新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 服務(wù)培訓(xùn)東寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院 -楊婷2016年3月20日金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法 （金昌市人民政府令第（金昌市人民政府令第29號）號）第一條第一條為了加快城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐，建立健全適合金昌特色的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)，提高全民健康水平，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見(國發(fā)200720號)、甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案(甘政發(fā)200731號)和甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知（甘政辦發(fā)2014187號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。第二條第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是將城鎮(zhèn)居民基

2、本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合為一體，是一項非營利性公共保障事業(yè)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“政府補助為主、個人繳費為輔”、 “以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。 第三條第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民。 第四條第四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險基金構(gòu)成。住院、門診統(tǒng)籌基金支出從市級財政專戶儲存的統(tǒng)籌基金中解決。大病保險由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)辦理，待遇支出從省級大病保險資金中解決。 住院統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)

3、療費用；門診統(tǒng)籌基金用于門診特殊疾病、門診統(tǒng)籌發(fā)生的費用及本辦法規(guī)定的其它費用。第五條第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，即：統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法。 第六條第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入市社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。 市級財政部門設(shè)立市社會保障基金財政專戶?？h、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入過渡戶和支出戶。v第七條第七條市人力資源和社會保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)政策傳達、綜合協(xié)調(diào)、信息系統(tǒng)維護以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作?？h、區(qū)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)督促檢查所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的具體

4、業(yè)務(wù)。v市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)政策宣傳落實、申請市級財政補助資金、編報基金預(yù)（決）算、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的考核管理工作、與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議等；縣、區(qū)級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)政策宣傳、統(tǒng)籌基金的支出管理、報送基金的使用計劃等。 v鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保居民登記、政策宣傳及動員居民參加醫(yī)療保險等有關(guān)事宜。 第八條第八條 財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的預(yù)算安排和補助資金的撥付；民政部門負(fù)責(zé)對居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上老年人、農(nóng)村五保戶等人員參保資格的確認(rèn)和對參保居民的醫(yī)療救助；殘聯(lián)負(fù)責(zé)對居民中殘疾人參保資格的確認(rèn)；衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)對居民中二女

5、結(jié)扎戶參保資格的確認(rèn)、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及安全的監(jiān)督檢查和管理；食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好定點零售藥店藥品質(zhì)量和安全的監(jiān)督檢查和管理。 發(fā)改、公安、教育、審計等部門按照各自的工作職責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。 v第九條第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源: v（一）財政補助資金； v（二）居民個人繳納的醫(yī)療保險費； v（三）社會捐助的資金； v（四）保險基金利息收入。 v第十條第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由各級財政和個人共同負(fù)擔(dān)。v參保居民個人繳費按照當(dāng)年省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委及市政府制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。財政補助資金除中央、省級財政補助外，其余部分由市、縣(區(qū))

6、財政各按50承擔(dān)。 v城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟收入或無生活來源的三級殘疾人，五保戶、二女結(jié)扎戶和一、二級的殘疾未成年人個人繳費部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)后，由縣、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)解決。第十一條第十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納，每年11月30日前參保居民應(yīng)足額繳納次年個人參保費用。 第十二條第十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費由居民到就近的甘肅省農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點直接辦理，參保信息及個人繳費由農(nóng)村信用合作聯(lián)社繳費系統(tǒng)通過接口上傳金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)匯總復(fù)核，按期集中劃入市社會保障基金財政專戶

7、管理。第十三條第十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、醫(yī)療待遇、費用結(jié)算根據(jù)省上要求及我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平變化和統(tǒng)籌基金支出等情況做出調(diào)整，由市人力資源和社會保障局牽頭，會同市衛(wèi)生計生委、市財政局于每年聯(lián)合發(fā)文執(zhí)行。 第十四條第十四條 參保居民按年度參保繳費后，享受繳費年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。v第十五條第十五條 參保居民就醫(yī)實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障局確定并向社會公布。v第十六條第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍確定，包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理等，并將基本藥

8、物全部納入基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄。v第十七條第十七條 參保居民住院治療時，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機構(gòu)100元，專科醫(yī)療機構(gòu)（民營醫(yī)院）200元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級（市內(nèi)）醫(yī)療機構(gòu)500元，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（含自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)）3000元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點，市內(nèi)各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20。v第十八條第十八條 參保居民住院治療時，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，一級醫(yī)療機構(gòu)按90比例支付，?？漆t(yī)療機構(gòu)（民營醫(yī)院）按85比例支付，二級醫(yī)療機構(gòu)按80比例支付，三級（市內(nèi)）醫(yī)療機構(gòu)按75%比例支付，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（含自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)）按60%比

