院感二甲評審標(biāo)準(zhǔn)

1、院感二甲評審標(biāo)準(zhǔn)Fresh business general templateApplicable to enterprise introduction, summary report, sales marketing, chart data1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，每半年召開一次院感委員會(huì)會(huì)議，必須要有院長親自參加，各位委員對會(huì)議內(nèi)容及決策必須有筆記本記錄。檢查老師會(huì)抽取會(huì)議內(nèi)容中的某個(gè)事例詢問一名院領(lǐng)導(dǎo)、一名臨床科室主任、一名護(hù)士長、一名醫(yī)技科主任、后勤科主任，核實(shí)會(huì)議所做的決策是否落實(shí)到位。2、醫(yī)院的年度工作計(jì)劃及年度質(zhì)量安全管理目標(biāo)中必須體現(xiàn)有醫(yī)院感染管理工作目標(biāo)。3、院感辦人員配置

2、0.5:100，我院400病人必須配2名院感專職人員，其中不含基本公共衛(wèi)生傳染病管理專職人員，人員配置為醫(yī)生：護(hù)士1:1。4、檢查老師通過考察現(xiàn)場、翻閱資料，檢查臨床科室、醫(yī)技科室、院感重點(diǎn)科室對院感辦平時(shí)指出的問題整改情況。5、醫(yī)院對縣、市衛(wèi)計(jì)局檢查中所存在的問題是否進(jìn)行整改，看現(xiàn)場、查資料。6、檢查組會(huì)詢問縣衛(wèi)計(jì)局我院是否發(fā)生過院感暴發(fā)。7、院感辦是否與時(shí)俱進(jìn)修改完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范與突發(fā)事件應(yīng)急流程，有資料體現(xiàn)。8、制定院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素一覽表及干預(yù)與防控方案和防控中各部門、各人員的分工和崗位職責(zé)。9、制定清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物

3、管理工作規(guī)范、流程、考評標(biāo)準(zhǔn)，并有上述培訓(xùn)資料。10、重點(diǎn)查科室院感質(zhì)控員平時(shí)檢查記錄及存在的問題科室整改情況。方式查現(xiàn)場、查資料。11、院感辦要提供案例說明院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人高度重視院感工作，督促相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)，實(shí)行嚴(yán)格的責(zé)任追究、取得成績。12、有由院感辦、護(hù)理部、醫(yī)教部組成的院感協(xié)作小組共同制定的院感督導(dǎo)計(jì)劃及督查記錄。13、有針對各部門、各科室人員的院感培訓(xùn)大綱。14、抽取不同層次的在崗醫(yī)師8人、護(hù)士8人、醫(yī)技人員4人，共20名人員進(jìn)行院感理論考試，合格分?jǐn)?shù)為85分，再從這20名當(dāng)中抽取醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1名考操作技能，合格分?jǐn)?shù)為9095分。15、制定醫(yī)院感染監(jiān)測年計(jì)劃、

4、季計(jì)劃及各科室目標(biāo)性監(jiān)測一覽表。16、有為各科室專屬配置的醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施、設(shè)備清單及設(shè)備性能狀態(tài)一覽表。17、有每年一次的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料。18、有對院感重點(diǎn)科室如產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、介入室、口腔科、供應(yīng)室、胃鏡室等部門監(jiān)測項(xiàng)目一覽表及統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。19、有每季度一次的全院目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測分析報(bào)告（內(nèi)容包括：失控原因、處理辦法、影響程度、整改預(yù)防措施）。20、查各科室是否按目標(biāo)性監(jiān)測要求，開展自我監(jiān)測，對不合要求的是否落實(shí)分析與整改，有資料、現(xiàn)場可查。21、檢查評價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)能否提供對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)的支持。22、有院感專職人員、兼職人員學(xué)歷、職

5、稱、培訓(xùn)經(jīng)歷一覽表、要求院感負(fù)責(zé)人具有主治醫(yī)師以上職稱。23、有針對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)人群及高危險(xiǎn)因素管理、監(jiān)測計(jì)劃與具體方案。24、制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控指南。25、醫(yī)院有對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)人群的定期風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告、相關(guān)感染率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)表。26、重點(diǎn)查手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、新生兒科、血透室、急診科及2個(gè)病區(qū)感染監(jiān)測與防控措施落實(shí)情況。27、查多個(gè)危重病人下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管等環(huán)節(jié)，預(yù)防感染措施落實(shí)情況。28、要求醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率96%/年、現(xiàn)患率90%。73、抽問高、中、低級職稱醫(yī)師各1名，了解其對圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物有關(guān)規(guī)定的知曉率1

