湖北省建設工程安全監(jiān)督檔案

1、檔案編號：鄂h（ ）20 號 湖北省建設工程安全監(jiān)督檔案工程名稱： 建設單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 存檔日期： 湖北省建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站制目 錄一、建設工程安全監(jiān)督申報表二、建設工程項目安全施工措施備案審查申報表三、安全生產(chǎn)措施備案審查意見書四、安全監(jiān)督工作工作計劃書五、建設工程安全監(jiān)督檢查用表六、建設工程項目安全監(jiān)督檢查記錄表七、建設工程施工安全隱患整改及停工處罰通知書八、建設工程安全綜合評定申請書九、其 它一、建設工程安全監(jiān)督申報表工程概況工程名稱工程地點安全文明施工創(chuàng)建目標合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積() 工程造價(萬元) 建設單位單位名稱地 址法定代表人

2、組織機構(gòu) 代碼證項目負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機構(gòu) 代碼證項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)資格證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)資格證書號監(jiān)理工程師姓 名執(zhí)業(yè)資格證書號姓 名執(zhí)業(yè)資格證書號姓 名執(zhí)業(yè)資格證書號姓 名執(zhí)業(yè)資格證書號姓 名執(zhí)業(yè)資格證書號姓 名執(zhí)業(yè)資格證書號施工總承包單位單位名稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證書編號資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級法定代表人安全生產(chǎn)考核證書編號企業(yè)技術(shù)負責人安全生產(chǎn)考核證書編號企業(yè)分管安全負責人安全生產(chǎn)考核證書編號項目負責人姓 名聯(lián)系電話資格等級證書號安全生產(chǎn)考核證書編號項目技術(shù)負責人安全生產(chǎn)考核證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核

3、證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核證書編號主要專 業(yè) 承 包單位單位名稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人安全生產(chǎn)考核證書編號單位技術(shù)負責人安全生產(chǎn)考核證書編號單位分管安全負責人安全生產(chǎn)考核證書編號項目負責人姓 名聯(lián)系電話資格等級證書號安全考核證號項目技術(shù)負責人安全生產(chǎn)考核證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核證書編號安 全 員安全生產(chǎn)考核證書編號號其 他 相 關(guān) 單 位1單位名稱地 址資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號2單位名稱地 址資質(zhì)證書

4、編號資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號3單位名稱地 址資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號4單位名稱地 址資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號5單位名稱地 址資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號6單位名稱地 址資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號說明：1、上表由建設單位到安監(jiān)機構(gòu)領(lǐng)取，如實填報；2、上述表格各單位可根據(jù)工程實際情況增減表格；3、工程施工中，如單位有所變更需相應注明。二、建設工程項目安全施工措

5、施備案審查申報表 備案申報時間：類別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃及已支付費用證明向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認的證明建設單位應提供的監(jiān)理單位資料專業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應資質(zhì)證書安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘殑t建設單位應提供的施工單位（項目部）資料工程中標通知書安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)責任制及其他安全管理制度（項目部）安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（人員網(wǎng)絡圖）項目負責人、安全管理人員配備情況及上崗證和安全生

6、產(chǎn)考核合格證書起重機械及其它建筑機械設備清單擬進入現(xiàn)場特種作業(yè)人員種類及數(shù)量施工平面布置圖施工進度計劃表工程施工組織設計（安全技術(shù)措施、安全保障措施）專項安全施工方案及危險性較大的分部分項工程清單其它需要提交的資料1施工現(xiàn)場各項安全施工措施與項目施工特點結(jié)合情況2周邊環(huán)境、三區(qū)分離、臨建設施、場地道路、封閉管理等符合情況建設單位意見：（蓋章）項目負責人：年 月 日監(jiān)理單位意見：（蓋章）總監(jiān)理工程師：年 月 日施工總承包單位意見：（蓋章）項目負責人：年 月 日安全監(jiān)督機構(gòu)資料核對情況：核對人： 年 月 日說明：1、上表由建設單位到安監(jiān)機構(gòu)領(lǐng)取，如實填報；2、上述表格各單位可根據(jù)工程實際情況增減表

7、格；3、工程施工中，如提供資料有重大變更應及時補充遞交；4、關(guān)于危險性較大的分部分項工程范圍及相關(guān)要求參建質(zhì)【2009】87號文；建筑工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱工程地址審查項目審查情況備注1、施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員清單已提供 未提供2、施工現(xiàn)場擬配備的機具清單已提供 未提供3、危險性較大的分部分項工程清單已提供 未提供開工前的程序性審查符合 整改復查 不符合企業(yè)行為檢查中的1、2、6、7、8、9、10、13、19、20、21、22、25、26、28等現(xiàn)場檢查臨時施工用電設置情況符合 整改復查 不符合總配電設置到位臨時設施搭建情況符合 整改復查 不符合辦公和生活臨時設施搭設到位施工場地條件

