中心靜脈導置管

1、中心靜脈置管中心靜脈置管 virgim 概述概述 中心靜脈 在右心房上下5厘米以內的上下腔靜脈統(tǒng)稱 為中心靜脈 概述概述 概念概念 *經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管，導 管尖端開口部位至中心靜脈，即為中心靜脈穿 刺術。 *利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種 治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、 大手術和救治危重病員不可缺少的手段。 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測CVP 1966年 He

2、rmosura Colleagues首先報告IJV 歷歷 史史 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術 適應范圍適應范圍 監(jiān)測監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c 心導管檢查明確診斷 適應范圍適應范圍 急救急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 適應范圍適應范圍 適應癥適應癥 靜脈大量快速輸注低滲、高滲、刺激性溶液； 較長時間的靜脈通路； 監(jiān)測中心靜脈壓； 血液透析或血液濾過； 靜脈高營養(yǎng)的通路； 外周靜脈穿刺困難的解決

3、； 急癥的補液和抽血； 減少工作量。 禁忌禁忌證證 * 廣泛上下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 * 穿刺點局部皮膚有感染 * 凝血功能障礙 * 不合作，燥動不安病人 * * 頸內靜脈頸內靜脈穿刺置管術穿刺置管術 * * 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管術穿刺置管術 * * 股靜脈股靜脈穿刺置管術穿刺置管術 穿刺部位：上腔靜脈 選擇選擇RIJV穿刺優(yōu)于穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側胸膜頂?shù)陀谧髠?c. 右側無胸導管 穿刺部位：上腔靜脈 穿刺部位：下腔靜脈 中心靜脈導管的包裝 操作方法操作方法 一、物品準備一、物品準備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽

4、水、局麻藥 b.深靜脈導管 二、體位二、體位 a. 去枕平臥，頭轉向對側 b. 肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C. 穿刺側大腿外展、外旋3045 三、消毒、鋪巾三、消毒、鋪巾 四、局麻定位 a. 1 procaine or 1% lidocaine 34ml b. 試穿，探明位置、方位和深度 五、穿刺置管五、穿刺置管 體位 穿刺點頸內靜脈 胸骨柄 鎖骨 胸鎖乳突肌 穿刺點鎖骨下靜脈 穿刺點股靜脈 腹股溝韌帶 縫匠肌 股神經(jīng) 股動脈 股靜脈 長收肌 頸內靜脈穿刺方法（） 頸內靜脈穿刺方法（） 頸外靜脈 頸內靜脈穿刺方法（） A B A：在胸鎖乳突肌三角頂點進針，與乳 突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺

5、，針尖對準 同側乳頭，針軸與額平面呈4560角。 B：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進 針，針頭指向骶尾，向前對準胸骨上切 跡，針軸與矢狀面及水平面呈45角， 在2.53厘米左右的深度內應能進入頸內 靜脈。 鎖骨下靜脈穿刺方法（） 鎖骨下靜脈穿刺方法（） 鎖骨下靜脈穿刺方法（） 鎖骨下靜脈穿刺方法（） 在鎖骨中/內1/3段交 界處下方1厘米處定點， 注射器和穿刺針與額面平 行，穿刺針指向內側稍上 方，緊貼在鎖骨后，對準 胸骨柄上切跡進針，深度 為35厘米。 股靜脈穿刺方法 股靜脈穿刺與其他方法有 很大的區(qū)別，在解剖上股靜脈 位于腹股溝韌帶下股動脈內側， 外側為股神經(jīng)，因此，股靜脈 穿刺需要在摸

6、到股動脈搏動后 在其內側穿刺。 穿刺點位于腹股溝韌帶下 方23厘米，股動脈搏動的內 側1厘米，針與皮膚呈45角， 對準對側耳進針 ARROW(1) 在已經(jīng)選定的穿刺點上，先做消毒/鋪巾/局部麻醉的準備。取出藍空針，抽 吸1毫升生理鹽水在其中，按照該穿刺位置的操作要領穿刺，針尖斜面指向 心臟方向，邊進針邊回吸直到抽到血液。 注意注意:穿刺針與皮膚的角度 針尖的斜面的朝向 ARROW (2) 大多數(shù)狀況下，可以通過觀察血液的顏色（動脈血為鮮紅色，靜脈血為暗紅色）來確認穿刺針尖是否在靜 脈內。某些狀況下（如：低氧血癥，貧血），可能不能用顏色區(qū)分動脈/靜脈。ARROW提供了特殊的構造 來解決。將壓力探

