醫(yī)學(xué)交流課件：通過指南看哮喘治療藥物的臨床選擇

1、通過指南看哮喘治療藥 物的臨床選擇 2016 中國兒童 支氣管哮喘 診斷與防治 指南2 1991 專家小組報(bào)告 (EPR):發(fā)行 哮喘診斷與治 療指南 1997 EPR-2 發(fā) 行 21世紀(jì)以來 GINA每年更 新 2007 NAEPP (EPR-3）1 2008 中國兒童支 氣管哮喘診斷 與防治指南2 2014 GINA修訂版5 英國指南9 2015 GINA更新版7 加拿大學(xué)齡前兒 童哮喘指南8 2012 ICON4 2006 GINA修訂版 1995年第一 部GINA出版 2011年糖皮質(zhì)激素 霧化吸入療法在兒科 應(yīng)用的專家共識3 1 J Allergy Clin Immunol 200

2、7;120:S94-138. 2 中華兒科雜志,2016,54(3):167-181. 3 臨床兒科雜志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6臨床 兒科雜志,2014,32(6):504-511.7 GINA 2015.8. Can Respir J Vol22 No 3 May/June 2015. 9 . SIGN 141 British guideline on the management of asthma. Oct. 2014. 10.GI

3、NA 2016. 2016 GINA更新版 10 國內(nèi)外哮喘指南不斷出現(xiàn)，各有側(cè)重， 部分內(nèi)容不盡相同 對于不同指南推薦藥物的使用， 如何綜合評價(jià)并合理應(yīng)用到臨床 是臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn) 內(nèi) 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2016年GINA對于哮喘的定義1 不同指南對于支氣管哮喘的定義略有差異， 但均定義為慢性炎癥 2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對于哮喘的定義2 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如 喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強(qiáng)度也有所

4、不同，可同時伴有呼氣性氣流受限 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病 以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌 晨發(fā)作或加劇。 呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點(diǎn)，并常伴有 可變的呼氣氣流受限。 12016GINA，2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 支氣管哮喘的分期 正常支氣管急性發(fā)作期維持期 過敏原 病毒、花粉、塵螨、食物、煙草、冷 空氣、運(yùn)動等誘發(fā)因素 抗哮喘治療 ICS,SABA等治療藥物 治療 快速緩解治療 長期控制治療 病程 急性

5、發(fā)作期 非急性發(fā)作期（維持期） 慢性持續(xù)期臨床緩解期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀，或 原有癥狀急劇加重 近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不 同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消 失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平， 并維持3個月以上 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 2016年中國兒童哮喘指南 基于”急性發(fā)作嚴(yán)重度”分級 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 2016年中國兒童哮喘指南哮喘 基于”急性發(fā)

6、作嚴(yán)重度”分級 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 2016中國兒童哮喘指南和2016GINA 基于”哮喘控制水平”的分級一致 6歲兒童 評估項(xiàng)目 哮喘癥狀控制水平分級 過去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制 日間癥狀 2 次/周? 無 存在 1-2項(xiàng) 存在 3-4項(xiàng) 夜間因哮喘憋醒？ 應(yīng)急緩解藥使用 2 次/周 因哮喘而出現(xiàn)活動受限 1 次/周? 無 存在 1-2項(xiàng) 存在 3-4項(xiàng) 夜間因哮喘憋醒或咳嗽？ 應(yīng)急緩解藥使用 1 次/周 因哮喘而出現(xiàn)活動受限（較其他兒童跑步/玩耍減少， 步行/玩耍時容易疲勞） 120

7、16GINA，2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 2016中國兒童哮喘指南和2016GINA 基于”疾病嚴(yán)重度”分級一致 輕度持 續(xù)哮喘: 中度持 續(xù)哮喘： 重度持 續(xù)哮喘： 第1級或第2級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制 第3級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制 需要第4級或第5級階梯治療方案治療 依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級， 通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評估。 哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化 12016GINA，2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,

