北京市順義區(qū)北京恩布拉科雪花壓縮機(jī)有限公司“2.5”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

1、更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟北京市順義區(qū)北京恩布拉科雪花壓縮機(jī)有限公司“2.5”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告一、基本情況(一)事故單位基本情況北京恩布拉科雪花壓縮機(jī)有限公司(以下簡稱“北京恩布拉科公司”)成立于1995年，2006年遷入北京市順義區(qū)天竺空港工業(yè)區(qū)B區(qū)，公司現(xiàn)有正式員工1800人，勞務(wù)派遣工400人，總經(jīng)理路(巴西籍)。該公司由巴西恩布拉科公司絕對(duì)控股，注冊(cè)資金9415萬美元，主要產(chǎn)品為高效節(jié)能環(huán)保電冰箱壓縮機(jī)，年產(chǎn)量約860萬臺(tái)，年?duì)I業(yè)額約人民幣20億元。(二)氣浮罐基本情況發(fā)生事故的氣浮罐為北京恩布拉科公司動(dòng)力車間污水處理設(shè)備，上部敞口，

2、總高4.6米，上部為直徑2.6米、高2.6米圓柱形，下部為高2米圓錐形，用于過濾和沉淀工業(yè)污水中懸浮顆粒物，使處理后的水質(zhì)達(dá)到生活污水的水質(zhì)指標(biāo)，設(shè)計(jì)污水處理量為每小時(shí)13.5立方米。氣浮罐污水經(jīng)過4道工序處理后，處理完成的污水溢流至出水管道，刮泥裝置對(duì)曝氣后污水中的懸浮顆粒物進(jìn)行收集，流入氣浮罐底部。氣浮罐內(nèi)污水處理屬物理沉淀過程，在氣浮罐底部、環(huán)形管道及出水管道中易沉積大量淤泥，導(dǎo)致管道堵塞。動(dòng)力車間在每年停產(chǎn)期間對(duì)氣浮罐清理一次，但未制定清理操作規(guī)程。依照慣例，作業(yè)人員將底部沉淀的污泥排出后，使用高壓水槍對(duì)管內(nèi)壁和環(huán)形管道沖刷處理。按照北京恩布拉科公司有關(guān)規(guī)定，進(jìn)入氣浮罐清理作業(yè)必須按照

3、有限空間作業(yè)要求，提前報(bào)公司環(huán)境健康安全科審批。經(jīng)調(diào)查，動(dòng)力車間運(yùn)行班組領(lǐng)班王在春節(jié)放假前制定了春節(jié)期間氣浮罐清理工作計(jì)劃安排，計(jì)劃于2014年2月5日、6日對(duì)氣浮罐實(shí)施清理，但是未履行向環(huán)境健康安全科報(bào)審危險(xiǎn)作業(yè)程序。二、事故發(fā)生經(jīng)過、信息報(bào)告、應(yīng)急救援和善后工作情況2014年2月5日9時(shí)50分左右，現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人劉帶領(lǐng)賈、康、趙等3人，實(shí)施氣浮罐清理作業(yè)。賈進(jìn)入氣浮罐內(nèi)，卸下環(huán)形管道可拆除部分后，發(fā)現(xiàn)管道堵塞，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜、難以清理。4人商議后決定使用車間存放的濃度為50%的硫酸清除管道內(nèi)淤泥。隨后，趙從氣浮罐旁的硫酸儲(chǔ)存罐中取了10升硫酸，由康從氣浮罐外側(cè)的出水口處將硫酸倒入，約10分鐘后

4、，發(fā)現(xiàn)氣浮罐內(nèi)環(huán)形管道未完全疏通，并伴有大量刺鼻氣體產(chǎn)生。劉安排賈再次進(jìn)入氣浮罐內(nèi)，將之前拆卸的環(huán)形管道回裝，以繼續(xù)使用硫酸整體疏通環(huán)形管道。10時(shí)20分左右，賈進(jìn)入氣浮罐后，隨即暈倒在罐中?？?、劉先后進(jìn)入罐內(nèi)施救時(shí)暈倒。趙見狀，急忙找來2名維修工人，確認(rèn)無法施救后，等待救援。11時(shí)09分，順義區(qū)消防支隊(duì)接到北京市消防總隊(duì)119指揮中心調(diào)派命令，迅速出警。11時(shí)20分，救援人員趕到事故現(xiàn)場后對(duì)被困人員實(shí)施救援。11時(shí)53分，賈、康、劉3人被救出，經(jīng)送往地壇醫(yī)院搶救無效死亡。三、事故原因與性質(zhì)認(rèn)定(一)直接原因違章指揮、違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員硫化氫氣體中毒是造成此次事故的直接原因。北京市疾病預(yù)

