ICU危重患者護理

1、危重病人的護理危重病人的護理宿州市第一人民醫(yī)院icu 趙秀珍教學大綱教學大綱常見急危重癥的快速識常見急危重癥的快速識別別 接收危重患者的程序接收危重患者的程序 急危重癥患者的系統(tǒng)監(jiān)急危重癥患者的系統(tǒng)監(jiān)測測 危重病人基礎護理常規(guī)危重病人基礎護理常規(guī)急危重癥的快速急危重癥的快速識別要點識別要點生生命命“八征八征”（t、p、r、bp，c、a、u、s） 血血 壓壓 bpblood pressure生命八征（1）123423 體體 溫溫 ttemperature 呼呼 吸吸 rrespiration 脈脈 搏搏 p pulse 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神

2、神 志志 cconsciousness 尿尿 量量 u urine 瞳瞳 孔孔 aapple of ones eye 通過對生命通過對生命“八征八征”的重點體格檢查，來的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于快速識別病人是否屬于急危重癥急危重癥t、p、r、bp， c、a、u、s。1 1、體溫體溫（t）：）： 體體正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 3737稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 3535稱為低溫。稱為低溫。2 2、脈搏脈搏（p）：）： 正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜

3、音清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸呼吸（r）：）： 正常正常 14 14 2828次次/ /分、平穩(wěn)；分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅羅音。音。4 4、血壓血壓（bp）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 100 100 mmhg 或平均動脈壓或平均動脈壓 70 70 mmhg（平均動脈壓舒張壓（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmhg90mmhg， 則稱之為高則稱之為高血壓。血壓。5 5、神志神志（

4、c）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、對答如流，對答如流， 采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無（刺激無睜眼反應睜眼反應）、中度昏迷（）、中度昏迷（無無應答應答反應反應）與深）與深昏迷（無肢體反應）三種程度?；杳裕o肢體反應）三種程度。6、瞳孔瞳孔（a）：）： 正常直徑正常直徑 3 35 5毫米，雙側等大等圓，對光反毫米，雙側等大等

5、圓，對光反應靈敏；應靈敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔縮小提示瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量尿量（u）：）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h稱為稱為尿尿少、少、小于小于5 5ml/ /h稱為稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者或者急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。8 8、皮膚黏膜皮膚黏膜（s）：）： 皮膚皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染

6、可能為皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶肝細胞性、溶血血性或者阻塞性或者阻塞性性黃疸所致黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了了 dic（全身彌漫性血管內(nèi)（全身彌漫性血管內(nèi)凝血凝血）。）。 接收危重患者的程序 1、接到收治病人的通知時，要詢問是否需要呼吸機以及其它特殊的搶救設備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時間。 2、接到收治病人的通知后，護士立即作好床單位的準備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機的管道連接，滅菌水、吸痰管、監(jiān)護電極片、約束帶以及其它所需搶救設備，打開監(jiān)護儀，通知當班醫(yī)生調(diào)試呼吸機。 接收危重

7、患者的程序 3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護床上，然后： （1）先接呼吸機，固定氣管插管，觀察呼吸機的工作狀態(tài)和指標，觀察胸部起伏情況并聽診兩側呼吸音是否存在和對稱； （2）連接心電監(jiān)護電極，觀察心電圖的變化情況； （3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況； 接收危重患者的程序（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個基礎值，然后設定測能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個基礎值，然后設定測量的間隔時間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是量的間隔時間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后

8、沖凈管路內(nèi)的血液，進行壓力測定否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進行壓力測定的調(diào)零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；的調(diào)零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；救用藥情況；交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；流量；與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術中）的情與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；

9、況；檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；帶即予固定；責任護士與當班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人責任護士與當班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹的隨身物品，并自我介紹和介紹icu病房的一些病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；管理制度，以取得家屬的配合；醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護和治療方案并上報上級醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護和治療方案并上報上級醫(yī)生。醫(yī)生。生命體征垂危的病人，應以搶救生命為第一生命體征垂危的病人，應以搶救生命為第一線。線。 接收危重患者的程序 4、病人交接后，立即采取血標本送檢，要求化驗室迅速作出臨檢、生化、血氣分析等

10、各種參數(shù)的正確報告； 5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁x線、b超等，進一步明確診斷； 6、醫(yī)生和護士對病人入室的情況在病歷和特護記錄上要詳細記載，并在24小時內(nèi)做出apache 評分 icu中的系統(tǒng)監(jiān)測中的系統(tǒng)監(jiān)測一般按臟器分系統(tǒng)進行，日前公認的多分為九大部分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護措施及手段為首要，對其功能障礙稱為“三衰”。臨床上把合并有兩個臟器以上功能障礙的統(tǒng)稱為多臟器功能衰竭（mof）。 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容1心血管系統(tǒng)包括心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實用的心功能監(jiān)測可通過swang

11、anz熱稀釋氣囊漂浮導管、持續(xù)的心電示波和血壓測定儀三者實現(xiàn)。2呼吸系統(tǒng)包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應性及血液氣體分析。配備床邊x線攝相機、肺氣量計、氣道壓力表、氧及二氧化碳測定儀、血氣分析儀等即可進行基本的呼吸功能監(jiān)測。 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容3腎功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的測定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時及24h尿量的監(jiān)測等。4水電解質(zhì)平衡與代謝包括血生化：鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質(zhì)出入平衡的計算。監(jiān)測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容5中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體

12、活動等。6血液系統(tǒng)以檢查血紅蛋白、紅細胞比積、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)等為基本監(jiān)測。7出凝血機制試管法凝血時間和血栓彈力圖、三p試驗、纖維蛋白元半定量和優(yōu)球蛋白溶解時間等。 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容8肝功能血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白的絮狀試驗等。9胃腸系統(tǒng)胃液ph測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。10細菌學監(jiān)測包括各種可能感染部位的細菌學檢查，有指征時及時送檢。 危重病人基礎護理常規(guī)危重病人基礎護理常規(guī) 熱情接待病人，熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 及時評估及時評估：包括基本情況、主

13、要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護理措施急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等 危重病人基礎護理常規(guī)危重病人基礎護理常規(guī) 臥位與安全臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設置備

14、用狀態(tài)。 危重病人基礎護理常規(guī)危重病人基礎護理常規(guī) 嚴密觀察病情嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、spo2、cvp、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。保持各種管道通暢保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。保持大小便通暢保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護理視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。 危重病人基礎護理常規(guī)危重病人基礎護理常規(guī)基礎護理基礎護理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)