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_ 小學(xué)留守兒童情況統(tǒng)計表附件 3：填表人 _2012年_月_日年級一年級二年級三年級四年級五年級六年級合計在校生總數(shù)留守兒童數(shù)男性別女留守兒童信息雙親外出單親外出住校生附件 4：_ 小學(xué)留守兒童結(jié)對幫扶情況表2012年_月_日學(xué)號班性民結(jié)對備注姓名出生年月幫扶情況級別族人員附件 5：_ 小學(xué)留守兒童成長記錄表學(xué)號 :身份證號：姓 名性別出生年月日出生地省市( 縣、區(qū) )年月民族是否少先隊員戶籍現(xiàn)居健康地址住地狀況稱謂姓名務(wù)工單位及職務(wù)聯(lián)系電話家長信息托管稱謂姓名職業(yè)與學(xué)生關(guān)系聯(lián)系電話人 信息學(xué)項目時間已修滿學(xué)期原 因發(fā)給證件名稱、號碼獎懲情況籍變動記載第一學(xué)教師期評語第二學(xué)期第一學(xué)學(xué)生期心語第二學(xué)期校長：經(jīng)辦人：年月日_小學(xué)留守兒童花名冊填表人 _2012年_月_日家長情況現(xiàn)監(jiān)護(hù)人情況是與序班性民家庭住址否務(wù)其姓名學(xué)學(xué)號級別出生年月戶口所在地寄工聯(lián)系電年他號族（現(xiàn)住住址）職姓名姓名生聯(lián)系電話宿地話業(yè)齡關(guān)點系12345678910
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