病歷書寫常見錯誤

1、病歷書寫常見錯誤剖析病歷書寫常見錯誤剖析 完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書 錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例錯誤示例主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天。現(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理.在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡.體檢檢查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色.初步診斷：

2、冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；肺部感染。評析評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。評 析 包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。同時治療疾病，

3、如高血壓等應(yīng)記入現(xiàn)病史中。既往史中多項(xiàng)缺陷2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應(yīng)加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫明；“需長期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已長期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項(xiàng)缺陷既往史中多項(xiàng)缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)

4、現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心病；前列腺肥大。評 析本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細(xì)記錄其用量、用藥時間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對于其用藥史，一定要詳細(xì)詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診

5、斷，更不可確定診斷。當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診 評評 析析錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長期服用羥基脲病史；肝功能明顯異