水、電解質紊亂

1、2021/3/171水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙2021/3/172正常水、鈉代謝 v體液的體液的容量和分布容量和分布v體液的電解質成分體液的電解質成分v體液的滲透壓體液的滲透壓v水鈉平衡水鈉平衡v水與電解質平衡的調節(jié)水與電解質平衡的調節(jié)2021/3/17340%5%15%與含量與含量跨細胞液（跨細胞液（transcellular fluidtranscellular fluid）: :是由上皮細胞分泌的、分布在一些密閉的腔隙中的是由上皮細胞分泌的、分布在一些密閉的腔隙中的液體液體, ,是組織間液極少的一部分。如關節(jié)液、腹腔液等。又稱為

2、透細胞液、穿細胞液是組織間液極少的一部分。如關節(jié)液、腹腔液等。又稱為透細胞液、穿細胞液, ,或或分泌液（分泌液（secreted fluidsecreted fluid）。）。 體液的總量的分布因胖瘦、性別、年齡不同而有所差別。體液的總量的分布因胖瘦、性別、年齡不同而有所差別。體液體液:由機體里的水及溶解于水的物質（電解質、低分子有由機體里的水及溶解于水的物質（電解質、低分子有 機化合物、蛋白質等）組成。機化合物、蛋白質等）組成。（按照成人體重（按照成人體重60%計算）計算）2021/3/174 小兒體液的特點小兒體液的特點:按單位體重計算按單位體重計算,年齡愈小年齡愈小,體液越多體液越多;總

3、量中總量中,細胞外液細胞外液,特別是組織間液占比率大特別是組織間液占比率大;代謝旺盛，水的交換率高代謝旺盛，水的交換率高;調節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質紊亂。調節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質紊亂。 2021/3/175細胞外液細胞外液細胞內液細胞內液2021/3/176電解質的功能電解質的功能 1、維持體液的滲透壓和酸堿平衡。、維持體液的滲透壓和酸堿平衡。 2、維持細胞的靜息電位、參與動作電位形成。、維持細胞的靜息電位、參與動作電位形成。 3、參與新陳代謝和生理功能活動、參與新陳代謝和生理功能活動 。2021/3/177體液滲透壓體液滲透壓:主要由體液內溶質分子或離子數目決定主要由體液內溶質分子或離子數

4、目決定2021/3/178血漿滲透壓血漿滲透壓指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質分子所產生指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質分子所產生的滲透壓的總和。正常范圍是的滲透壓的總和。正常范圍是: 280310 mmol/L。血漿總滲。血漿總滲透壓包括血漿膠體滲透壓和血漿晶體滲透壓。透壓包括血漿膠體滲透壓和血漿晶體滲透壓。 （1）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓:主要指血漿蛋白質分子所產生的滲透壓。主要指血漿蛋白質分子所產生的滲透壓。 特點特點: 分子量較大分子量較大,分子個數較少分子個數較少,產生的滲透壓較低產生的滲透壓較低,大約是大約是 1.5 mmol/L。不能透過血管膜。不能透過血管膜,所以

5、在維持血管內外滲透壓方所以在維持血管內外滲透壓方面起重要作用。白蛋白分子量小，數量多，是構成膠體滲透壓面起重要作用。白蛋白分子量小，數量多，是構成膠體滲透壓主要成分。主要成分。 （2）血漿晶體滲透壓）血漿晶體滲透壓:指血漿中的晶體物質微粒指血漿中的晶體物質微粒(主要是電解質主要是電解質離子離子Na+ 、Cl- 等決定等決定)所產生的滲透壓。所產生的滲透壓。 特點：占血漿滲透壓的絕大部分，能自由通過血管膜。特點：占血漿滲透壓的絕大部分，能自由通過血管膜。 不能自由通過細胞膜，在維持細胞內外滲透壓方面起重要作用。不能自由通過細胞膜，在維持細胞內外滲透壓方面起重要作用。2021/3/179正常成年人

