醫(yī)院委托書模板范文.doc

1、醫(yī)院委托書模板范文委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近- 親屬同事朋友其他本人于年月日因病住院。現(xiàn)需要貴院提供病歷資料（含診斷報(bào)告）。由于本人現(xiàn)不在成都當(dāng)?shù)兀救肃嵵匚杏勺鳛槲业拇砣?，代本人到貴院提取相關(guān)資料，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯蔗t(yī)院委托書模板 篇 2茲授予醫(yī)務(wù)科在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)審批通過后行使?jié)M洲里市第二醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)權(quán)限

2、， 其具體權(quán)限如下：1. 醫(yī)療技術(shù)目錄的建立；2. 醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、審批、中止、取消；3. 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行授權(quán)及再授權(quán)管理；4. 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理；5. 對(duì)醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)狀況進(jìn)行監(jiān)督管理。法定代表人（簽章）：年月日醫(yī)院委托書模板 篇 3榕江縣中醫(yī)院：現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。委托人簽名：委托人身份證號(hào)：代理人身份證號(hào)：年月日醫(yī)院委托書模板 篇 4委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近- 親屬同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人， 代為行使住院期間的知情同意權(quán)利， 并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。患者簽名：（手?。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯蔗t(yī)院委托書模板 篇 5茲患者 _因_確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，