消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)

1、消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)消化道狹窄擴(kuò)張治療的的病例大局部為食管賁門部狹窄，少數(shù)為幽門、十二指腸及直 腸狹窄。治療狹窄的方法有內(nèi)鏡下激光或微波治療、高頻電刀切割以及內(nèi)鏡下擴(kuò)張器擴(kuò)張 等方法，一般對(duì)于惡性狹窄，擴(kuò)張后將支架置入狹窄部位，可取得較長(zhǎng)期緩解的效果。 適應(yīng)證 各種原因引起食管、賁門部狹窄而出現(xiàn)吞咽、進(jìn)食困難者；幽門、十二指腸壺腹慢性狹窄引起明顯胃潴留者；直腸狹窄引起排便困難者。1良性疾病1上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄憩室切除術(shù)后、內(nèi) 鏡下黏膜切除術(shù)后、食管靜脈硬化劑治療后、放療后 、食管蹼、消化性潰瘍瘢 痕狹窄、賁門失緩和癥。2下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病

2、、憩室炎特別是左側(cè)結(jié)腸 、痔核切 除術(shù)后等。2惡性疾病1上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外 壓性食管狹窄。2下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄。 禁忌癥 1急性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全；2消化道急性穿孔；3狹窄部位有活動(dòng)性潰瘍；4患者不能配合。 術(shù)前準(zhǔn)備 1人員、設(shè)備和器材(1) 人員：內(nèi)鏡醫(yī)師 1 名，內(nèi)鏡技師(亦可由醫(yī)師代替) 1名，有時(shí)需放射技師 1名。(2) 設(shè)備：X線機(jī)，氧氣管或氧氣瓶，吸引器，心電、血壓及血氧監(jiān)測(cè)儀，搶救設(shè)備 等。(3) 直視型內(nèi)鏡：活檢孔在2.8mm以上。( 4 ) 導(dǎo)引鋼絲( 5 ) 擴(kuò)張器1) S

3、avary Guiland 擴(kuò) 張 器 ( Bougie )： 一 套 擴(kuò) 張 器 7 根 ， 直 徑 分 別 為 的1探條和1根導(dǎo)絲，每根探條長(zhǎng)70cm,為頭端 圓錐形的中空性探條。2) Rigiflex TTS 水囊擴(kuò)張器：經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入，導(dǎo)管長(zhǎng)度 180cm,可通過2.8mm 的活檢孔道。球囊長(zhǎng)8cm,有直徑分別為和m18mn的導(dǎo)管 與壓力表相連，球囊最大壓力為 3.52kg/cm2( 50磅/平方英寸)。3) Rilifex ABD 氣囊擴(kuò)張器：用于賁門失緩和癥的擴(kuò)張治療。循導(dǎo)絲插入導(dǎo)管長(zhǎng)度90cm氣囊長(zhǎng)度為10cm氣囊直徑有三種。導(dǎo)管直徑均為4.7mn，導(dǎo)絲可通過其孔道。導(dǎo)管與壓

4、力表相連，氣囊最大壓力 1.41kg/cm220 磅/ 平方英 寸。6 帶膜或不帶膜內(nèi)支架：自膨式支架由鈦鎳合金制成，術(shù)前將其壓縮在直徑8mm的外套管內(nèi)，導(dǎo)入器和支架裝為一體。 術(shù)前準(zhǔn)備 1 術(shù)前檢查1內(nèi)鏡檢查：有無喉返神經(jīng)麻痹及其程度；腫瘤部位及長(zhǎng)度；狹窄部位及長(zhǎng)度； 有無瘺孔形成必要時(shí)經(jīng)活檢孔注水觀察患者有無咳嗽 ；狹窄與食管入口的距 離頸部食管狹窄時(shí) ；狹窄與賁門的距離下部食管狹窄時(shí) 。2上消化道造影檢查：腫瘤部位及長(zhǎng)度；狹窄部位及長(zhǎng)度；有無食管縱軸的偏位； 有無瘺管形成及其部位和方向。2腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的相關(guān)檢查1 CT、MR：有無氣管、支氣管狹窄；有無大動(dòng)脈浸潤(rùn)；有無痿管指巨大痿孔及其