9、例支付，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由個人自付。市內(nèi)各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科納入中醫(yī)藥報銷范圍，其支付比例在同級醫(yī)院原報銷比例的基礎(chǔ)上提高15，提高后總報銷比例不超過100%。v第十九條第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院費最高限額為一個年度內(nèi)3萬元。v第二十條第二十條參保居民一個年度內(nèi)住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付部分達到起付線5000元以上的，納入大病保險，報銷額度上不封頂。v第二十一條第二十一條參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室所發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌范圍內(nèi)按50%比例支付，每人每年最高支付限額150元。v第二十二條第二十二條參保居民患下列疾病的，納入門診

10、特殊疾病范疇：v（一）惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）；v（二）腎衰竭透析治療；v（三）器官移植抗排異治療；v（四）血友病;v（五）苯丙酮尿癥;v（六）原發(fā)性高血壓（屬高度危險組和極度危險組者）；v（七）肺源性心臟病（出現(xiàn)右心衰竭者）；v（八）慢性活動肝炎（活動期）、肝硬化；v（九）糖尿病伴并發(fā)癥；v（十）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；v（十一）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；v（十二）再生障礙性貧血；v（十三）帕金森氏??；v（十四）冠心病急性心肌梗死介入治療術(shù)后（須長期治療者）；v（十五）股骨頭壞死；v（十六）心臟瓣膜置換后抗凝治療（包括血管病手術(shù)人工血管抗凝治療）；v（十七）癲癇；v（十八）精神分

11、裂癥；v（十九）心境障礙（情感性精神障礙）；v（二十）白塞氏病；v（二十一）強直性脊柱炎；v（二十二）甲亢；v（二十三）耐多藥肺結(jié)核。v前5種病種一個年度內(nèi)最高支付限額20000元，后18種病種一個年度內(nèi)最高支付限額3000元，按70比例支付。v第二十三條第二十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行“保底報銷”和“臨終關(guān)懷”政策。v參保居民在市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，實際報銷比例一級醫(yī)療機構(gòu)不得低于76%，專科醫(yī)療機構(gòu)（民營醫(yī)院）不得低于70%，二級醫(yī)療機構(gòu)不得低于65%，三級（市內(nèi)）醫(yī)療機構(gòu)不得低于58%。各級中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科實際報銷比例相應(yīng)提高10%。v參保居民因病在二級以上醫(yī)療機

12、構(gòu)門（急）診經(jīng)搶救、治療無效死亡發(fā)生的屬于醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的門（急）診費用、死亡前30天內(nèi)屬醫(yī)療保險目錄范圍的門診檢查費、治療費、化驗費、對癥治療的藥品費等納入住院費予以報銷。v第二十四條第二十四條凡在定點醫(yī)療機構(gòu)正常平產(chǎn)分娩并符合國家計劃生育政策的參保居民(女方參保)，城鄉(xiāng)居民一次性補助醫(yī)療費用500元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，并按規(guī)定繳納次年個人參保費用。v第二十五條第二十五條開展分級診療工作，落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革政策，實行以“次均住院費用付費為主，單病種付費為輔的支付管理辦法”。v第二十六條第二十六條 下列醫(yī)療費用，不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

13、保險統(tǒng)籌基金支付范圍: v（一）掛號、伙食、陪床和療養(yǎng)的費用； v（二）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)的非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用； v（三）交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害等明確由第三方負(fù)責(zé)的費用； v（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個人承擔(dān)責(zé)任的原因所發(fā)生的醫(yī)療費用； v（五）施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用； v（六）明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用。v第二十七條第二十七條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住辦理居住證手續(xù)的、探親、在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民，因病需住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療，報銷比例按照所住定點醫(yī)療機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 v異地住院醫(yī)療費用

14、先由個人墊付，憑本人身份證、出院證明（疾病診斷證明）、住院費用明細(xì)清單、住院收費收據(jù)、病歷復(fù)印件，務(wù)工人員和學(xué)生出具務(wù)工證明或?qū)W校證明、在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住者出具居住證手續(xù)、探親者出具急診證明等資料，到參保地指定醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。 v第二十八條第二十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年1月1日起至12月31日止。參保居民跨年住院的，費用按下年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 v第二十九條第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、不得分解住院、推諉病人，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)和每日費用明細(xì)清單。使

15、用醫(yī)療保險目錄以外的藥物和治療時，要征得參?；颊咄夥侥苁褂?。 v第三十條第三十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)要予以配合，及時提供檢查所需資料等，不得阻擋、拖延、隱匿銷毀相關(guān)資料。v第三十一條第三十一條 建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤。v第三十二條第三十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。v第三十三條第三十三條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公布基金收支預(yù)(決)算情況，定點醫(yī)療機構(gòu)每月向社會公布醫(yī)療費用報銷情況，并接受財政、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。市審計部門每年對基金收支情況進行專項審計。v第三十四條第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作人員有下列行為之一的，按有關(guān)規(guī)定依法給予處理：v（一）審核、支付醫(yī)療費等工作中徇私舞弊、損公肥私的；v（二）利用職權(quán)和工作之便收受他人財物、謀取私利的；v（三）造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的。v定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會保障局依據(jù)協(xié)議處理。