山西建筑業(yè)企業(yè)動(dòng)態(tài)考核申請(qǐng)表.doc

1、附件：山西省燃?xì)夤庠S可證申請(qǐng)表申報(bào)企業(yè)：（公章）填表日期：年月日初審部門(mén)審查意見(jiàn)(此欄由審查部門(mén)填寫(xiě))指標(biāo)序號(hào)審查指標(biāo)審查認(rèn)定值類別企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本（企業(yè)名稱預(yù)先核1準(zhǔn)通知書(shū)）2 站點(diǎn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)3 消防部門(mén)驗(yàn)收意見(jiàn)綜4避雷設(shè)施檢測(cè)報(bào)告合指5供氣協(xié)議或供氣合同標(biāo)6供應(yīng)設(shè)施、器具消防器材合格證和檢測(cè)報(bào)告7經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明8企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度9企業(yè)應(yīng)急預(yù)案高級(jí)專業(yè)技術(shù)1 0中級(jí)人職稱人員初級(jí)員指1 1企業(yè)管理人員持證上崗人數(shù)標(biāo)1 2企業(yè)一線操作人員持證上崗人數(shù)1 3勞動(dòng)合同和繳納勞動(dòng)保險(xiǎn)證明安全1 4發(fā)生安全事故，瞞報(bào)安全事故記錄復(fù)印件與原件核對(duì)一致是否核對(duì)人簽字（此欄

2、內(nèi)應(yīng)填寫(xiě)明確意見(jiàn)）負(fù)責(zé)人簽字：初審部門(mén)蓋章：年月日2企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報(bào)的山西省燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。（公章）企業(yè)法定代表人：（簽名）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱填寫(xiě)已取得燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證的企業(yè)名稱企業(yè)注冊(cè)地址填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地址郵編營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的注冊(cè)號(hào)成立時(shí)間注冊(cè)資本金填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)資金固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）

3、站（點(diǎn)）名稱填寫(xiě)設(shè)定站點(diǎn)的名稱站（點(diǎn)）地址填寫(xiě)站點(diǎn)的登記地址聯(lián)系電話傳真法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)經(jīng)理3技術(shù)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)區(qū)域高級(jí)燃?xì)鈱I(yè)技術(shù)職稱人員數(shù)中級(jí)量初級(jí)企業(yè)管理持證上人員數(shù)量崗人數(shù)企業(yè)一線操持證上作人員數(shù)量崗人數(shù)備注：1、經(jīng)營(yíng)區(qū)域填寫(xiě)燃?xì)庵鞴懿块T(mén)批準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)區(qū)域。2、企業(yè)管理人員和企業(yè)一線操作人員數(shù)量為企業(yè)實(shí)際在編人員數(shù)量，持證上崗人數(shù)為經(jīng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳統(tǒng)一組織培訓(xùn)并頒發(fā)山西省城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾砣藛T崗位證書(shū)或燃?xì)庑袠I(yè)職業(yè)技能崗位證書(shū)的持證人員數(shù)量。3、本表所有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng)，如無(wú)數(shù)據(jù)填寫(xiě)，應(yīng)在數(shù)據(jù)項(xiàng)填空處用“無(wú)”表示。4二、企業(yè)簡(jiǎn)介。注：本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)。5三、企業(yè)組

4、織機(jī)構(gòu)框圖6四、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃?xì)夤芾碣Y歷年電話移動(dòng)電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)年月至年月歷獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況獎(jiǎng)懲情況本人簽字：年月日7五、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃?xì)夤芾碣Y歷年電話移動(dòng)電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)年月至年月歷獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況獎(jiǎng)懲情況本人簽字：年月日8六、企業(yè)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃?xì)夤芾碣Y歷年電話移動(dòng)電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)年月至年月歷獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況獎(jiǎng)懲情況本人簽字：年月日9七、企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃?xì)夤芾碣Y歷年電話移動(dòng)電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)年月至年月歷獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況獎(jiǎng)懲情況本人簽字：年月日10八、企業(yè)有職稱專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)學(xué)歷職稱職稱專業(yè)11九、企業(yè)管理人員序號(hào)姓名性別身份證號(hào)職務(wù)專