5、防控制中心事發(fā)后對(duì)氣浮罐內(nèi)氣體檢測(cè)結(jié)果表明，硫化氫氣體濃度超標(biāo)。經(jīng)試驗(yàn)驗(yàn)證，氣浮罐內(nèi)沉淀的淤泥與50%濃度硫酸混合后發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，分解產(chǎn)生大量硫化氫氣體。人員短期吸入大量硫化氫氣體后，會(huì)導(dǎo)致中毒反應(yīng)，極高濃度時(shí)可在數(shù)秒鐘后發(fā)生急性中毒死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，死者符合硫化氫中毒死亡。動(dòng)力車間領(lǐng)班王違反公司危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，在節(jié)假日派工前未到公司環(huán)境健康安全科開具有限空間危險(xiǎn)作業(yè)許可證，致使現(xiàn)場作業(yè)人員在未經(jīng)公司環(huán)境健康安全科許可、未檢測(cè)含氧量及有害氣體、未進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)、未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下，盲目進(jìn)入氣浮罐內(nèi)開展清理作業(yè)；現(xiàn)場作業(yè)人員違反公司危險(xiǎn)化學(xué)品使用管理規(guī)定，未經(jīng)環(huán)境健康安全科審批的情況下，

6、擅自使用硫酸用于氣浮罐管道清理作業(yè)。(二)間接原因北京恩布拉科公司安全管理不到位是造成此次事故的間接原因。一是未制定進(jìn)入氣浮罐清洗作業(yè)的操作規(guī)程。在公司已將進(jìn)入氣浮罐作業(yè)納入危險(xiǎn)作業(yè)管理的情況下，未制定氣浮罐清理作業(yè)操作規(guī)程，致使作業(yè)人員擅自使用硫酸實(shí)施清理作業(yè)。二是未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間安全管理制度。維修部動(dòng)力車間在制定節(jié)假日期間進(jìn)行氣浮罐清理作業(yè)的工作計(jì)劃時(shí)，未按照公司危險(xiǎn)作業(yè)許可管理制度的規(guī)定，到環(huán)境健康安全科辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可審批，也未安排具有有限空間作業(yè)資格的專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。三是危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度不健全。公司制定的化學(xué)品安全管理中缺乏硫酸出庫進(jìn)入動(dòng)力車間后的管理要求；動(dòng)力車間未制定硫

7、酸在車間內(nèi)存放、使用、用途變更等方面的管理細(xì)則，致使硫酸的使用環(huán)節(jié)無人監(jiān)管。四是事故應(yīng)急救援管理工作存在漏洞。公司制定的有限空間作業(yè)安全規(guī)程中的應(yīng)急救援部分缺乏針對(duì)性；日常工作中，未針對(duì)有限空間作業(yè)開展事故應(yīng)急演練，導(dǎo)致事故發(fā)生后，作業(yè)人員盲目施救。五是安全培訓(xùn)教育不到位。雖對(duì)員工實(shí)施了三級(jí)安全培訓(xùn)教育，但一線作業(yè)人員安全意識(shí)淡漠，明知?dú)飧」奚蠌堎N“有限空間作業(yè)必須到環(huán)境健康安全科申請(qǐng)”的標(biāo)識(shí)，在未辦理審批的情況下，違規(guī)使用危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)入氣浮罐實(shí)施清理作業(yè)。(三)事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議(一)追究刑事責(zé)任人員1.北京恩布

8、拉科公司維修部動(dòng)力車間領(lǐng)班王，違反公司危險(xiǎn)作業(yè)許可管理制度(SOP005014)中第2.2.5條，的規(guī)定，制定節(jié)假日期間工作計(jì)劃后，未到環(huán)境健康安全科辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可審批，致使現(xiàn)場作業(yè)人員在未經(jīng)公司環(huán)境健康安全科許可、未檢測(cè)含氧量及有害氣體、未進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)、未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下，擅自進(jìn)入氣浮罐內(nèi)開展清理作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違法犯罪，由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。2.氣浮罐清理作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉，違反公司化學(xué)品安全管理中危險(xiǎn)化學(xué)品使用審批的規(guī)定，在未經(jīng)環(huán)境健康安全科審批的情況下，擅自改變硫酸使用用途，用于氣浮罐清理作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違法犯罪

