重癥感染病人的營養(yǎng)支持治療

1、感染病人的營養(yǎng)支持治療Nutritional support therapy in septic patients重癥感染病人的代謝紊亂 十分復(fù)雜 分解代謝合成代謝 能量 消耗 蛋白質(zhì)分解合成低白蛋白血癥 胰島素抵抗血糖糖耐量血胰島素 氧耗增加酸血癥(乳酸血癥) 免疫功能紊亂MODS分解 代謝營養(yǎng)底物不足細(xì)胞代謝ATP細(xì)胞凋亡炎癥介質(zhì)氧供灌注不足內(nèi)分泌紊亂細(xì)胞因子神經(jīng)因子感染營養(yǎng)支持治療是重癥感染病人治療中不可缺少 的部分Group 1a (n = 36) Group 2b (n = 46) Group EN, d PN, d Combined EN + PN, dGroup 1 (n = 3

2、6) 110.6 64.8 8.2 5.9* 8.3 12.1Group 2 (n = 46) 84.3 80.6 18.1 14.5 8.9 9.2EN initiation (days ), mean SD (n) 8.3 3.4 (36) 29.9 20.9 (46) .001*SER initiation (days) mean SD (n) 13.3 5.2 (16) 28.9 20.2 (25) .005*The permanent abdominal closure was accomplished rapidly among patients fed within 14 day

3、s, earlier than those fed later 142.8 46.2 vs 184.5 62.7 days, P = .017.1a Patients who received EN within 14 days after admission.2b Patients who did not receive EN within 14 days of admissionEarly Enteral Nutrition Improves Outcomes of Open Abdomen in Gastro- intestinal Fistula Patients Complicate

4、d With Severe SepsisYujie Yuan, MD; Jianan Ren, MD; Guosheng Gu, MD;Jun Chen, MD; and Jieshou Li, MD Nutr Clin Pract 2011 26: 688 Group 1a (n = 36) Group 2b (n = 46) P Value關(guān) 腹20世紀(jì)70年代以前臨床營養(yǎng)支持的難點1968年Dudrick等創(chuàng)用全靜脈營養(yǎng) 近半世紀(jì)來 臨床營養(yǎng)支持與代謝研究有很大的發(fā)展 被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展腸外營養(yǎng)的發(fā)展腸外營養(yǎng)n優(yōu)點: 從腸外供給病人機(jī)體件需要的能量與營養(yǎng)素 解決

5、了胃腸功能障礙時營養(yǎng)供給的問題n缺點: 有導(dǎo)管與代謝兩方面的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng) 1970年前 病人胃腸功能有障礙時 營養(yǎng)供給困難 1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化學(xué)確定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet）用于臨床 胃腸營養(yǎng)的供給逐步得到解決 1980s 腸功能的再認(rèn)識 (腸黏膜屏障功能) 1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期腸道功能的重新認(rèn)識n1980s以前機(jī)體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”n1980s以后機(jī)體應(yīng)激時，腸是一中心器官 腸道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴細(xì)胞1980s

6、 燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細(xì)菌易位Bacterial Translocation損害腸屏障功能腸屏障功能n粘膜屏障 (Mucosal barrier)n免疫屏障 (Immune barrier )n生物屏障 (Biological barrier)n營養(yǎng)因子（trophic factors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟n能自控營養(yǎng)的吸收n營養(yǎng)素較全面n促進(jìn)腸蠕動n增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流n促進(jìn)釋放胃腸道激素n改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)n半必需氨基酸 含量較多（游離氨基酸池的60%）n維持氮平衡n免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營養(yǎng)n

7、精氨酸、谷胱甘肽的前體n水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫雙肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷精氨酸精氨酸 (Arginine)NOn-3 n-3 脂肪酸脂肪酸 (ALA EPA DHA)(ALA EPA DHA)n降低細(xì)胞因子降低細(xì)胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的的產(chǎn)生產(chǎn)生 抗炎作用抗炎作用n減低創(chuàng)傷感染減低創(chuàng)傷感染n降低降低 PGEPGE2 2 的產(chǎn)生的產(chǎn)生Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsisKonstantin Mayer* and Werner SeegerMayer and Seeger Critica

8、l Care 2010, 14:128促炎作用促炎作用 omega-6 PUFA抗炎作用抗炎作用 (減輕炎癥反應(yīng)減輕炎癥反應(yīng)) omega-3 PUFATeodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b, Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et alClinical Nutrition 30 (2011) 578e584添加魚油的腸外病人炎癥反應(yīng) 隨機(jī)前瞻對照研究Table 1. Patient characteristics (meanSEM)Control Group Study GroupAge(y) 4010 379Se

9、x(M/F) 13/7 15/5BMI(kg/m2) 22.31.2 21.82.1APACHEII 123 134Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN添加魚油的腸外營養(yǎng)減輕SAP病人炎癥反應(yīng)SAP病人外周血脂肪酸譜的改變EPAHLA-DRIL-10（TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6 ）（20022004）(post) （post） （pre2-3d+post） Venti. 34% 34% 10% Morta. 15% 12% 5% H.S.D. 29.2d 24.2d 22.2d SPN- A.A