急腹痛的診斷與護理

1、 1急腹痛的鑒別診斷與護理急腹痛的鑒別診斷與護理2主要內容主要內容 急診腹痛的流行病學特點 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 常見的急性腹痛有哪些？ 急診處置原則2“腹痛隔肚皮、難解其中迷腹痛隔肚皮、難解其中迷” 腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)； 腹痛的性質和程度很難界定，感覺因人而異； 腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化； 看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn)；3急診腹痛的流行病學特點急診腹痛的流行病學特點 腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當一部分病人在完成病史、查體和實驗室檢查后仍診斷困難； 老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應提高警

2、惕； 老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等； 免疫功能低下病人，癥狀不典型、實驗室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等； 育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。4 4主要內容主要內容 急診腹痛的流行病學特點 腹痛的病理生理學基礎 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則5 5腹痛病理生理學機制腹痛病理生理學機制傳導神經(jīng)纖傳導神經(jīng)纖維維神經(jīng)末神經(jīng)末梢分布梢分布傳導傳導速度速度對刺激對刺激反應反應疼痛性疼痛性質質定位性識定位性識別能力別能力軀體痛軀體痛軀體感覺神軀體感覺神經(jīng)纖維經(jīng)纖維致密致密快快敏感敏感劇

3、痛劇痛準確準確內臟痛內臟痛內臟神經(jīng)纖內臟神經(jīng)纖維維稀疏零稀疏零散散慢慢不敏感不敏感鈍痛鈍痛定位模糊，定位模糊，范圍較彌范圍較彌散散牽涉痛牽涉痛與病變器官與病變器官為同一脊髓為同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)節(jié)段的神經(jīng)纖維纖維過敏性過敏性疼痛疼痛固定在特固定在特定區(qū)域定區(qū)域6 6內臟痛（機械刺激和化學刺激）內臟痛（機械刺激和化學刺激）7 7牽涉痛牽涉痛8主要內容主要內容 急診腹痛的流行病學特點 腹痛的病理生理學基礎 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 致命性腹痛有哪些？ 急診處置原則9 9急性腹痛患者的診斷思路急性腹痛患者的診斷思路 定位定位根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機制確定可能的受累臟器； 定性定性根據(jù)腹痛的性

4、質和伴隨癥狀確定腹痛的類型； 定因定因在定位和定性的基礎上結合實驗室檢查確定腹痛的病因10101111腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法）12131414腹痛部位所對應的疾病腹痛部位所對應的疾病腹痛部位腹痛部位腹內腹內 病病 變變腹外腹外 病病 變變上上 腹腹部部右上右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎結石或腎盂炎中上中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等

5、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒病、酸中毒左上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛結石或腎盂炎、心絞痛臍周臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹各種藥物或毒素引起的腹痛痛下下 腹腹部部 右右下下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜

6、淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等 右輸尿管結石右輸尿管結石 下下腹腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側 尿潴留、膀胱炎、急性前尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等列腺炎等 左左下下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等腸穿孔、結腸癌等 左輸尿管結石左輸尿管結石1515急性腹痛的診斷急性腹痛的診斷定性定性病變性質分類病變性質分類炎癥性急性腹痛炎癥性急性

7、腹痛16穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛17梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛18出血性急性腹痛出血性急性腹痛1919腹痛 + 休克 + 內（或外）出血l 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等 病史。l 急性失血表 現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈 速，血壓下降，休克。l 可見外出血（嘔血、便），l 內出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內有血液） 損傷性急性腹痛損傷性急性腹痛202021缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各種腹內疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜 較長的腸扭轉，腸系膜動脈阻塞，靜脈血栓。l 腹痛特點：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣 發(fā)性加劇。l 癥狀和體征不相符l 出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死 全

8、身型疾病及功能紊亂所致急性腹痛全身型疾病及功能紊亂所致急性腹痛22主要內容主要內容 急診腹痛的流行病學特點 腹痛的病理生理學基礎 急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路 常見的急性腹痛有哪些 急診處置原則2323 急性胃腸炎 發(fā)病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類似癥狀病史。腹痛以上腹部和臍周圍為主，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱?？捎猩细共炕蚰氈車鷫和?，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。實驗室檢查：大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。24 急性闌尾炎 大多數(shù)病人起病時先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后腹痛轉移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)病人起病時即感右下腹痛。中上腹