8、符合 整改復查 不符合出入口、主干道、堆料場符合硬化條件施工現(xiàn)場安全封閉施工情況符合 整改復查 不符合圍墻美化、亮化、門禁設施到位其他條件符合 整改復查 不符合排水設施、沖洗設備到位條件基本具備，符合開工要求?，F(xiàn)場存在問題，按要求整改后監(jiān)理單位復查?，F(xiàn)場存在較大隱患，整改后重新申請。 核查人： 監(jiān)督機構(gòu)負責人： （監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日填表說明：1、安全監(jiān)督人員核對建設單位提交的相關(guān)資料，并進行現(xiàn)場核查后填寫該表，如核查中存在需整改或不符合要求的情況，填寫監(jiān)督檢查通用表記錄。2、需監(jiān)理單位復查的，應隨附監(jiān)理單位復查報告。3、核查人員應檢查所提供的特種作業(yè)人員、機具和危險性較大的分部分項工程

9、清單是否符合工程需要。三、安全生產(chǎn)措施備案審查意見書_：你單位報送的_工程安全生產(chǎn)措施資料，經(jīng)相關(guān)的程序性審查和施工現(xiàn)場安全開工條件審核，符合規(guī)定要求，同意備案。所提供的危險性較大的分部分項工程清單、擬配備的機具清單中的具體方案審查和驗收情況，請隨工程進度在分部分項工程具體實施前10個工作日內(nèi)逐一提交。本備案審查意見書僅表明該工程目前具備開始施工的安全生產(chǎn)條件。 安全監(jiān)督管理機構(gòu)（公章）年 月 日四、建設工程安全監(jiān)督工作計劃書為了加強建設工程安全監(jiān)督管理，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，保障施工現(xiàn)場人員的人身和財產(chǎn)安全，根據(jù)建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導則、湖北省房屋建筑和市政

10、基礎(chǔ)設施建設工程安全監(jiān)督辦法等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合施工單位報送的施工組織設計，制定本安全監(jiān)督工作計劃。一、工程概況工程名稱登記編號工程地址建筑面積工程類別結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)計劃開工日期計劃竣工日期建設單位項目負責人聯(lián)系電話勘察單位項目負責人聯(lián)系電話設計單位項目負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位項目經(jīng)理聯(lián)系電話二、安全監(jiān)督依據(jù)：1、安全生產(chǎn)法和建筑法；2、建設工程安全生產(chǎn)管理條例（國務院393號令）和安全生產(chǎn)許可證條例（國務院397號令）；3、建筑工程起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定（建設部令166號）；4、湖北省安全生產(chǎn)條例、湖北省建設工程安全生產(chǎn)管理辦法；5、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理導則(建質(zhì)20

11、05184號)；6、湖北省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設施建設工程安全監(jiān)督辦法（鄂建設規(guī)200901號）7、其他現(xiàn)行有關(guān)法律、法規(guī)、標準、規(guī)范、規(guī)程。三、安全監(jiān)督的方式和流程：1、安全監(jiān)督檢查方式主要有：程序性審查和現(xiàn)場監(jiān)督檢查。程序性審查為一次性審查，現(xiàn)場監(jiān)督檢查分為計劃監(jiān)督巡查和隨機監(jiān)督巡查。2、巡查流程：查閱相關(guān)文件資料；查看現(xiàn)場防護、文明施工情況；檢查相關(guān)人員履行安全職責情況；反饋巡查意見，通報存在的問題并根據(jù)情況做出相應的處理；做出書面安全巡查記錄。3、根據(jù)工程的工期及主要參建方安全生產(chǎn)管理情況實施安全監(jiān)督巡查。四、安全監(jiān)督內(nèi)容1對建設單位安全監(jiān)督的主要內(nèi)容：（1）與工程安全施工有關(guān)的資料及按

12、規(guī)定辦理工程安全監(jiān)督手續(xù)的情況；（2）按照國家有關(guān)規(guī)定和合同約定向施工單位撥付建設工程安全防護、文明施工措施費用的情況；（3）向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線、氣象、水文觀測、相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程等有關(guān)資料的情況；（4）有無明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設施和器材的行為；（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)同一項目施工過程中多個施工承包企業(yè)的安全生產(chǎn)管理的情況。2對勘察、設計單位安全監(jiān)督的主要內(nèi)容：（1）勘察單位按照工程建設強制性標準提供真實的勘察文件，制定保證各類管線、設施和周邊建筑物、構(gòu)筑物安全措施的情況。（2）設計單位在設計