7、針（pressure probe）連接壓力換能器后插入藍空針尾端的小孔，自監(jiān)護儀上得到靜脈波 形（如右上角圖形）?；蛘?，將壓力探針接到靜脈輸液器的尾端后，插入藍空針尾端的小孔，若見到鹽水 滴入通暢即為靜脈，若鹽水不能滴入說明位置錯誤，若有血液返回到輸液器中說明穿刺入動脈。 ARROW (3) 確認針尖在靜脈中。取出導引鋼絲，首先將確認針尖在靜脈中。取出導引鋼絲，首先將“J”尖端退回呈直形，尖端退回呈直形， 然后，將支架尖端插入藍空針尾端，輕輕用拇指推送導引鋼絲并觀然后，將支架尖端插入藍空針尾端，輕輕用拇指推送導引鋼絲并觀 察刻度和感受進入是否通暢，使導引鋼絲通暢進入至察刻度和感受進入是否通暢，

8、使導引鋼絲通暢進入至30厘米厘米（即在（即在 導引鋼絲上的三道黑線到達藍空針尾端的小孔處）。導引鋼絲上的三道黑線到達藍空針尾端的小孔處）。 ARROW (4) 輕柔退出穿刺針。在開始退出時，針尖尚未離開皮膚，為防止針將 導絲帶出，拇指應當稍用力頂?shù)綄Ыz。當針尖離開皮膚后，另一只 手捏住導絲的皮膚端，將穿刺針完全退離導絲。 ARROW (5) 當將要插入的導管較粗時（如：7F以上），需要用刀片將穿刺點的皮膚 切開部分，以防置管時阻力太大。 ARROW (6) 取出擴張器，沿導絲置入到穿刺點，旋轉進入皮膚及皮下組織，以擴張 未來的導管途徑，擴張后將該擴張器退回。 ARROW (7) 自包裝盒中取出

9、導管，沿導絲旋轉送入病人靜脈內。頸內靜脈途徑的導管送自包裝盒中取出導管，沿導絲旋轉送入病人靜脈內。頸內靜脈途徑的導管送 入入1415厘米深度，鎖骨下靜脈途徑的導管送入厘米深度，鎖骨下靜脈途徑的導管送入1516厘米深度，股靜脈途徑厘米深度，股靜脈途徑 的導管送入的導管送入2530厘米深度。厘米深度。 注意注意:不要將導絲末端一起送入體內 ARROW (8) 導管置入后，用注射器連接延長管尾端并抽吸，應當回血通暢，證 明導管尖端在靜脈血管中。然后，將不會立即使用的管徑中注入肝 素生理鹽水以防止凝血。縫合點縫在皮膚上固定。 六、固定六、固定 粘貼，縫線 置管深度（右頸內靜脈） 患兒體重（kg) 置管

10、深度（cm） 2-2.9 4 3-4.9 5 5-6.9 6 7-9.9 7 10-12.9 8 13-19.9 9 20-20.9 10 30-39.9 11 40-49.9 12 50-59.9 13 中心靜脈插管并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 空氣栓塞 心包填塞 導管斷裂形成栓子 穿刺進入動脈 心律失常 神經(jīng)損傷 導管位置放置錯誤 氣胸、血胸 留置期并發(fā)癥 導管相關性感染 導管相關性血栓形成 胸腔積液、血管損傷 急性并發(fā)癥的預防及處理（1） 并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防 空氣栓塞原因不明的突然缺 氧或心血管障礙； 肺部水泡音，肺高 壓，呼吸困難； 中心靜脈、肺動脈 壓力升高，胸痛，CO 降低，低血壓； 病人出