6、00%。74、查兩個(gè)外科科室對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況的檢查記錄，科室對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題有整改、追蹤結(jié)果。75、醫(yī)院提高案例說明各部門聯(lián)合協(xié)同干預(yù)取得成效，各項(xiàng)監(jiān)測指控達(dá)到國家規(guī)范要求。76、成立由院感辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、質(zhì)控科與臨床科室組成的消毒隔離管理協(xié)助小組。協(xié)作小組需要以紅頭文件形式下發(fā)，協(xié)作小組有工作制度、工作內(nèi)容與具體工作要求，有各部門工作職責(zé)要求，每季召開一次聯(lián)席會(huì)議，并從會(huì)議討論的措施及方案中抽取一個(gè)部門及科室措施落實(shí)執(zhí)行情況。77、有協(xié)作小組聯(lián)合檢查記錄、整改措施、追蹤結(jié)果、抽一次檢查中共性問題、評價(jià)整改情況。78、有消毒、隔離工作制度、規(guī)范，有上述內(nèi)容培訓(xùn)考核資料。8

7、0、有醫(yī)院對各科室、各部門配置的消毒隔離職業(yè)防護(hù)用品清單，有職業(yè)防護(hù)用品使用期限、企業(yè)證照復(fù)印件，質(zhì)量跟蹤調(diào)查記錄、質(zhì)量認(rèn)證監(jiān)測資料。81、有重點(diǎn)部門如ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染科、口腔科、病理科、發(fā)熱腹瀉門診、消毒供應(yīng)中心、靜脈用物調(diào)配中心、血透室的消毒隔離制度與工作規(guī)范。82、有消毒滅菌效果監(jiān)測資料合格率100%。83、每個(gè)病房、每個(gè)診室要掛放一瓶快速手消毒液。84。各科室、各診室洗手處、特別是重點(diǎn)科室必須配置非觸摸式水龍頭。85、供應(yīng)室規(guī)范化建設(shè)86、存在的問題與困難：全院醫(yī)護(hù)人員對院感工作考評標(biāo)準(zhǔn)不掌握，對院感工作的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，配合不得力。醫(yī)院院感委

8、員會(huì)形同虛設(shè)，未發(fā)揮其職責(zé)。各部門間協(xié)作意識(shí)不強(qiáng)。各科室質(zhì)控員未能相對固定，醫(yī)生質(zhì)控員未能充分發(fā)揮其作用，科室對存在的問題整改不得力。檢驗(yàn)科微生物室工作人員多年不外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，知識(shí)不更新、試劑、設(shè)備不能滿足各項(xiàng)檢查需要，不能完全為院感辦提供各項(xiàng)所需數(shù)據(jù)。醫(yī)生對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)不掌握，對感染病例未能按時(shí)上報(bào)，漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)護(hù)人員對院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)不重視，學(xué)習(xí)效果差。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。胃鏡室缺洗手設(shè)施。ICU缺新風(fēng)系統(tǒng)。手術(shù)室層流手術(shù)間未能達(dá)到百級，濾過網(wǎng)未能按要求定期更換、清洗。血液儲(chǔ)備點(diǎn)無專職人員管理，房屋布局、設(shè)施不規(guī)范。醫(yī)生細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低。 針對院感病歷醫(yī)生記錄院感相關(guān)情況不到位，如檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等。無專門的傳染科、新生兒科，血透室、細(xì)菌室、血庫布局欠合要求。血透室內(nèi)毒素監(jiān)測要求每季度一次，我院無法開展該項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目。院感橫亙面調(diào)查工作難以精確的做好。衛(wèi)生員更換頻繁，文化素質(zhì)低，對培訓(xùn)內(nèi)容不掌握，工作落實(shí)欠到位。沒有醫(yī)療垃圾運(yùn)輸專用通道。22麻醉、手術(shù)記錄信息系統(tǒng)即電腦沒有體現(xiàn)。大部分科室洗手水龍頭不合要求需要更換。院感專職人員知識(shí)