13、文件中注明施工安全重點部位、環(huán)節(jié)以及提出指導意見地情況；對采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝或特殊結(jié)構(gòu)的工程，提出保障施工作業(yè)人員安全和預防生產(chǎn)安全事故措施建議的情況。3對監(jiān)理單位安全監(jiān)督的主要內(nèi)容：（1）制定保障工程施工安全的監(jiān)理措施及檢查落實情況；（2）審查施工企業(yè)施工證照的有效性及安全生產(chǎn)管理制度建立情況；（3）檢查施工企業(yè)的工程項目安全生產(chǎn)保證體系運行以及實體安全防護情況；（4）審核工程項目重大危險源辨識、預防及事故應急救援預案制定和落實情況；（5）審查和監(jiān)督落實施工企業(yè)施工組織設計中的安全技術(shù)措施以及專項施工方案情況；（6）審核施工機械設備安全性能及使用安全情況；（7）按規(guī)定組織參與安全檢查

14、和驗收情況；（8）巡視檢查危險性較大工程作業(yè)情況；（9）下達隱患整改通知單、整改結(jié)果復查、向建設單位報告督促施工單位整改情況、向工程所在地安全監(jiān)督機構(gòu)報告施工單位拒不整改或不執(zhí)行停止施工指令等情況。4對施工單位安全監(jiān)督的主要內(nèi)容：（1）證照有效性情況，主要包括：a、工程總承包以及專業(yè)承包、勞務分包單位的建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證；b、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證及配備在崗情況；c、施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員操作資格證及實名在崗情況；d、建筑起重機械的制造許可證、產(chǎn)品合格證、監(jiān)檢證、檢驗合格證；e、國家和省住房和城鄉(xiāng)建設行政主管部門規(guī)定需要檢查的其他有關(guān)安全生產(chǎn)工作證照。（2）安全

15、生產(chǎn)管理制度建立及執(zhí)行情況，主要包括：a、建筑施工企業(yè)及項目安全生產(chǎn)責任制度；b、建設工程安全施工措施備案制度；c、安全生產(chǎn)檢查制度及按照jgj59標準檢查情況；d、建筑施工企業(yè)負責人及項目負責人施工現(xiàn)場帶班制度；e、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓制度；f、建筑起重及特種設備使用、維修、保養(yǎng)、檢測及產(chǎn)權(quán)備案和使用登記制度；g、安全技術(shù)措施及專項方案論證制度；h、安全技術(shù)交底制度；i、意外傷害保險及職業(yè)危害防治制度；j、生產(chǎn)安全事故應急救援制度；k、建筑施工總承包企業(yè)對項目專業(yè)承包、勞務分包單位的管理制度；l、國家和省住房和城鄉(xiāng)建設行政主管部門規(guī)定需要檢查的其他制度。（3）抽查工程實體安全防護情況

16、，主要包括：a、作業(yè)、辦公、生活三區(qū)分離情況；b、安全防護用品、設備是否符合安全性能要求及規(guī)范使用的情況；采用新材料、新結(jié)構(gòu)、新工藝或特殊結(jié)構(gòu)施工的安全生產(chǎn)保證措施； c、臨時施工用電體系、消防設施、洞口防護及臨邊防護、腳手架搭設、基坑支護、作業(yè)層防護、模板支撐體系、建筑起重機械設備、轉(zhuǎn)料和卸料平臺的搭設等方案制定、審核、設置和使用情況；d、重大危險源、重大隱患的登記、公示及監(jiān)控記錄情況；e、企業(yè)自查、監(jiān)理檢查以及住房和城鄉(xiāng)建設行政主管部門及其安全監(jiān)督機構(gòu)巡查時下達的各類安全隱患整改通知的執(zhí)行及回復情況；f、各項安全措施實施記錄和安全生產(chǎn)檢查記錄；g、國家和地方住房和城鄉(xiāng)建設行政主管部門規(guī)定需

17、要檢查的其他內(nèi)容。5對其他有關(guān)單位安全監(jiān)督的主要內(nèi)容：（1）機械設備、施工機具及配件的出租單位提供建筑起重機械的制造許可證、產(chǎn)品合格證、監(jiān)檢證、檢驗合格證及產(chǎn)權(quán)備案情況。（2）施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施安裝單位的資質(zhì)、安全施工措施及驗收調(diào)試等情況；（3）施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施的檢驗檢測單位資質(zhì)和出具安全合格證明文件情況。五、工程巡查計劃該項目暫定為 項目，計劃巡查 次，隨機巡查 次，并根據(jù)工程實際情況進行調(diào)配。工程施工至基礎(chǔ)、主體、裝飾裝修以及竣工階段時，分別由施工企業(yè)自查、監(jiān)理企業(yè)核查后報 我單位第 監(jiān)督科（組、室）核查。六、監(jiān)督組織該項目