6、每日水分出入量（ml/24h) 水的攝入 水的排出3505001501500合計 2500 250010001200 300水平衡水平衡（純水）（純水）最低排尿量500ml/d （35g68g%）2021/3/1710水四大生理功能水四大生理功能 （1）促進物質代謝）促進物質代謝 （2）調節(jié)體溫）調節(jié)體溫 （3）潤滑作用）潤滑作用 （4）結合水）結合水:與蛋白質、粘多糖、磷脂等以結合形式存在與蛋白質、粘多糖、磷脂等以結合形式存在2021/3/1711體鈉分布體鈉分布骨骨 （40%）:不可交換不可交換ECF （50%） 130150mmol/LICF（10%）食鹽食鹽返回返回2021/3/171

7、2水、電解質調節(jié)水、電解質調節(jié):1. 神經調節(jié)神經調節(jié): 口渴中樞口渴中樞下丘腦視上核側面下丘腦視上核側面,當血漿晶體滲透壓增高當血漿晶體滲透壓增高時時,口渴中樞口渴中樞N細胞脫水引起口渴感。細胞脫水引起口渴感。2. 體液調節(jié)體液調節(jié): ADH、ALD、ANP2021/3/17132021/3/1714抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)的調節(jié)作用的調節(jié)作用 ADH的作用部位是遠端小管和集合管。它由下丘腦視上核和室旁的作用部位是遠端小管和集合管。它由下丘腦視上核和室旁核的神經元分泌核的神經元分泌,并在神經垂體貯存。并在神經垂體貯存。ADH提高腎遠端小管和集合

8、提高腎遠端小管和集合管對水的通透性管對水的通透性,從而使水分的重吸收增加從而使水分的重吸收增加2021/3/1715（V2受體）受體）遠端腎小管管周膜遠端腎小管管周膜腺苷酸腺苷酸環(huán)化酶環(huán)化酶（+）含 小泡 2021/3/1716醛固酮醛固酮(aldosterone,ADS,ALD)的調節(jié)作用的調節(jié)作用 ALD是腎上腺皮質球狀帶分泌的鹽皮質激素。其主要作用是促進腎遠端小管對是腎上腺皮質球狀帶分泌的鹽皮質激素。其主要作用是促進腎遠端小管對 Na的主動重吸收的主動重吸收,同時通過同時通過Na-K和和Na-H交換而促進交換而促進K和和H的排出。隨的排出。隨著著Na主動重吸收增加主動重吸收增加,Cl-和

9、水的重吸收也增多。所以和水的重吸收也增多。所以ALD有保鈉保水、排鉀有保鈉保水、排鉀的作用。的作用。 2021/3/1717心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANPANP）: :一組由心房肌細胞產生的多肽一組由心房肌細胞產生的多肽, ,約約21332133個氨基酸組成個氨基酸組成2021/3/1718水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙脫水脫水水腫水腫2021/3/1719脫水（脫水（dehydration）概念概念: 各種原因造成體液容量的明顯減少各種原因造成體液容量的明顯減少(體液丟體液丟失量失量體重的體重的2%以上或體液攝入減少以上或體液攝入減少),導致機體導致機體功能和代謝紊亂的病理過程。功能和代謝紊亂

10、的病理過程。2021/3/1720分類分類:按血中按血中Na+濃度可將脫水分為三類濃度可將脫水分為三類高滲性脫水高滲性脫水:失水失水失鹽失鹽,血清血清Na+,血漿滲透壓血漿滲透壓。低滲性脫水低滲性脫水:失水失水 150mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓 310mosm/ L2021/3/1722 2. 原因和機制原因和機制:（1）攝水不足攝水不足: 無水可飲無水可飲:水源斷絕水源斷絕 有水不能飲有水不能飲:口咽食道病變口咽食道病變,厭食、厭食、 年老體弱等。年老體弱等。（2）失水過多失水過多： 呼吸道失水呼吸道失水：過度通氣：過度通氣 皮膚皮膚失水失水：大量出汗：大量出汗 胃腸道胃腸道失水失水

