輸卵管性不孕2

1、 輸卵管性不孕輸卵管性不孕楊冬梓楊冬梓中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 輸卵管性不孕的流行病學(xué)輸卵管性不孕的流行病學(xué)占育齡婦女的百分比占育齡婦女的百分比 日本：日本： 20% 英國(guó)：英國(guó)： 17% 美國(guó)：美國(guó)： 15% 中國(guó)：中國(guó)： 1-10%占不孕病因的百分比占不孕病因的百分比 不孕夫婦不孕夫婦 78.8%（1989，中山一院），中山一院） 人流術(shù)后人流術(shù)后 70.9% (1989，鞍山婦兒醫(yī)院，鞍山婦兒醫(yī)院)輸卵管問題輸卵管問題輸卵管結(jié)核：輸卵管結(jié)核： 報(bào)道為輸卵管不孕的報(bào)道為輸卵管不孕的25.4%-31.1%，腹腔鏡檢查為，腹腔鏡檢查為63.3%非特異性盆腔感染：約占非特異性盆腔感染：約占36.4%

2、子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管結(jié)扎或絕育術(shù)后輸卵管結(jié)扎或絕育術(shù)后宮外孕術(shù)后宮外孕術(shù)后 輸卵管解剖和生理（一）輸卵管解剖和生理（一） 長(zhǎng)度長(zhǎng)度 （cm） 管徑管徑(mm)間質(zhì)部間質(zhì)部 1 0.5-1.0峽部峽部 3 0.5-2壺腹部壺腹部 5-8 2-10傘部傘部 不一不一 輸卵管通暢試驗(yàn)輸卵管通暢試驗(yàn)輸卵管通氣：輸卵管通氣：二氧化碳二氧化碳子宮輸卵管通液：子宮輸卵管通液：慶大霉素慶大霉素+地塞米松地塞米松+2%普魯卡因普魯卡因+注射用水；或通過宮腔鏡注射用水；或通過宮腔鏡導(dǎo)管導(dǎo)管子宮輸卵管造影子宮輸卵管造影：40%碘化油，或泛影碘化油，或泛影葡胺，或雙氧水（葡胺，或雙氧水（B超觀察）超觀察

3、）腹腔鏡腹腔鏡 各種檢查的評(píng)價(jià)各種檢查的評(píng)價(jià) 準(zhǔn)確率 副作用 作用通氣 50% 空氣栓塞 基本廢棄，初篩通液 66% 初篩 造影 90% 過敏 常用腹腔鏡 90% 創(chuàng)傷性 優(yōu)越性應(yīng)根據(jù)病情從簡(jiǎn)單到復(fù)雜手術(shù)復(fù)通輸卵管手術(shù)復(fù)通輸卵管輸卵管端端吻合術(shù)輸卵管端端吻合術(shù)輸卵管植入宮角部手術(shù)輸卵管植入宮角部手術(shù)輸卵管粘連分離術(shù)輸卵管粘連分離術(shù)輸卵管造口術(shù)及輸卵管傘成型術(shù)輸卵管造口術(shù)及輸卵管傘成型術(shù)輸卵管端端吻合術(shù)輸卵管端端吻合術(shù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：輸卵管結(jié)扎術(shù)后，炎癥阻塞輸卵管結(jié)扎術(shù)后，炎癥阻塞手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間：月經(jīng)凈后月經(jīng)凈后3-7天天特點(diǎn)：特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，保持組織濕潤(rùn)，止血無(wú)創(chuàng)，保持組織濕潤(rùn)，止血手術(shù)器械：