18、工程日常監(jiān)督工作由我單位組成監(jiān)督小組，不定期對工程安全生產(chǎn)情況進行執(zhí)法檢查。巡查、檢查時請相關(guān)單位配合工作，聯(lián)系電話 ，聯(lián)系人 。編制： 審核：審批： 建設工程安全監(jiān)督機構(gòu)（蓋章） 年 月 日 相關(guān)單位簽收建設單位項目負責人： 監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師：施工單位項目經(jīng)理： 說明：1、本工作方案由具體承擔該工程安全監(jiān)督工作的監(jiān)督室（組）提交，經(jīng)安全監(jiān)督機構(gòu)技術(shù)負責人審批后執(zhí)行。2、方案審批后，在施工現(xiàn)場召開監(jiān)督工作會議，向相關(guān)單位送達該計劃，并講解有關(guān)內(nèi)容，要求相關(guān)單位配合監(jiān)督站實施監(jiān)督。3、本表應進入監(jiān)督檔案。四1、監(jiān)督工作計劃表（計劃巡查）1、本計劃應根據(jù)工程變化及時進行調(diào)整，監(jiān)督人員調(diào)整計

19、劃應由監(jiān)督站重新審批。2、計劃監(jiān)督巡查時間為一個時間段。序號工程進度計劃監(jiān)督巡查時間可能出現(xiàn)隱患部位（項目）可能發(fā)生事故類別核查的重點內(nèi)容備注1基礎(chǔ)施工階段1、基坑支護坍塌、高處墜落、觸電、機械傷害深基坑方案論證情況，基坑周邊防護情況，基坑上下爬梯設置情況，基坑周邊荷載堆放情況2、人工挖孔樁坍塌、中毒、高處墜落、觸電、機械傷害孔樁通風送氧，工人防護措施，低壓照明潛水泵的漏保，孔樁口防護，孔樁口周圍堆料情況3、機械成孔樁高處墜落、觸電、機械傷害操作人員的資格，施工機械設備的安裝驗收及安全裝置,工人防護措施4、臨時用電觸電tn-s系統(tǒng)，三級配電兩級保護，一機一閘一漏一箱，外電防護5、起重設備機械傷

20、害、高處墜落、物體打擊設備備案和使用情況，安全裝置的檢查維修保養(yǎng)記錄，操作人員資格，基礎(chǔ)6、模板工程高處墜落，物體打擊，坍塌支撐系統(tǒng)，立柱穩(wěn)定，支拆模板，模板驗收7、三寶四口高處墜落，物體打擊“三寶”的使用，“四口”的防護，臨邊防護8、施工機具機械傷害，物體打擊安裝驗收，安全保護裝置9、文明施工八牌一圖，材料堆放，消防設施，員工宿舍10、其它序號工程進度計劃監(jiān)督巡查時間可能出現(xiàn)隱患部位（項目）可能發(fā)生事故類別核查的重點內(nèi)容備注2主體施工階段1、腳手架工程高處墜落，物體打擊1、落地式：立桿基礎(chǔ)，連墻件和剪刀撐，作業(yè)層防護，腳手板和安全網(wǎng)防護2、懸挑架：懸挑梁及錨固件，架體穩(wěn)定，架體封閉；3、附著

21、式升降腳手架：使用條件，架體封閉，附著支撐，防墜防傾裝置2、三寶四口高處墜落，物體打擊“三寶”的使用，“四口”的防護，“五臨邊”的防護3、模板工程高處墜落，物體打擊，坍塌支撐系統(tǒng)，立柱穩(wěn)定，支拆模板，模板驗收4、卸料平臺高處墜落，物體打擊1、樓層卸料平臺：兩側(cè)防護欄桿，平臺腳手板，平臺防護門；2、懸挑式鋼平臺：平臺制作，錨固，安裝驗收。5、起重設備高處墜落，物體打擊，機械傷害物料提升機、外用電梯、塔吊的附著，安全裝置的檢查維修保養(yǎng)記錄，新安裝起重設備的備案情況6、臨時用電觸電tn-s系統(tǒng)，三級配電兩級保護，一機一閘一漏一箱，外電防護7、施工機具機械傷害，物體打擊安裝驗收，安全保護裝置8、起重吊