5、 部位和方向；有無肺內(nèi)浸潤(rùn)。2 支氣管鏡檢查必要時(shí) ：有無氣管或支氣管狹窄，狹窄部位及長(zhǎng)度；有無瘺管形成 及其部位和程度。3按胃鏡或結(jié)腸鏡檢查要求準(zhǔn)備。4分別與患者及家屬談話，交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并請(qǐng)患者本人及家屬簽字。5術(shù)前肌注哌替啶度冷丁 50100mg靜脈緩慢注射地西泮安定7.510mg及丁溴東莨菪堿20mg以減輕痛苦。 操作方法及程序 1 Savary Guiland 擴(kuò)張器操作最好在 X 線室進(jìn)行，步驟如下： 1 直視下內(nèi)鏡靠近狹窄部，最好能通過狹窄處。 2透視下在體表用金屬片標(biāo)記狹窄部位。 3在透視下導(dǎo)絲通過狹窄部位 1520cm。 4沿導(dǎo)引鋼絲插入探條擴(kuò)張器，根據(jù)狹窄程度選用不

6、同程度探條，探條通過時(shí)會(huì)有 一定阻力，此時(shí)術(shù)者用力要適度，可輕輕旋轉(zhuǎn)探條并推進(jìn)，當(dāng)錐形端最粗段通過后阻 力可明顯減小。在X線透視下可見到探條的標(biāo)記已通過狹窄處，將探條保存12min5保存導(dǎo)絲于原位，緩慢退出探條，更換大一號(hào)的探條重復(fù)以上擴(kuò)張治療。6如推進(jìn)的阻力不大，可一直更換到 15mmS徑的探條。7如阻力太大，由本次更換的探條最好不要超過 3 根不同直徑的探條。 8擴(kuò)張結(jié)束后將探條和導(dǎo)絲一同撥出。 9再次內(nèi)鏡檢查確認(rèn)擴(kuò)張程度及確定有無出血和穿孔。2. Rigiliex ABD擴(kuò)張器治療賁門失緩和癥該氣囊不能通過活檢鉗孔，操作時(shí)先置入導(dǎo)引鋼絲，可在 X 透視下或內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行。內(nèi)鏡監(jiān)視下擴(kuò)張步

7、驟如下：1內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察賁門及食管黏膜，進(jìn)一步除外惡性病變。盡量吸盡食管腔內(nèi)滯留液，將胃鏡停留在胃竇腔，插入導(dǎo)絲，退出胃鏡。2循導(dǎo)絲插入氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管。3在胃鏡監(jiān)視下調(diào)整氣囊位置，使氣囊中段騎跨于賁門處。4緩慢充氣，進(jìn)一步確定氣囊中段位于賁門處。5氣囊充氣壓力 48 磅 / 平方英寸，如患者無特殊不適將氣囊充氣達(dá) 1015磅/ 平方 英寸，保存 12min 后放氣，內(nèi)鏡觀察黏膜出血情況，如無明顯出血和穿孔，可于 2min 后再次充氣達(dá) 1015磅/ 平方英寸。6緩慢撥出氣囊及導(dǎo)絲。7再次內(nèi)鏡觀察擴(kuò)張情況并確定有無并發(fā)癥。3鈦鎳合金自膨式支架置入術(shù)支架分為硅膠管和金屬支架，兩者均由置入器置入。硅膠支架置入前須將狹窄部擴(kuò)張到15mm置入較困難。金屬支架置入方法：1插入內(nèi)鏡，從活檢孔插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲置于狹窄下段的食管或胃內(nèi)，退出胃鏡。2循導(dǎo)絲緩慢推入支架導(dǎo)入器，在 X 線監(jiān)視下確認(rèn)支架的中心部位處于狹窄段的中 點(diǎn)并覆蓋病變的上下端；假設(shè)不在 X 線監(jiān)視下進(jìn)行，需用特制測(cè)距器固定位置。3翻開保險(xiǎn)，緩慢拉回外套管，用內(nèi)套管頂住支架防止其移位。在胃鏡監(jiān)視下觀察 支架膨脹情況，約 10min 后支架可完全膨脹。4退出支架導(dǎo)入器。5插入內(nèi)鏡，檢查支架安裝情況6如果支架膨脹欠佳，可用 TIS 球囊擴(kuò)張。 考前須知 1術(shù)后禁