三級綜合醫(yī)院評審標準48項核心條款任務(wù)分工

1、附件1三級綜合醫(yī)院評審標準 48項核心條款任務(wù)分工及督查核心內(nèi)容落實部門及科室督察組第一章堅持醫(yī)院公益性1 . 3. 1. 1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）事業(yè)發(fā)展部、醫(yī)務(wù)部、人力資源部第一組1 . 4. 2. 1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)部、后勤、資裝辦、護理 部、保衛(wèi)辦、各臨床醫(yī)技、科室1 . 4. 3. 1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)部、后勤、資裝辦、護理 部、保衛(wèi)辦1 . 4

2、. 3. 2編制各類應急預案。（）院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)部、后勤、資裝辦、護理 部、保衛(wèi)辦第二章醫(yī)院服務(wù)2. 3. 2. 1加強急診檢診、分診，洛頭首診負責制，及時救治急危重癥患者（）醫(yī)務(wù)部、急診科第二組2. 3 . 2 . 2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性 呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）醫(yī)務(wù)部、急診科2 . 6 . 1 . 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇 的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人貝履行告知乂務(wù)。（）醫(yī)務(wù)部2 . 7 . 1. 1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定

3、專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）醫(yī)務(wù)部、監(jiān)察辦、門診部2 . 7 . 1 . 2 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）醫(yī)務(wù)部、監(jiān)察辦、門診部第三早患者女全3 . 1 .2 . 1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）護理部、醫(yī)務(wù)部第三組3 . 3 . 3 . 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）醫(yī)務(wù)部、護理部ii3. 6. 2. 1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、檢驗科3. 9. 1 . 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）醫(yī)務(wù)部、護理部第四章

4、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4. 3. 5. 1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）醫(yī)務(wù)部、護理部第四組4. 3. 5 . 2建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（）醫(yī)務(wù)部、護理部4 . 5 . 7 . 4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)信息、醫(yī)保 辦、病案信息與統(tǒng)計科4 . 5 . 7 . 5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)保辦4 . 6 . & 2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持 續(xù)改進效果的記錄。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、手術(shù)室4 . 6 .

5、 & 3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、手術(shù)室4 . 7 . 5 . 1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、麻醉科4 . 7 . 5 . 2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、麻醉科4 . & 4 . 3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科至接到急診科會診申 請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（）醫(yī)務(wù)部、急診科4 . 9 . 2 . 1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出 科符合指征，實行“危重程度評分”。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、重癥醫(yī)學科4 . 9 .

6、 1. 1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試 行）的基本要求。（）醫(yī)務(wù)部、護理部、人力資源部、重癥醫(yī)學 科4 . 15 . 5 . 1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有 檢查、干預和改進措施。（）醫(yī)務(wù)部、藥劑科4 . 15 . 5 . 2根據(jù)指導原則結(jié)合本院實際情況制定 “抗菌物臨床應用和管理實施細則”和“抗醫(yī)務(wù)部、藥劑科、院感、檢驗科菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）4. 15. 5. 3落實各類手術(shù)（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）醫(yī)務(wù)部、院感、手術(shù)室4. 15. 5. 4加強抗菌藥物購

7、用管理。（）醫(yī)務(wù)部、藥劑科、紀檢監(jiān)察辦4. 15. 6. 1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）醫(yī)務(wù)部、藥劑科4. 15. 6. 2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（）醫(yī)務(wù)部、藥劑科4. 19. 4. 3建立輸血 標本米集 流程，執(zhí)行輸血前核對制 度（）醫(yī)務(wù)部、輸血科4. 19 . 5 . 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度及落實。醫(yī)務(wù)部、輸血科4 . 19 . 5 . 2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）醫(yī)務(wù)部、輸血科4 . 19 . 5 . 4有控制輸血嚴 重危害（SHOT的方案與實施情況記錄。（）醫(yī)務(wù)部、

8、輸血科4 . 20 . 3 . 2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素的監(jiān)測。對下 呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、 血管導管相 關(guān)血流、皮膚軟組等主要 部位感染 有具體預防控制措施并實施。（）院感、醫(yī)務(wù)部4 . 20 . 5 . 1有多重耐 藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）院感、醫(yī)務(wù)部4 . 20 . 5 . 2有多部門 共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）院感、檢驗科、醫(yī)務(wù)部4 . 20 . 5 . 3有預防多 重耐藥感染措施培訓。（）院感、醫(yī)務(wù)部、檢驗科4 . 27 . 5 . 1米用衛(wèi)生 部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD 9- CM -3 ,對出院病

9、案進行分類編碼。（）病案信息與統(tǒng)計科、醫(yī)務(wù)部4 . 27 . 5 . 2建立出院 病案信息的查詢系統(tǒng)。（）病案信息與統(tǒng)計科、醫(yī)務(wù)部第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5 . 3 . 2 . 1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）護理部第五組5 . 3 . 3 . 1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供 適宜的護理服務(wù)。（）護理部第六章醫(yī)院管理6 . 1 . 2 . 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（）醫(yī)務(wù)部、護理部第六組6 . 1 . 3 . 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行 政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含醫(yī)務(wù)部、護理部護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（）6. 2 . 1. 2醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項 （三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公