22、裝機械傷害，物體打擊安全保護裝置，人員資格，安裝驗收9、文明施工橫幅，條幅，安全生產(chǎn)氣氛，標志，標牌，材料堆放，消防設施，員工宿舍，工完場清10、其它序 號工程進度計劃監(jiān)督巡查時間可能出現(xiàn)隱患部位（項目）可能發(fā)生事故類別核查的重點內(nèi)容備注3裝飾裝修階段1、腳手架工程高處墜落，物體打擊1、落地式：立桿基礎(chǔ)，連墻件和剪刀撐，作業(yè)層防護，腳手板和安全網(wǎng)防護2、懸挑架：懸挑梁及錨固件，架體穩(wěn)定，架體封閉；3、附著式升降腳手架：使用條件，架體封閉，附著支撐，防墜防傾裝置2、三寶四口高處墜落，物體打擊“三寶”的使用，“四口”的防護，“五臨邊”的防護3、吊籃高處墜落，物體打擊，機械傷害，觸電出廠合格證，人員

23、資格，錨固及配重，安全裝置，安裝驗收4、卸料平臺高處墜落，物體打擊1、樓層卸料平臺：兩側(cè)防護欄桿，平臺腳手板，平臺防護門；2、懸挑式鋼平臺：平臺制作，錨固，安裝驗收。5、起重設備高處墜落，物體打擊，機械傷害物料提升機、外用電梯、塔吊的附著，安全裝置的檢查維修保養(yǎng)記錄，新安裝起重設備的備案情況6、臨時用電觸電tn-s系統(tǒng)，三級配電兩級保護，一機一閘一漏一箱，外電防護7、施工機具機械傷害，物體打擊安裝驗收，安全保護裝置8、文明施工材料堆放，消防設施，員工宿舍，工完場清9、其它建設工程項目安全監(jiān)督檢查計劃表（單項工程）填報日期： 監(jiān)督檢查責任人：工程概況工程名稱工程地址計劃開工日期計劃竣工日期施工單

24、位項目經(jīng)理現(xiàn)場負責人電 話電 話監(jiān)理單位總 監(jiān)總監(jiān)代表電 話電 話建設單位項目負責人現(xiàn)場負責人電 話電 話時間監(jiān)督檢查重點預計施工階段備注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月注：1、安全監(jiān)督檢查責任人應于首次安全監(jiān)督檢查時，詢問建設工程項目預計進度，并填寫建設工程項目月度安全監(jiān)督檢查重點；2、如建設工程項目跨年度施工，則須另行填寫建設工程項目周安全監(jiān)督檢查巡查計劃表（所監(jiān)督項目）巡查組別： 巡查時間： 月 日至 月 日時間巡查項目巡查內(nèi)容備注星期一上午下午星期二上午下午星期三上午下午星期四上午下午星期五上午下午備 注：如有領(lǐng)導臨時安排的任務和緊急情況影響該計劃實施時，當天工作將

25、移至下周另行安排。填報人： 批準人：日 期： 日 期：五、建設工程項目安全監(jiān)督檢查用表（企業(yè)行為檢查）工程名稱登記編號建設單位監(jiān)理單位施工單位監(jiān)督檢查人員序號參建單位程序部分檢查情況應查項目審查時間審查情況1建設單位按計劃撥付安全防護、文明施工措施費情況2是否制定多單位施工涉及交叉作業(yè)的管理協(xié)調(diào)3多單位施工多臺塔吊作業(yè)的，是否組織協(xié)調(diào)制定防碰撞措施4有無明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設施和器材行為5監(jiān)理單位項目監(jiān)理與措施備案表相符情況6按監(jiān)理規(guī)劃執(zhí)行安全監(jiān)理情況7審查施工總、分包單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、項目經(jīng)理及專職安全管理

26、人員安全知識考核合格證及特種作業(yè)人員操作證情況記錄8審查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證體系、安全生產(chǎn)責任制、各項規(guī)章制度和安全監(jiān)管機構(gòu)建立及人員配備情況9審核修改后的施工現(xiàn)場應急救援預案和安全防護、文明施工措施費使用計劃情況10審查施工現(xiàn)場起重機械備案、安裝（拆除）告知、檢測、共同驗收、使用登記等情況11審查施工組織設計中的安全技術(shù)措施和危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案的編制、審核、論證情況12建立危險性較大分部分項工程安全監(jiān)理制度13施工單位總承包、分包單位資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證有效性14總承包與分包單位安全生產(chǎn)協(xié)議簽訂情況15總承包、分包單位項目經(jīng)理、安全員資格證書及三類人員考核合格證書，按規(guī)