8、中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 兒童哮喘維持期控制治療的目標(biāo) 2016中國兒童支氣管哮喘診 斷與防治指南 達(dá)到并維持癥狀控制 維持正?；顒铀剑ㄟ\(yùn)動 維持肺功能盡可能接近正常水平 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免哮喘治療藥物的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 2016GINA 達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常 的活動水平 將未來風(fēng)險(xiǎn)降至最低 12016GINA，2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 兒童哮喘的常用治療藥物 2016GINA 2016年中國兒童支氣管哮喘診斷 與防治指南 急性期治療藥物 SABA如特

9、布他林 OCS如潑尼松龍或甲強(qiáng)龍 ICS如布地奈德 SAMA如異丙托溴銨 ICS/LABA如布地奈德/福莫特羅 硫酸鎂 SABA如特布他林 OCS如潑尼松龍或甲強(qiáng)龍 ICS如布地奈德 SAMA如異丙托溴銨 茶堿 長期管理藥物 ICS如布地奈德 ICS聯(lián)合LABA如布地奈德/福莫特 羅 LTRA如孟魯司特 茶堿 抗IgE如奧馬珠單抗 ICS如布地奈德 ICS聯(lián)合LABA如布地奈德/福莫特 羅 LTRA如孟魯司特 緩釋茶堿 抗IgE如奧馬珠單抗 12016GINA，2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 內(nèi) 容 兒童哮喘治療

10、概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2016GINA GINA推薦SABA與糖皮質(zhì)激素 作為哮喘急性發(fā)作治療的一線藥物 2016GINA 2016中國指南推薦哮喘急性發(fā)作治療的一線藥物: SABA與糖皮質(zhì)激素 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志，2016,54（3）：167-181 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲平行的臨床研究納入112例急診收治的急性哮喘患兒，患者立刻接受0.5mg/10kg （最高2.0mg）特布他林Turbuhaler或pMDI+Nebuhaler治療，30min后再次治療，

11、比較患者 的FEV1與基線的改變值。結(jié)果表明，兩種給藥方式均可顯著改善患兒肺功能。 * * *：與基線相比， P0.05 與基線相比，都保與pMDI+Nebuhaler方式均顯著改善肺功能 * * * * * * 特布他林用于兒童哮喘急性發(fā)作治療 改善肺功能 DrblikS,etal.ArchDisChild2003;88:319323 布地奈德聯(lián)合特布他林 快速有效緩解哮喘急性發(fā)作 60.60% 78.80% 44.60% 60.00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 治療15分鐘治療1小時 布地奈德+特布他林靜脈用激素+茶堿 P0.05 P0.

12、05 總有效率（%） 納入76例哮喘急性發(fā)作患兒隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組吸入布地 奈德混懸液與硫酸特布他林霧化液；對照組靜脈使用激素、氨茶堿，比 較兩組的總有效率。 張國秀等.實(shí)用兒科臨床雜志.2006;21(16):1099-1100. 前瞻、雙盲、隨機(jī)對照臨床研究，5-15歲兒童，共118例 0.5%沙丁胺醇(150g/kg最多5mg)+0.025%異丙托溴銨1mL+0.05%布地 奈德2mL(BUD組，n=60)或鹽水2ml(對照組,n=58),q20min*3次。 肺功能改善情況 CHEN AH. Respirology, 2013, 18:4752 高劑量ICS霧化治療1-2小

13、時后，患兒肺功能顯著改善 高劑量霧化吸入BUD對 中-重度哮喘急性發(fā)作患兒的療效評價(jià) 給藥完成2小時后BUD組對照組P 總體癥狀緩解率84.7%46.3%0.004 需口服激素比例16.9%46.3%0.011 研究結(jié)論：中-重度哮喘急性發(fā)作患兒中，在短效支氣管 擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加入霧化吸入高劑量布地奈德可得到顯著 的臨床改善，提示霧化吸入高劑量ICS可做為哮喘急性 發(fā)作時的一線治療藥物。 CHEN AH. Respirology, 2013, 18:4752 高劑量霧化吸入BUD對 中-重度哮喘急性發(fā)作患兒的療效評價(jià) 急性發(fā)作時常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入LTRA對住院風(fēng)險(xiǎn)的影響 哮喘急性發(fā)作期口服LTR

