重癥哮喘病人的護(hù)理

1、重癥哮喘患者的護(hù)理查房重癥哮喘患者的護(hù)理查房 主查主查 張煥君張煥君 被查被查 鄭莎莎鄭莎莎21995年死于哮喘年死于哮喘42歲的鄧麗君因氣喘病發(fā)猝死于泰國(guó)查房目的 1 重癥哮喘的定義 2 了解病理生理 3 了解臨床表現(xiàn) 4 掌握護(hù)理要點(diǎn) 5 熟悉科室常用的解痙藥的使用注意 事項(xiàng).不良反應(yīng) 6 中醫(yī)護(hù)理學(xué)習(xí)病史介紹患者，楊某，男性，患者，楊某，男性，28歲，因歲，因“突發(fā)心跳呼吸驟停突發(fā)心跳呼吸驟停2小時(shí)，心小時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)后肺復(fù)蘇術(shù)后1小時(shí)小時(shí)”入我院急診。入我院急診。患者患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，疼痛劇烈，面唇發(fā)紺，小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，疼痛劇烈，面唇發(fā)紺，汗出明顯，意識(shí)

2、模糊，送入我院急診，入急診時(shí)，患者意識(shí)喪汗出明顯，意識(shí)模糊，送入我院急診，入急診時(shí)，患者意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電失，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖呈一直線，立即予持續(xù)胸外按壓，氣管插管，藥物應(yīng)用。為圖呈一直線，立即予持續(xù)胸外按壓，氣管插管，藥物應(yīng)用。為進(jìn)一步治療，進(jìn)一步治療，擬擬“心臟呼吸驟停心臟呼吸驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后心肺復(fù)蘇術(shù)后”予予2016-04-29 14:00收入我科。收入我科。既往史：既往有既往史：既往有支氣管哮喘病史支氣管哮喘病史14余年余年，未規(guī)律用藥。未規(guī)律用藥。否否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓。糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手

3、認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓。糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血中毒史，有青霉素過(guò)敏史，預(yù)防接種史術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血中毒史，有青霉素過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。不詳。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史 重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：概念：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)概念：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，小時(shí)以上，經(jīng)一般經(jīng)一般 舒張劑治療不緩解者。舒張劑治療不緩解者。表現(xiàn)表現(xiàn)：極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯：極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過(guò)發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過(guò)30次次/分，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭。分，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭。誘因重癥哮喘的病

4、理生理如下圖所示：重癥哮喘的病理生理如下圖所示： 各種誘因各種誘因 氣道炎癥氣道炎癥 支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣 粘膜水腫、粘液栓塞粘膜水腫、粘液栓塞 氣道阻力氣道阻力呼吸功呼吸功 氣道狹窄氣道狹窄 VO失調(diào)失調(diào) 肺泡通氣肺泡通氣氧耗量氧耗量 ， 呼吸衰竭呼吸衰竭 低氧血癥低氧血癥呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 致命性心律失常致命性心律失常低氧血癥低氧血癥CO2潴留潴留 反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓. （一）重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點(diǎn)：（一）重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點(diǎn)： （1）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼

5、吸，大汗、焦慮不安；坐呼吸，大汗、焦慮不安； （2）說(shuō)話不成句，只能說(shuō)單個(gè)字；）說(shuō)話不成句，只能說(shuō)單個(gè)字； （3）呼吸急促，）呼吸急促，30次分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，次分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；兩肺滿布響亮哮鳴音；重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷 （4）心率）心率120次分，或伴有心律失常，常有次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈肺性奇脈”（25mmHg）；）； （5）常規(guī)應(yīng)用）常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解；受體激動(dòng)劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解； （6）呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；）呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；

6、PaO245mmHg，SaO2120次分，如心率變慢，心動(dòng)徐緩為病情加重，將次分，如心率變慢，心動(dòng)徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆。出現(xiàn)心搏停止的先兆。 6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（脈（25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無(wú)奇脈。）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無(wú)奇脈。 7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重。、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重。 （一）一般治療 1 1、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為度為35355050（流

7、量（流量3 36L6Lminmin），使），使PaOPaO2 28Kpa608Kpa60為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（濃度吸氧（1 12L2Lminmin）。亦可用面罩給氧。）。亦可用面罩給氧。重癥哮喘的治療及護(hù)理措施重癥哮喘的治療及護(hù)理措施1 二氧化碳正常值?2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么給氧?1 二氧化碳正常值?35-45PaCO26.0kPa（45mmHg），表示通氣不足，有CO2潴留，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒肺代償；PaCO24.7kPa（35mmHg），表示通氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時(shí)肺代償。2 缺氧伴二氧化碳

8、潴留的病人怎么給氧?為防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中樞，采用持續(xù)低流量方法，臨床小于1-2L/ min. 2、及時(shí)充分補(bǔ)液：糾正脫水、稀釋痰液、防、及時(shí)充分補(bǔ)液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量治粘液痰栓形成。每日輸液量25004000ml，每，每日尿量達(dá)日尿量達(dá)1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能。必要時(shí)可應(yīng)用小慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能。必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心劑。劑量的強(qiáng)心劑。3、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)PH7.20即可，若有混合即可，若有混合性

9、酸中毒存在時(shí)性酸中毒存在時(shí)PH7.30可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)PH7.30即可。電解質(zhì)要即可。電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。 4、促進(jìn)排痰：（、促進(jìn)排痰：（1）補(bǔ)液糾正脫水；（）補(bǔ)液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴）祛痰藥：如氨溴索，強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；索，強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；川貝粉開(kāi)水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1（3）機(jī)械性排痰。）機(jī)械性排痰。 5、營(yíng)養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的、營(yíng)養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日飲食，一日8370千焦耳（千焦耳（2000千卡）左右。千卡）左右。二