27、定配備專職安全管理人員情況16特種作業(yè)人員操作證書符合情況17安全資金按計劃使用情況18企業(yè)及項目安全生產(chǎn)責任制度執(zhí)行情況19建設工程安全施工措施備案制度20安全生產(chǎn)檢查制度執(zhí)行21建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓制度22建筑起重機及特種設備使用、維修、保養(yǎng)、檢測及產(chǎn)權(quán)備案和使用制度23安全技術(shù)措施及專項方案論證制度24安全技術(shù)交底制度25保險及職業(yè)危害防治制度26危險性較大的分部分項清單和安全管理措施及安全管理制度27生產(chǎn)安全事故應急救援制度28現(xiàn)場文明施工措施29提供各危險性較大的分部分項工程專項方案目錄情況其它超過一定規(guī)模危險性較大分部分項工程專項方案審查備案情況方案名稱審查意見審查專家名單

28、方案制定及審查程序符合 整改符合符合 整改符合符合 整改符合注：1、該表主要用于安全施工措施審查后的安全監(jiān)督檢查，施工現(xiàn)場如無該表所列內(nèi)容做缺項處理；2、程序部分的審查原則性是一次性審查，主要在工程基礎(chǔ)、主體、裝飾階段各進行一次；施工過程中如有單位、人員及方案的新增和變更則按照該表內(nèi)容進行補充檢查。3、其他危險性較大的工程包括拆除和爆破工程、建筑玻璃幕墻等。4、審查意見分為“符合”或“整改符合”，整改符合項目應附資料。監(jiān)督人員只進行程序性審查，對方案中存在的技術(shù)問題，不作為判定符合與否的依據(jù)。5、監(jiān)督員對照工程實際，在應查項目中打“”選取應查項目。6、本表為工程程序性審查的匯總表，每審查完一項

29、填寫一次審查情況，審查的具體情況填寫監(jiān)督檢查通用表(見附件)。審查不合格的，下達相關(guān)執(zhí)法文書，直至其完全整改到位后，再填寫審查情況。7、企業(yè)違反經(jīng)過程序性審查的制度、方案或其他文件的，由責任單位承擔違法違規(guī)行為后果，監(jiān)管人員監(jiān)督工程中發(fā)現(xiàn)企業(yè)有上述行為的，應實施相關(guān)的處罰五-1、建設工程項目安全監(jiān)督檢查用表（基礎(chǔ)施工階段現(xiàn)場防護）工程名稱登記 編號施工單位監(jiān)理單位建設單位監(jiān)督檢查人員檢查時間序號檢查類別檢查內(nèi)容施工單位自查情況監(jiān)理單位檢查情況監(jiān)督檢查1基礎(chǔ)工程專項方案編制及審批2專項方案實施及驗收3基坑周邊防護（臨邊）4基坑內(nèi)降水措施和基坑邊界周圍地面排水5是否有防止臨近建筑和管線沉降措施6積

30、土、料具堆放距槽邊距離是否符合規(guī)定7是否有機械設備施工與槽邊距離不符合要求且未采取措施的現(xiàn)象8人員上下通道9其 它10施工用電專項方案編制及審批11專項方案實施及驗收12是否形成tns系統(tǒng)13是否采用三級配電二級漏電保護系統(tǒng)14配電線路是否符合規(guī)范要求15配電箱和開關(guān)箱是否按規(guī)范設置16施工機具臨時用電17潮濕環(huán)境及低壓用電保護18其 它19模板工程專項方案編制及審批20專項方案實施及驗收21鋼管、扣件產(chǎn)品合格證22扣件扭轉(zhuǎn)力矩檢查情況23其 它24三寶四口及臨邊防護安全帽、安全帶的正確使用25臨邊防護26預留洞口防護27通道口防護棚28木工加工區(qū)、鋼筋作業(yè)區(qū)防護棚29距在建建筑物周邊較近達不

31、到安全距離的設施是否采取有效防護措施30其 它31起重機械設備（塔吊）專項方案的編制和審批32塔吊基礎(chǔ)驗收及驗收記錄、專項方案的實施、安裝單位及人員資質(zhì)資格33建筑起重機械司機、建筑起重信號司索工持證上崗（駕駛員證件掃描制作或標牌懸掛在醒目位置）34起重機械是否取得設備備案和使用登記標志、并懸掛在設備醒目位置35塔吊自由高度36設備限位保險裝置是否齊全有效37多塔作業(yè)的是否有防碰撞措施38防護設施39其 它40施工機具是否使用國家明令禁止或者淘汰的施工機具41安全防護保險裝置是否靈敏有效42機械操作區(qū)是否搭設防護棚43泵送機械的安裝：固定式是否牢固可靠、移動式是否平坦堅實44電焊機是否設置二次