4、手術(shù)器械：手術(shù)放大鏡（手術(shù)放大鏡（2-6倍），或裸眼；倍），或裸眼；蚊式直鉗和彎鉗，顯微鑷子，持針鉗，小蚊式直鉗和彎鉗，顯微鑷子，持針鉗，小解剖剪，解剖剪，7/0-9/0無(wú)創(chuàng)縫線無(wú)創(chuàng)縫線輸卵管端端吻合術(shù)的相關(guān)因素輸卵管端端吻合術(shù)的相關(guān)因素術(shù)式：術(shù)式： 峽部對(duì)壺腹部（最常見）；峽部對(duì)壺腹部（最常見）； 峽部對(duì)峽部；峽部對(duì)峽部； 壺腹部對(duì)壺腹部壺腹部對(duì)壺腹部 峽部對(duì)間質(zhì)部峽部對(duì)間質(zhì)部 壺腹部對(duì)宮角壺腹部對(duì)宮角支架：支架：有爭(zhēng)議，優(yōu)點(diǎn)：避免再梗阻；有爭(zhēng)議，優(yōu)點(diǎn)：避免再梗阻； 缺點(diǎn)：異物刺激缺點(diǎn)：異物刺激輸卵管端端吻合術(shù)相關(guān)因素輸卵管端端吻合術(shù)相關(guān)因素關(guān)于放大鏡的使用：關(guān)鍵在于手術(shù)者技巧 單位 例數(shù)

5、用放大鏡 宮內(nèi)妊娠率 術(shù)后時(shí)間 中山二院 43 是 83.72% 1-4年 52 否 82.69% 北京婦產(chǎn) 314 是 82.81% 2年 Gomel 31 是 64% Berger 75 是 60% 75 否 31%手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)與輸卵管垂直剪開阻塞部位漿膜層（先近與輸卵管垂直剪開阻塞部位漿膜層（先近后遠(yuǎn)）；橫斷近端輸卵管，用硬外麻導(dǎo)管后遠(yuǎn)）；橫斷近端輸卵管，用硬外麻導(dǎo)管經(jīng)斷端插入通水觀察近段是否通暢；經(jīng)斷端插入通水觀察近段是否通暢；用硬外麻導(dǎo)管經(jīng)傘端插入通水確定通暢段用硬外麻導(dǎo)管經(jīng)傘端插入通水確定通暢段末端，根據(jù)近端管腔大小修剪遠(yuǎn)端開口；末端，根據(jù)近端管腔大小修剪遠(yuǎn)

6、端開口；兩端吻合口徑大小一致很重要兩端吻合口徑大小一致很重要 用用7/0-9/07/0-9/0無(wú)創(chuàng)縫線對(duì)縫吻合口無(wú)創(chuàng)縫線對(duì)縫吻合口 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)盡量保留漿膜層盡量保留漿膜層術(shù)后用抗菌素一周術(shù)后用抗菌素一周術(shù)后術(shù)后2-3天開始通水，共天開始通水，共2-3次次影響成功率的因素影響成功率的因素 結(jié)扎部位：依次為結(jié)扎部位：依次為 峽部對(duì)峽部峽部對(duì)峽部壺腹部對(duì)壺腹部壺腹部對(duì)壺腹部峽部對(duì)壺腹部峽部對(duì)壺腹部 峽部對(duì)間質(zhì)部峽部對(duì)間質(zhì)部 結(jié)扎方法：改良潘氏法結(jié)扎方法：改良潘氏法抽心包埋法抽心包埋法銀夾法銀夾法 輸卵管長(zhǎng)度輸卵管長(zhǎng)度（有爭(zhēng)議）（有爭(zhēng)議） 盆腔炎癥盆腔炎癥 手術(shù)技巧手術(shù)技巧

7、輸卵管子宮植入術(shù)輸卵管子宮植入術(shù)適用于間質(zhì)部阻塞適用于間質(zhì)部阻塞傳統(tǒng)術(shù)式：宮角植入；切開子宮腔植入。傳統(tǒng)術(shù)式：宮角植入；切開子宮腔植入。其弊端是創(chuàng)傷大，復(fù)孕率不高其弊端是創(chuàng)傷大，復(fù)孕率不高改良術(shù)式：改良術(shù)式：1986年始創(chuàng)于我科，粘堵絕育年始創(chuàng)于我科，粘堵絕育術(shù)后者，術(shù)后通暢率術(shù)后者，術(shù)后通暢率100%，妊娠率達(dá)，妊娠率達(dá)86%；炎癥阻塞者，術(shù)后通暢率炎癥阻塞者，術(shù)后通暢率96.55%，妊娠率，妊娠率34.8%。無(wú)異位妊娠發(fā)生。無(wú)異位妊娠發(fā)生手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)自傘端注入美藍(lán)或生理鹽水了解通暢段自傘端注入美藍(lán)或生理鹽水了解通暢段垂直剪開輸卵管通暢段近端漿膜，自管芯垂直剪開輸卵管