9、，鑒于其在事故中死亡，不予追究。(二)給予行政處罰人員及單位1.北京恩布拉科公司總經(jīng)理路作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未組織制定氣浮罐清洗作業(yè)操作規(guī)程；對(duì)現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)消除氣浮罐清理作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患；未針對(duì)有限空間事故組織應(yīng)急演練，其行為違反中華人民共和國安全生產(chǎn)法第17條第(二)、(四)、(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第81條第2款，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其5萬的罰款的行政處罰。2.北京恩布拉科公司對(duì)本單位從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位；未教育和督促本企業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；

10、在本單位實(shí)施有限空間危險(xiǎn)作業(yè)過程中，未確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)的安全條件，未就危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施向作業(yè)人員詳細(xì)說明，其行為違反中華人民共和國安全生產(chǎn)法第21、36條和北京市安全生產(chǎn)條例第39條第(一)、(三)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第37條第(二)項(xiàng)，由安全生產(chǎn)管理部門給予其23萬元罰款的行政處罰。(三)追究行政責(zé)任人員1.北京恩布拉科公司維修部動(dòng)力車間科長駱，作為本車間負(fù)責(zé)人，未針對(duì)氣浮罐清理作業(yè)組織制定操作規(guī)程，對(duì)相關(guān)人員未辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可的行為管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第(一

11、)、(七)項(xiàng)和第17條第二款的規(guī)定，責(zé)成北京恩布拉科公司給予其撤職處分。2.北京恩布拉科公司維修部經(jīng)理王，作為本單位分管動(dòng)力車間的負(fù)責(zé)人，對(duì)動(dòng)力車間作業(yè)人員的違章指揮、違規(guī)操作、安全教育培訓(xùn)不到位等安全隱患失管失查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第(一)、(七)項(xiàng)和第17條第二款的規(guī)定，責(zé)成北京恩布拉科公司給予其撤職處分。3.北京恩布拉科公司副總經(jīng)理馮，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)公司員工有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位、事故應(yīng)急救援管理工作存在漏洞的情況失管失查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第12條第(七)項(xiàng)

12、和第17條第二款的規(guī)定，責(zé)成北京恩布拉科公司給予其警告處分。五、事故防范和整改措施北京恩布拉科公司針對(duì)此次事故暴露出的問題，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，開展安全隱患自查自糾工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：(一)進(jìn)一步完善操作規(guī)程，消除生產(chǎn)作業(yè)過程中的違章指揮和違章作業(yè)現(xiàn)象，確保工人在作業(yè)過程中有章可循。應(yīng)當(dāng)全過程、全環(huán)節(jié)梳理企業(yè)各個(gè)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)因素，查找安全管理缺失、執(zhí)行規(guī)章制度缺失等現(xiàn)象，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)督檢查，逐一建立臺(tái)帳，規(guī)范工作流程，杜絕作業(yè)過程中的違規(guī)操作。特別是針對(duì)氣浮罐清理等危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)組織制定操作規(guī)程，明確工作崗位職責(zé)和作業(yè)流程。(二)建立健全安全隱患排查工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全隱患的監(jiān)督檢查。重點(diǎn)要強(qiáng)化對(duì)有限空間管理制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真組織開展安全隱患排查，完善安全責(zé)任制體系，厘清生產(chǎn)部門和安全管理部門的工作職責(zé)，按照“一崗雙責(zé)”要求，明確生產(chǎn)部門各崗位安全管理職責(zé)，消除作業(yè)過程中各類安全隱患。(三)制定和細(xì)化危險(xiǎn)化學(xué)品使用管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。認(rèn)真分析和查找危險(xiǎn)化學(xué)品各環(huán)節(jié)中的安全管理工作，建立使用登記制度，規(guī)范危險(xiǎn)化學(xué)品在使用環(huán)節(jié)的管理，建立工藝流程以外使用危險(xiǎn)化學(xué)品審批、審核和安全論證制度，杜絕未經(jīng)許可善自使用危險(xiǎn)化學(xué)品的現(xiàn)象。(四)進(jìn)一步完善企業(yè)應(yīng)急救援管理