11、現(xiàn)煩躁、意 識淡漠或昏迷等精 神癥狀。 1.檢查導管是否有 破裂或漏氣； 2.使病人處于頭低 腳高的左側仰臥 位，并給予100% 的氧氣； 3.心外按摩使氣栓 離開肺動脈瓣； 4.右心室抽氣。 1.插管前教育病人合 作，在插管或換管 過程中避免深呼吸、 咳嗽，必要時給予 鎮(zhèn)靜藥； 2.采用防止氣栓形成 的穿刺方式； 3.穿刺過程保持病人 頭低腳高的仰臥位； 4.插管前檢查導管是 否破損，并排空導 管內的氣體； 5.撥管后用紗布覆蓋 穿刺點2472小時。 急性并發(fā)癥的預防及處理（2） 并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防 心包填塞胸部或上腹部疼痛； 心音遙遠，外周供血 不足，ECG異常； 呼吸困難，氣短，可 能出

12、現(xiàn)呼吸性堿中毒； 病人出現(xiàn)煩躁、意識 淡漠或昏迷等精神癥 狀； 胸部X線證據(jù)。 1.病人進行氣管插管 或氣管切開； 2.心包引流。 1.避免采用過硬或尖 端銳利的導管； 2.采用尖端經(jīng)過柔軟 化處理的導絲； 3.避免導管插入過深； 4.盡可能從右側插管； 5.確保導管固定。 導管斷裂 形成栓子 穿刺點液體滲漏； 心肺表現(xiàn)，如氣短； ECG異常； 導管功能不正常。 1.撥除導管； 2.用帶鉤的導管、骨 籃、內鏡或手術方 法去除栓子。 1.插管失敗時，將導 管連同穿刺針同時 撥出； 2.用10cc以上注射器 清除導管內血栓。 急性并發(fā)癥的預防及處理（3） 并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防 穿刺進入 動脈 注射器

13、內的回血呈現(xiàn) 鮮紅色； 回血有搏動； 皮下血腫形成。 1.立即撥出穿刺針， 并 在 穿 刺 點 加 壓 510分鐘； 2.加壓包扎； 3.監(jiān)測生命體征。 1.熟悉穿刺部位的解 剖學結構； 2.穿刺過程中可以進 入壓力測量。 心律失常與心律失常相關的心 肺癥狀和體征； ECG和脈搏異常。 1.回撥中心靜脈導管， 使其尖端離開右心 房/室，處于正常 位置； 2.必要時使用人工起 搏。 1.使用帶刻度的導絲； 2.術前估計插管長度， 插管后X線確認； 3.有束支傳導阻滯的 病人，插管時準備 好人工起搏設備。 神經(jīng)損傷呼吸困難，聲音嘶啞， 末稍感覺異常； 瞳孔收縮，眼瞼部分 下垂，眼球內陷。 1.對癥

14、治療，理療。1.熟悉穿刺部位的解 剖學結構； 2.對不熟練的術者應 有人指導。 急性并發(fā)癥的預防及處理（4） 并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防 導管位置 放置錯誤 輸液時耳或頸部有疼 痛感； 中心靜脈壓不正常； 穿刺點有液體漏出； 可能導致心律失常。 1.改變病人體位； 2.加快輸液速度； 3.重置導管。 1.術后X線確認導管 尖端在正確位置； 2.固定好導管，防止 留置過程中移位。 氣胸血胸呼吸時疼痛，胸壁運 動幅度變??； 呼吸音減弱； 呼吸困難； 心律失常； 缺氧，嚴重時休克； X線表現(xiàn)。 1.給氧； 2.胸腔引流； 3.如果插管過程中 出現(xiàn)，立即停止 插管； 4.按治療氣胸、血 胸的方式處理。 1.指

