病情評估制度

1、。病情評估制度一、住院患者在住院期間由執(zhí)行評估工作的醫(yī)護(hù)人員（具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士）對患者進(jìn)行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭 支 持 情 況 、 醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患 者 病 情 評 估 的 重 點 范 圍 包 括 ：所有住院患者評估，手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成 ,急診患者在1 小時內(nèi)完成，I

2、CU 患者應(yīng)在15 分鐘完成，特殊情況除外。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二） 隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行病情評估。（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬） 知情談話記錄， 對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。（五） 積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握

3、專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（二） 按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行術(shù)前評估。（四） 患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。1。（五）住院時間 30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相

4、應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估， 重點針對患者長期住院、再次入院的原因、 再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（八）入院 48 小時主治醫(yī)師查房和 72 小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“ 病情評估 ”字樣。（九）患者入院第8 天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記

5、錄中進(jìn)行記錄。（十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等） 、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十一） 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48 小時或 72 小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。七、護(hù)理對患者的病情評估（一）初次評估：1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2 小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括： 生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院

6、后照顧者和居住情況。2。2鼓勵患者 / 家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。（二）再次評估1護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容： 按醫(yī)囑定期測量生命體征； 生理狀態(tài)； 心理狀態(tài)； 營養(yǎng)狀況； 自理能力和活動耐受力； 患者安全； 家庭支持； 教育需求； 疼痛和癥狀管理； 治療依從性。2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)； 病情變化； 創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜 / 麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機(jī)制（一） 對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部每年組織 1-2 次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二） 本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、 職稱晉升和獎金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四） 對于在