11、：嘔吐、腹瀉：嘔吐、腹瀉 腎腎失水失水：中樞性尿崩癥、使用大量滲透性：中樞性尿崩癥、使用大量滲透性 2021/3/1723失水失水失鈉失鈉細胞外液滲透壓細胞外液滲透壓 細胞外液量細胞外液量 口渴口渴血鈉濃度血鈉濃度ADH ALD尿量尿量尿鈉尿鈉細胞內水外移細胞內水外移細胞內脫水細胞內脫水晚期或重癥晚期或重癥血容量血容量 血壓血壓ALD尿量尿量 尿鈉尿鈉補充早期早期2021/3/17242021/3/17253. 3. 對機體的影響對機體的影響: :細胞內脫水細胞內脫水: :失水失水 失鹽失鹽, ,血血NaNa+ +增高增高, ,血漿滲透壓增高血漿滲透壓增高, ,細胞內水細胞內水轉移到細胞外。轉

12、移到細胞外?？诳矢锌诳矢? :血漿滲透壓增高刺激口渴中樞。血漿滲透壓增高刺激口渴中樞。尿的改變尿的改變: :血漿滲透壓增高刺激滲透壓感受器血漿滲透壓增高刺激滲透壓感受器, ,使使ADHADH分泌增加分泌增加; ;尿量減少比重增加。尿量減少比重增加。 輕癥或早期，血鈉升高抑制輕癥或早期，血鈉升高抑制ALDALD分泌，尿液濃縮，尿分泌，尿液濃縮，尿NaNa+ +增高增高 重癥或晚期，血容量明顯減少，重癥或晚期，血容量明顯減少，ALDALD分泌增加，尿分泌增加，尿NaNa+ +減少減少2021/3/1726脫水熱脫水熱:中樞中樞NS癥狀癥狀:腦細胞內脫水,使腦體積縮小,顱骨與腦皮質之間的血管張力變大

13、,導致V破裂,引起局部腦出血;腦細胞內脫水，使腦細胞功能障礙精神錯亂、意識模糊、譫妄、驚厥、昏迷、死亡。血壓改變血壓改變:早期可不下降;晚期下降。2021/3/1727防治原則防治原則:先治療原發(fā)疾病先治療原發(fā)疾病及時補水及時補水:能口服盡量口服能口服盡量口服適當補鈉適當補鈉:充分補水充分補水,適當補鈉適當補鈉2021/3/1728（二）二）低滲性脫水低滲性脫水:（hypotonic dehydration） 1.概念概念: 體液丟失體液丟失,失失Na+多于失水多于失水, 血清血清Na+130mmol/L, 血漿滲透壓血漿滲透壓原體重原體重10 ,超過超過膠體網狀物吸附水能力膠體網狀物吸附水能

14、力,有游離液體存在有游離液體存在,用手指按壓用手指按壓,游離液體向周圍散開，形成凹陷。游離液體向周圍散開，形成凹陷。 隱性水腫（隱性水腫（recessive edema）: 組織間隙液體量增加組織間隙液體量增加原體重原體重10，在，在膠膠體網狀物吸附水能力范圍內，因此體網狀物吸附水能力范圍內，因此無無游離液體游離液體存在，無凹陷出現存在，無凹陷出現;但體重增加。但體重增加。2021/3/1752 （2）全身性水腫分布的特點）全身性水腫分布的特點: 組織結構特點組織結構特點: 重力與體位因素重力與體位因素: 局部血液動力因素局部血液動力因素:2021/3/1753水腫液的性狀水腫液的性狀 漏出液