32、空載降壓保護器或二次側(cè)漏電保護器，一、二次線長度是否符合規(guī)定45各類氣瓶安放位置是否符合規(guī)定46安裝后是否驗收合格，并建立安裝驗收檔案47其 它48文明施工現(xiàn)場是否實行封閉施工，五牌一圖是否齊全49臨建設施是否符合相關(guān)規(guī)定50材料堆放是否符合規(guī)范51施工道路、場地是否采取硬化措施52現(xiàn)場是否合理配置消防器材53審查施工單位購買安全防護用具（品）、周轉(zhuǎn)材料等產(chǎn)品的質(zhì)量證明文件、檢查實物質(zhì)量54其 它55處理意見現(xiàn)場存在隱患，施工單位整改后監(jiān)理單位復查 現(xiàn)場存在較大隱患，下發(fā)整改通知 現(xiàn)場存在嚴重隱患，下發(fā)停工通知 建設單位簽字： 監(jiān)理單位簽字：施工單位簽字： 年 月 日 注：1、該表主要用于基礎(chǔ)

33、施工過程中的現(xiàn)場檢查；2、在施工單位自查和監(jiān)理單位檢查欄中，只填寫檢查情況。若未檢查則填寫“未檢查”；若檢查不符合要求則填寫“不符合”，符合要求則填寫“符合”、3、檢查類別按照監(jiān)督計劃和現(xiàn)場實際情況據(jù)實填寫，未抽查項不填寫，并劃“”。五-2、建設工程項目安全監(jiān)督檢查用表（主體、裝飾施工階段現(xiàn)場防護）工程名稱形象進度施工單位監(jiān)理單位建設單位監(jiān)督檢查人員檢查時間序號檢查類別實體部分施工單位自查監(jiān)理單位檢查監(jiān)督檢查1施工用電外電防護措施2形成tns系統(tǒng)3采用三級配電二級漏電保護系統(tǒng)4配電線路是否符合規(guī)范要求5配電箱和開關(guān)箱是否按規(guī)范設置6施工機具臨時用電7現(xiàn)場照明是否符合規(guī)范要求8是否組織驗收和有驗

34、收記錄9模板工程專項方案的編制和審批10鋼管扣件的合格證、模板立柱支撐高度符合方案及標準要求12立桿基礎(chǔ)承載力和排水措施是否符合規(guī)定13施工均布荷載，集中荷載是否超過規(guī)定值14模板結(jié)構(gòu)構(gòu)件長細比符合規(guī)定15支撐梁、板的支架立柱構(gòu)造與安裝符合規(guī)定16是否組織驗收和技術(shù)交底17腳手架工程是否編制專項方案并審批，需論證的是否有論證報告18架體搭設是否符合標準規(guī)范要求和方案要求19是否按標準和方案設置連墻桿件、剪刀撐、斜撐20外架基礎(chǔ)或懸挑梁設置是否符合標準規(guī)范和方案要求21外架防護是否符合標準規(guī)范和方案要求22各桿件間距、鎖件扣接點是否符合標準規(guī)范和方案要求23腳手板材質(zhì)、鋪設方法否符合標準規(guī)范和方

35、案要求24懸挑架分段懸挑搭設高度是否符合標準規(guī)范和方案要求25腳手架工程懸挑架卸載鋼絲繩及錨固是否符合標準規(guī)范和方案要求26附著式升降腳手架、高處作業(yè)吊籃安全裝置是否靈敏可靠，設置方法是否符合規(guī)定27附著式升降腳手架的附著支座設置是否符合規(guī)定和方案的要求28附著式升降腳手架架體高度、寬度、支承跨度、水平懸挑長度、懸臂高度、全高與支撐跨度的乘積是否規(guī)定29附著式升降腳手架架體的安裝和升降是否符合規(guī)定要求30高處作業(yè)吊籃懸掛機構(gòu)前支架支撐點、前梁外伸長度、配重件的重量是否符合設計規(guī)定31高處作業(yè)吊籃的鋼絲繩磨損、斷絲、變形、銹蝕是否達到報廢標準32腳手架防雷設施33相關(guān)作業(yè)（操作）人員是否持證上崗

