)場核查表第一部分

18、：資料核查項目名稱:核查內(nèi)容有/無備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)、組織或指定專職（兼職）職業(yè)衛(wèi)生管理人 員（查文字材料和現(xiàn)場核查）職業(yè)病危害防治計劃與實施方案職業(yè)衛(wèi)生管理制度并向職工公布職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程并向職工公布職業(yè)病危害因素自測機構(gòu)和定期檢測委托合同職業(yè)衛(wèi)生檔案（含職業(yè)病危害因素監(jiān)測報告）職工職業(yè)健康監(jiān)護檔案職工職業(yè)衛(wèi)生知識教育與培訓(xùn)個人防護用品發(fā)放制度和發(fā)放表職業(yè)病危害的告知勞動合同監(jiān)測結(jié)果體檢結(jié)果化學(xué)品原料的安全技術(shù)說明書職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計、施工、監(jiān)理相關(guān)文書和檔案設(shè)計、施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證明自行驗收報告建設(shè)單位陪同人員：核查人員：年 月 日建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收現(xiàn)場核查表第二部分：現(xiàn)場核查項目名稱：核查場所:核查內(nèi)容基本情況存在的主要問題總體布局、生產(chǎn)車間布局、防護距離等與設(shè)計圖紙是否一致廠房選型、構(gòu)造是否符合建筑衛(wèi)生學(xué)要求職業(yè)病防護設(shè)施建設(shè)是否符合設(shè)計要求職業(yè)病防護設(shè)施運行是否達到設(shè)計要求警示標識和中文警示說明的設(shè)置應(yīng)急報警裝置、安全疏散通道、泄險