15、導不熟練的操作 者操作； 2.對于COPD或正壓 通氣等高風險的病 人，避免采用鎖骨 下方式穿刺。 留置期并發(fā)癥的處理和預防（1） 并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防 導管相關 性感染 局部皮膚紅斑、觸 痛，有滲出物； 滲出物、導管或血 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 陽性； 無明顯原因的發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、 高通氣等； 嚴重時出現(xiàn)休克。 1.對可疑病例行導 管細菌培養(yǎng)，陽 性者更換導管； 2.直接更換導管； 3.使用感染菌敏感 的抗菌素治療； 4.根據(jù)個案情況具 體處理。 1.嚴格無菌操作技 術； 2.無菌紗布或敷料 覆蓋穿刺部位， 并按時更換； 3.及時撥除導管； 4.使用抗感染導管； 5.有效固定導管； 6.注

16、意輸液器材和 液體未受污染。 留置期并發(fā)癥的處理和預防（2） 并發(fā)癥表現(xiàn)處理預防 導管相關 栓塞 導管不通暢； 穿刺部位水腫； 栓塞癥狀，如疼痛、 水腫、皮膚顏色和 溫度改變等。 1.撥除導管； 2.使用抗凝劑和溶 栓劑治療； 3.受影響部位保溫。 1.避免使用過硬的導 管和導絲； 2.稀釋刺激性液體； 3.及時撥除導管； 4.肝素封管。 胸腔積液 血管損傷 胸腔積液有關癥狀， 如胸痛、缺氧、X線 見縱隔變寬等。 1.停止給液體； 2.給氧； 3.X線確認診斷； 4.撥除導管； 5.胸腔或縱隔引流。 1.盡可能使用帶有柔 軟尖端的導管； 2.盡可能從右側穿刺； 3.穿刺過程不要使用 暴力。 嚴

17、格的無菌操作及認真 的護理，在預防導管感 染中起重要作用！ 中心靜脈導管的護理 護理原則：嚴格按照無菌術操作。 護理常規(guī)： 使用使用10cc以上注射器。以上注射器。 X光檢查插管成功后，常規(guī)做放射線檢查，以明確 導管尖端的位置。 脈沖沖管導管在留置病人體內時，一定要保持導管 通暢。每次輸液/抽血等處置后，用肝素生理鹽水23毫 升沖洗導管內腔。 正壓封管每日輸液畢用0.4%構椽酸鈉或10-1000u/ml 肝素溶液6-8毫升封管，注意邊注射邊退針使導管全程均 注有抗凝劑。 靜脈輸液器需要每日更換。 穿刺點每天消毒換藥，并觀察穿刺點有無紅/腫/滲液 。 盡量使用肝素帽，最好每周更換一次，避免感染及

18、漏氣。 覆蓋物的使用覆蓋物的使用 理想的敷料理想的敷料應該具有如下特點：安全舒適，易于使應該具有如下特點：安全舒適，易于使 用，透氣性能良好，防水防菌，價格便宜；用，透氣性能良好，防水防菌，價格便宜； 更換敷料時嚴格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應大于使更換敷料時嚴格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應大于使 用的敷料大小；用的敷料大小； 更換敷料時讓病人頭偏向另一側，以減少感染機會；更換敷料時讓病人頭偏向另一側，以減少感染機會； 定期更換敷料，建議每定期更換敷料，建議每2424小時至少一次；小時至少一次； 每天檢查穿刺點情況，發(fā)現(xiàn)紅斑、觸痛、滲出或導每天檢查穿刺點情況，發(fā)現(xiàn)紅斑、觸痛、滲出或導 管位置不正常及時更換敷料。管位置不正常及時更換敷料。 導管堵塞輸液不暢時，先用抗凝劑抽吸見 有血塊吸出再注入抗凝劑，不可用力加壓 沖導管，防止血塊栓塞，更不可用導絲通 管使血凝塊直接進入血循環(huán)。 取血樣時應緩慢抽取以免溶血 為防止導管不小心滑出，穿刺/換藥后一 定要將導管體外部分牢固固定。 正確記錄每天出入液量，每分鐘輸液速度。 步驟1：在連接各部件前，關閉延長管，以免空氣進入 導管堵塞的處理導管堵塞的處理 步驟2：打開延長管夾（水止卡），旋轉三通，使10毫升空注射 器與導管管腔相通 導管堵塞的處理導管堵塞的處理 步驟3：回抽10毫升注射器針栓至89毫升刻度以使導管