8、通暢段近端漿膜，自管芯剝離約剝離約1.5cm在通暢段近端剪斷管芯，把其切口縱行切在通暢段近端剪斷管芯，把其切口縱行切開開3-4mm,呈前后兩瓣呈前后兩瓣宮肌注麥角與催產(chǎn)素宮肌注麥角與催產(chǎn)素沿輸卵管阻塞段系膜鉗夾切開，縫扎殘端沿輸卵管阻塞段系膜鉗夾切開，縫扎殘端直至宮角直至宮角用七號(hào)絲線，大圓針縫扎宮角下方的子宮動(dòng)脈用七號(hào)絲線，大圓針縫扎宮角下方的子宮動(dòng)脈上行支。上行支。用小圓刀輸卵管阻塞段的近宮角表面環(huán)行切開漿膜用小圓刀輸卵管阻塞段的近宮角表面環(huán)行切開漿膜層，稍向外分離，再沿輸卵管間質(zhì)部圓錐形切入宮層，稍向外分離，再沿輸卵管間質(zhì)部圓錐形切入宮角部宮腔。檢視切除組織末端可見少許子宮內(nèi)膜，角部宮腔

9、。檢視切除組織末端可見少許子宮內(nèi)膜，以小彎鉗探入可證實(shí)已入宮腔。以小彎鉗探入可證實(shí)已入宮腔。用直徑用直徑2mm-2.5mm2mm-2.5mm的硅膠管在中段緊縛一金屬環(huán)做的硅膠管在中段緊縛一金屬環(huán)做支架；環(huán)經(jīng)宮角置入宮腔，硅膠管兩端經(jīng)輸卵管通支架；環(huán)經(jīng)宮角置入宮腔，硅膠管兩端經(jīng)輸卵管通暢段的近端向傘端引出暢段的近端向傘端引出 以以5/0-6/05/0-6/0無(wú)創(chuàng)縫線分別將輸卵管通暢段無(wú)創(chuàng)縫線分別將輸卵管通暢段 的前后瓣植入宮角的錐形洞的前后瓣植入宮角的錐形洞 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)（手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)（2 2）部分縫合收縮錐形切口部分縫合收縮錐形切口將漿膜切緣縫扎覆蓋宮角切口將漿膜切緣縫扎覆蓋宮角切

10、口關(guān)鍵：關(guān)鍵：1 有效控制宮角切口的出血；有效控制宮角切口的出血； 2 植入輸卵管段正確開口于植入輸卵管段正確開口于 宮腔宮腔 3 傘部正常傘部正常,通暢段不短于通暢段不短于3cm 4 盡量保存漿膜層盡量保存漿膜層 5 保持傘部和漿膜的濕潤(rùn)保持傘部和漿膜的濕潤(rùn) 術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后七天取出支架（鉤環(huán)）術(shù)后七天取出支架（鉤環(huán)）工具避孕工具避孕3個(gè)月個(gè)月術(shù)后第一次經(jīng)后通夜檢查術(shù)后第一次經(jīng)后通夜檢查復(fù)通術(shù)后宮外孕的問題復(fù)通術(shù)后宮外孕的問題報(bào)道3%北京婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道2/512我科：1.6%（端端吻合術(shù)）啟示啟示輸卵管生理功能的主要位置輸卵管生理功能的主要位置子宮陣縮啟動(dòng)位置的考慮子宮陣縮啟動(dòng)位置的考慮要長(zhǎng)期隨訪經(jīng)血逆流及內(nèi)膜異位發(fā)生的可要長(zhǎng)期隨訪經(jīng)血逆流及內(nèi)膜