9、隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點，約占70%至80%?？砂閻盒摹I吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。右下腹固定壓痛點是診斷急性闌尾炎的最重要體征，典型的是麥氏點(Mc Bunery點)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內肌試驗陽性不僅有助于診斷，還有助于術前闌尾定位。25 直腸指檢及婦女盆腔檢查對鑒別很有必要。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。 B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周圍液性暗區(qū)。稀鋇灌腸造影：對反復發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱，B超提示右下腹有

10、液性暗區(qū)，則應考慮闌尾膿腫形成。26 急性膽囊炎 好發(fā)于中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結石，常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無黃疸。當結石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征。有時可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，是首選檢查方法。27 急性胰腺炎 多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射

11、，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。 CT檢查檢查可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。CT增強掃描可判斷有無胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。28 急性盆腔炎 15歲至35歲的女性病人引起急性腹痛的常見原因。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時候，且常有盆腔炎癥的既往病史或有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科檢查操作史或有不潔性生活史。可伴有惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛

12、，重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。宮頸涂片、細菌培養(yǎng)對診斷有幫助。婦科B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。29 胃、十二指腸潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，以中上腹痛為主，多為持續(xù)性痛，多在空腹時發(fā)作，進食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點。頻繁發(fā)作時可伴糞便潛血試驗陽性。當發(fā)生潰瘍急性穿孔時，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內迅速擴散至全腹，可有惡心、嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛。

13、穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強直”，反跳痛，腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。30 腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，可表現(xiàn)為轉移性腹痛，應與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應與肝膿腫破潰鑒別。此外，潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應與急性胰腺炎鑒別。31 異位妊娠破裂 育齡婦女停經(jīng)超過6周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛，陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，常有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素（HCG）測定明顯升高。婦科檢查：一側附

14、件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。對腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有陽性結果。妊娠試驗陽性。婦科檢查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG測定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于與常見實質性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。32 腹腔臟器破裂 常為腹部外傷導致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP及HCG檢測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒別。此外，還需與腹部卒中等少見病相鑒別。如為

15、空腔臟器破裂，X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺?？沙榈轿改c內容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測其肌酐含量可明顯升高。33（九）急性腸梗阻 可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲、高調腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出現(xiàn)

16、休克者常為絞窄性腸梗阻。34 結腸梗阻的常見原因是結腸癌、腸套疊和腸扭轉，常有腹脹和肛門停止排便排氣。對腸梗阻病人應常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無腫塊，與嵌頓疝鑒別。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。生化檢查可有異常，如電解質紊亂、酸中毒等。X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有液氣平面、閉襻腸管影。上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術后出現(xiàn)早期腸梗阻者，應注意是否存在低鉀血癥、術后早期炎性腸梗阻、術后胃腸無力癥、術后腸麻痹、術后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。35（十）膽管結石、膽管炎 常有右上腹痛反復發(fā)作病史。典型者常有Charco

17、t三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。可伴有惡心、嘔吐。重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥: 腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。36（十一）尿路結石 腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向會陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結石起初是腰痛，當結石向遠端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時伴有血尿為本病的特征。多有類似疼痛發(fā)作史。其特點是癥狀

18、重、體征輕。腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查有助于診斷，尿紅細胞陽性，也可檢到細菌和蛋白尿。37 （十二）急性心肌梗塞 急性心肌梗塞和急性心包炎的癥狀有時很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內側部位放射。常伴有惡心，可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂，常規(guī)心電圖檢查或心肌酶譜測定可以確診本病。38（十三）腹主動脈瘤破裂 常見于60歲至70歲的老年病人，男性病人有吸煙史、糖尿病或高脂血癥等是該病的危險因素。典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓或休克。診斷的關鍵在于對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時間進行這些輔助檢查。39 （十四）胸、腹主動脈夾層 是由于胸、腹主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流