36、34是否組織驗收和進行技術(shù)交底35三寶四口及臨邊防護安全帽、安全帶的正確使用36在建工程外側(cè)密目式安全網(wǎng)封閉是否嚴密37預留洞口、樓梯口、電梯井口的防護，38通道口防護棚的搭設是否符合規(guī)定、方案要求39臨邊防護是否按規(guī)范進行防護40攀登作業(yè)所使用的設施是否安全可靠41懸空作業(yè)是否設置可靠地安全設施，所用的索具、吊具、料具等設備，是否經(jīng)過技術(shù)鑒定或驗證、驗收42移動式操作平臺的安裝是否符合規(guī)定要求43物料平臺搭設、平臺臺面板鋪設及材質(zhì)是否符合規(guī)定和方案要求44懸挑式鋼平臺專項施工方案編制和審批45懸挑式鋼平臺的擱支點與上部拉結(jié)點的設置是否符合規(guī)定、方案要求46懸挑式鋼平臺的斜拉桿或鋼絲繩的設置是

37、否符合規(guī)定、方案要求47懸挑式鋼平臺的防護欄桿、擋腳板、臺面板設置是否符合規(guī)定、方案要求48各卸料平臺在明顯處是否設置限載標牌49各設施安裝完畢后是否組織驗收和交底50其 它51起重機械設備塔吊起重機械是否取得設備備案和使用登記標志、并懸掛在設備醒目位置52建筑起重機械司機、建筑起重信號司索工是否持證上崗53基礎(chǔ)是否積水54設備的載荷限制、行程限位、保護等裝置是否齊全有效55滑輪、卷筒未安裝鋼絲繩防脫裝置56滑輪、卷筒是否安裝鋼絲繩防脫裝置且是否符合規(guī)范要求，滑輪及卷筒的裂紋、磨損是否達到報廢標準，57吊鉤是否安裝鋼絲繩防脫勾裝置且是否符合規(guī)范要求，吊鉤的磨損、變形、疲勞裂紋是否達到報廢標準5

38、8鋼絲繩的規(guī)格、固定、纏繞是否符合說明書及規(guī)范要求，鋼絲繩磨損、變形、銹蝕是否達到報廢標準59多塔作業(yè)的是否有防碰撞措施60頂升或設置附著支撐完成后是否進行專項驗收61其 它62施工升降機起重機械是否取得設備備案和使用登記標志、并懸掛在設備醒目位置63施工電梯司機是否持證上崗64基礎(chǔ)是否積水65安全、限位裝置是否齊全靈敏可靠66防護圍欄門連鎖保護裝置是否靈敏可靠67出入口防護棚、停層平臺、平臺門是否符合規(guī)范標準要求68附墻架是否采用配套標準產(chǎn)品69附墻架與建筑結(jié)構(gòu)連接方式、角度、高度、間距是否符合說明書要求70對重鋼絲繩是否相對獨立，鋼絲繩磨損、變形、銹蝕是否達到報廢標準，鋼絲繩的規(guī)格、固定、

39、纏繞是否符合說明書及規(guī)范要求71滑輪安裝鋼絲繩防脫裝置是否符合規(guī)范要求72對重重量、固定、導軌是否符合說明書及規(guī)范要求73是否設置樓層聯(lián)絡裝置74頂升或設置附著支撐完成后是否進行專項驗收75其 它76物料提升機起重機械是否取得設備備案和使用登記標志、并懸掛在設備醒目位置77操作人員是否持證上崗78安全裝置是否靈敏可靠79進料口防護棚、停層平臺搭設是否符合規(guī)定要求80平臺門、吊籠門安裝是否符合規(guī)范標準要求81附墻架結(jié)構(gòu)、材質(zhì)、間距、安裝方法是否符合規(guī)范要求82纜風繩設置數(shù)量、直徑、安裝位置、安裝角度、與地錨連接是否符合規(guī)范要求83鋼絲繩磨損、變形、銹蝕是否達到報廢標準84吊籠處于最低位置，卷筒上

40、鋼絲繩是否少于3圈85是否履行驗收程序86其 它87是否編制專項施工方案，應論證的是否有論證報告88起重機荷載限制裝置、行程限位裝置、鋼絲繩防脫鉤裝置是否靈敏可靠89起重吊裝起重拔桿荷載、行程限制裝置是否靈敏可靠，起重拔桿組裝是否符合設計要求90鋼絲繩磨損、斷絲、變形、銹蝕是否達到報廢標準91卷筒、滑輪磨損、裂紋是否達到報廢標準92起重機作業(yè)處地面承載能力、起重機與架空線路安全距離是否符合規(guī)范要，93地錨設置是否符合設計要94起重吊裝作業(yè)單位是否取得相應資質(zhì)，司機指揮人員是否持證上崗95起重機安裝后是否經(jīng)過驗收，是否按規(guī)定進行技術(shù)交底96施工機具是否使用國家明令禁止或者淘汰的施工機具97機械操作區(qū)是否搭設防護棚98泵送機械的安裝：固定式是否牢固可靠、移動式是否平坦堅實99電