14、A治療： 證據(jù)不足 僅有3項(xiàng)兒童研究符合入選條件（共194例）。 與對照相比，哮喘急性發(fā)作期在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入口服LTRA未能 進(jìn)一步降低住院風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值和癥狀評分也未見顯著改善。 目前證據(jù)尚不足以支持將口服LTRA納入哮喘急性發(fā)作期常規(guī)治療。 Watts K. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 5:CD006100. 吸入抗膽堿能藥物用于兒童哮喘 急性期的治療 l吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管，長期使用不易產(chǎn)生 耐藥 l起效較慢，常與2受體激動劑合用，尤其適用于對2 受體激動劑反應(yīng)不佳的中重度發(fā)作患兒應(yīng)及早聯(lián)合使 用。 l但有研究顯示增加短效抗膽堿能

15、藥物并不能使哮喘急 性發(fā)作住院患者獲益，鑒于它的起效明顯慢于SABA， 故僅作為其它藥物推薦，用于重度發(fā)作患兒。 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.2016GINA 茶堿不作為兒童哮喘急性期的首選用藥 l具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等作用 l一般不作為首選用藥 l適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無 反應(yīng)的重度哮喘 l使用時應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54(3):167-181. 硫酸鎂有助于危重哮喘癥狀的緩解 l

16、硫酸鎂25-40mg/(kg.d)(2g/d),分1-2次，急啊如 10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上）， 酌情使用1-3d。 l不良反應(yīng)如面色潮紅，惡心等，常在輸液時發(fā)生， 過量時可用10%葡萄糖酸鈣拮抗。 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54(3):167-181. 兒童哮喘急性期使用藥物的臨床定位 藥物類型臨床定位 SABA所有年齡的哮喘兒童的一線治療藥物，可即反復(fù)刻使用 糖皮質(zhì)激素 全身糖皮質(zhì)激素是治療哮喘重度發(fā)作的一線藥物 早期高劑量ICS有助于哮喘急性發(fā)作的控制，但需要密切監(jiān) 測 國內(nèi)專家共識對霧化吸入ICS有明

17、確推薦方案 SAMA可與SABA聯(lián)用，用于哮喘重度發(fā)作 茶堿 不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮 質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘患者 孟魯司特在急性期療效存在爭議 硫酸鎂可作為危重哮喘發(fā)作的緩解 12016GINA.；2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54(3):167-181. 內(nèi) 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2016GINA 對5歲及以下兒童哮喘維持期治療方案推薦 第一級 （Step1） 第二級 （Step2） 第三級 （S

18、tep3） 第四級 （Step4） 首選控制 治療方案 每日低劑量 ICS+按需使 用SABA 低劑量ICS 劑量加倍，3 個月后評估 繼續(xù)使用 控制藥 物 I = 10% Test for overall effect: Z = 8.15 (P ICS+LTRA 7/3/2021 Chauhan BF.Cochrane Database Syst Rev. 2014.24;1:CD003137. 需全身激素干預(yù)的急性加重 FEV1FEV1 緩解藥物使用 LABA+ICS 優(yōu)于ICS+LTRA Chauhan BF.Cochrane Database Syst Rev. 2014.24;1:CD003137. p 低劑量ICS治療哮喘控制不佳的成年患者中，LABA +ICS聯(lián) 合治療與LTRA +ICS相比可更有效的減少需口服激素的哮喘急 性發(fā)作，更好的改善肺功能和哮喘癥狀，減少快速緩解藥物應(yīng)用， 改善生活質(zhì)量。 p 患者依從性和對治療的滿意程度方面LABA + ICS 也明顯優(yōu) 于LTRA +ICS。 結(jié) 論 茶堿用于兒童哮喘的長期管理 l茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制 l最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血 藥濃度 l其副作用較多，過