15、 滲出液 比重 低于1.015 高于1.018 蛋白含量 低（2.5g%） 高（35g%） 細胞數 少（500/dl） 多(大量白cell）原因原因炎性積液炎性積液:由感染、惡性由感染、惡性腫瘤、外傷、變態(tài)反應性腫瘤、外傷、變態(tài)反應性疾病、結締組織病疾病、結締組織病 非炎性積液非炎性積液:由血漿由血漿 滲透壓、心力衰竭、滲透壓、心力衰竭、 肝硬化、靜脈瘀血肝硬化、靜脈瘀血 2021/3/1754水腫對機體的影響水腫對機體的影響 有利:炎性水腫 不利:1.細胞營養(yǎng)障礙。 2.生命活動的重要器官水腫可引起 致命后果。 3.主要臟器水腫可引起功能障礙。2021/3/1755 心 力 衰 竭 心輸出量

16、減少 體靜脈回流受阻、淤血 有效循環(huán) 體靜脈壓 肝、胃腸 血量減少 增高 淤血 腎血流量 毛細血管 淋巴回流 血漿膠體 減少 流體靜壓 受阻 滲透壓GFR ANP R-A-A活性 FF ADH 鈉、水潴留 組織液生成回流 水腫2021/3/1756鉀鉀 代代 謝謝 紊紊 亂亂2021/3/1757（一）概述（一）概述: 1. 機體內鉀的含量和分布機體內鉀的含量和分布: 含量含量:50-55mmol/kg體重體重 分布分布:細胞內液細胞內液: 98 % （140-160mmol/L） 細胞外液：細胞外液： 2 % （4. 2 mmol/L 左左右）右） （血清鉀：（血清鉀： 3. 5 - 5.

17、5 mmol/L 比血漿鉀高比血漿鉀高 0. 3 - 0. 5 mmol/L ） 2021/3/17582. 鉀的吸收與排泄鉀的吸收與排泄: 攝入鉀攝入鉀50-200mmol/日日,90在腸道吸收在腸道吸收, 10糞便排出糞便排出; 80-90腎臟排出腎臟排出,其余由糞便及汗液排出。其余由糞便及汗液排出。 如不攝入鉀如不攝入鉀,腎臟也要排出腎臟也要排出10 mmol以上鉀以上鉀/日。日。 3. 鉀的生理功能鉀的生理功能: 維持細胞新陳代謝維持細胞新陳代謝: 合成合成1g糖原需糖原需0.36- 0.45mmol 鉀、合成鉀、合成1g蛋白質需蛋白質需30mmol鉀。鉀。 保持細胞靜息膜電位保持細胞

18、靜息膜電位: 調節(jié)細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。調節(jié)細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。2021/3/1759（二）低鉀血癥（二）低鉀血癥（hypokalemia）1. 概念概念:血清鉀濃度血清鉀濃度7mmol0期期Na+內流內流0期除期除極化極化傳導性傳導性胞膜對胞膜對K+通透性通透性自律細胞自律細胞 4期期Na+內流內流4期自動期自動除極化除極化 自律性自律性興奮收縮偶聯興奮收縮偶聯收縮性收縮性 細胞內外細胞內外K比比靜息電位靜息電位負值更小負值更小興奮性興奮性Na+通通道失活道失活2021/3/1775心電圖變化心電圖變化 : T 波高尖波高尖、Q-T 間期縮短、間期縮短、 P 波降低波降低、QRS 波增寬。波增寬。 心功能改變心功能改變:心律失常心搏驟停、心室纖顫心律失常心搏驟停、心室纖顫 酸堿平衡變化酸堿平衡變化: 代謝性酸中毒代謝性酸中毒, 反常性堿性尿反常性堿性尿2021/3/1776 五五 鎂代謝紊亂鎂代謝紊亂（一）概述（一）概述:1.機體內鎂的含量和分布機體內鎂的含量和分布: 53%骨骼骨骼,27%肌肉肌肉,1