10、間羥叔丁腎上腺素也稱為特布他林、博利康尼、間羥舒喘寧等，舒張支氣管的作用較沙丁胺醇強(qiáng)，對(duì)支氣管平滑肌上的2受體有較強(qiáng)的選擇性，偶可見(jiàn)心血管不良反應(yīng)。（二）解除支氣管痙攣（二）解除支氣管痙攣 2 2、茶堿類：、茶堿類：靜脈注射氨茶堿靜脈注射氨茶堿濃度不應(yīng)過(guò)高、注射速度不宜過(guò)快，盡可能不用靜脈推注。 可能引起心臟興奮、心律不齊、血壓下降等， 消化道癥狀 如惡心、嘔吐、食欲下降等，甚至因嚴(yán) 重心臟反應(yīng)而死亡。如靜脈點(diǎn)滴氨茶堿時(shí)，出現(xiàn)興奮、失眠或胃部不適，可用安定、胃舒平藥物，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)有盡及時(shí)停藥。急性心肌梗塞、低血壓、休克及甲亢病人忌用氨茶堿。全身副作用包括對(duì)中樞神經(jīng)的和心臟的興奮作用，如焦慮、

11、震顫、煩躁不安、頭痛和心慌等。 （三）控制感染（三）控制感染 抗生素的選擇需依病情、個(gè)體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素的選擇需依病情、個(gè)體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對(duì)肝腎功能的影響。意藥物間的相互作用和對(duì)肝腎功能的影響。（四）機(jī)械通氣（四）機(jī)械通氣 1 適應(yīng)征適應(yīng)征絕對(duì)適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或絕對(duì)適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生

12、心跳呼吸停止的跡象。象。 2、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 優(yōu)點(diǎn)是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少優(yōu)點(diǎn)是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻、鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn)，面部皮膚受壓，對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差。的危險(xiǎn)，面部皮膚受壓，對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差。 3、人工氣道的建立、人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。插管前可靜

13、推安定插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖或咪噠唑侖1-2mg 。4、通氣模式：、通氣模式：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。 1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流。、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流?？v隔氣腫可用多個(gè)粗針頭刺至皮下排氣，頸部皮下氣腫明顯，胸縱隔氣腫可用多個(gè)粗針頭刺至皮下排氣，頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開(kāi)。悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開(kāi)。（六）重癥哮喘并發(fā)癥的治療（六）重癥哮喘并發(fā)癥的治療 2、粘液痰栓阻塞、粘液痰栓阻塞：治療原則

14、為：充分補(bǔ)液，：治療原則為：充分補(bǔ)液，糾正脫水；拍背排痰；盡早應(yīng)用激素；有效抗生糾正脫水；拍背排痰；盡早應(yīng)用激素；有效抗生素控制感染；纖支鏡吸炎；建立人工氣道時(shí)，注素控制感染；纖支鏡吸炎；建立人工氣道時(shí)，注意氣道濕化。意氣道濕化。 3、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭 經(jīng)常規(guī)治療和非常規(guī)治療仍然無(wú)效者及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。經(jīng)常規(guī)治療和非常規(guī)治療仍然無(wú)效者及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。4、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。急性激素性肌病等。中醫(yī)護(hù)理中醫(yī)認(rèn)為耳壓療法對(duì)緩解哮喘的發(fā)作有一定的療效耳壓療法對(duì)緩解哮喘的發(fā)作有一定的療效

15、，可取穴：肺、支氣管、交感、平喘，配穴：風(fēng)溪、內(nèi)分泌、腎、大腸，以對(duì)壓或直壓手法按壓，每次取一側(cè)耳穴，哮喘重者亦可雙側(cè)耳穴同取圈，35日1換，5次為一個(gè)療程。 辨證施護(hù)1 冷哮冷哮：證見(jiàn)喉中哮鳴如水雞聲，胸悶如塞，呼吸急促，痰稀薄白色而有泡沫，面色晦滯，形寒怕冷，口不渴或喜熱飲，舌苔白滑，脈弦緊。治法：溫肺散寒、化痰平喘。選方：射干麻黃湯。護(hù)理：應(yīng)注意遇寒易發(fā)的特點(diǎn)，避免感受風(fēng)寒之邪。飲食、水藥宜溫眼，可選食生姜大棗糯米粥熱食以散寒解表；忌生冷、寒涼、甘肥、粘膩之品；(騁喘發(fā)作時(shí)，可針灸膻中、天突、定喘、氣海等穴位，溫法。2 熱哮熱哮：證見(jiàn)喉中痰鳴如吼，氣息粗涌，痰粘稠或黃濁如膿，咔吐不爽，面赤口渴，或有身熱，苔黃膩質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治法：清肺，泄熱、化痰平喘。選方：定喘湯。護(hù)理：病室應(yīng)常通風(fēng)，偏涼爽。身熱者可針刺大椎、合谷、曲池以退熱。及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，口干者，應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水及食用新鮮水果，如梨、桔、蜂蜜等清潤(rùn)化痰降氣之品。汗出及時(shí)擦干，忌當(dāng)風(fēng)受涼。痰多粘稠難咯者，可給予川貝粉開(kāi)水沖服或蛇膽川貝液1支口服，或服用鮮竹瀝水20m1以化痰易咯出。也可用清熱化痰藥做霧化吸入。(獄食以清熱、潤(rùn)燥、化痰為主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。喘不得臥時(shí)，可針刺天突、曲池、足三里，用泄法。3 虛哮虛哮：多屬久病年老體弱，反復(fù)頻繁發(fā)作，或持續(xù)性