抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、WHO is publishing a policy package that sets out the measures governments and their national partners need to combat drug resistance. The policy steps recommended by WHO include: develop and implement a comprehensive, financed national plan 制定并實施廣泛的全民籌資計劃制定并實施廣泛的全民籌資計劃 strengthen surveillance and la

2、boratory capacity 加強監(jiān)督和實驗?zāi)芰訌姳O(jiān)督和實驗?zāi)芰?ensure uninterrupted access to essential medicines of assured quality 確保連續(xù)獲取優(yōu)質(zhì)的重要藥物確保連續(xù)獲取優(yōu)質(zhì)的重要藥物 regulate and promote rational use of medicines 規(guī)范和促進藥物的合理使用規(guī)范和促進藥物的合理使用 enhance infection prevention and control 加強感染預(yù)防和控制加強感染預(yù)防和控制 foster innovation and research and

3、 development for new tools. 鼓勵創(chuàng)新、研究、開發(fā)新產(chǎn)品。鼓勵創(chuàng)新、研究、開發(fā)新產(chǎn)品。 4月7日是世界衛(wèi)生日，,今年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今抵御耐藥性：今 天不采取行動，明天就無藥可用天不采取行動，明天就無藥可用”。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國居民濫用 抗生素的情況比較嚴重。濫用抗生素可使病菌耐藥性增強而導(dǎo)致疾病 無藥可治。在醫(yī)院里、在社區(qū)中，耐藥性越來越強的各種“超級細菌” 頻繁出現(xiàn)，被喻為“隨時可能發(fā)生爆炸的定時炸彈”。近兩年來全球 超級細菌呈現(xiàn)放大性增長，傳播迅速，的確到了“今天不采取行動， 明天就無藥可用”的程度。 目前，耐藥性正變得愈發(fā)嚴重，很多傳染病難以

4、治愈，這導(dǎo)致治療時 間延長、費用昂貴，同時還使死亡風(fēng)險上升。今年世界衛(wèi)生日的主題 為“抵御耐藥性抵御耐藥性”。世衛(wèi)組織呼吁采取緊急行動，減緩耐藥性的蔓延、 限制其現(xiàn)有影響并為后世子孫保存醫(yī)療進展。 在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點政策一攬子計劃， 制止抗菌素耐藥性的傳播。 后抗生素時代如果來臨，人類感染上病菌之后，醫(yī)生也束手無策，因 為病菌已經(jīng)強大到無藥可醫(yī)，等待人類的只有死亡。 各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其 中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛 的藥物之一的藥物之一

5、 目前已用于臨床的抗菌藥品種目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過余種，抗菌藥過 多使用及濫用普遍存在多使用及濫用普遍存在 據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的2157 全國全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平 均占床位數(shù)的均占床位數(shù)的57(個別高達個別高達97)，聯(lián)合用抗菌藥，聯(lián)合用抗菌藥 者占者占41 國內(nèi)門診普通感冒患者中約國內(nèi)門診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥患者使用了抗菌藥 外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達95 抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀

6、1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松抗菌藥物應(yīng)用指征太松 2. 過度應(yīng)用為主要傾向過度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用重復(fù)使用 過大劑量使用過大劑量使用 過長時間使用過長時間使用 過多聯(lián)合使用過多聯(lián)合使用 3對抗菌藥物了解不足對抗菌藥物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌譜抗菌譜 藥代藥效特征藥代藥效特征 毒副反應(yīng)毒副反應(yīng) 4. 利益驅(qū)使利益驅(qū)使 5. 抗生素自由購買抗生素自由購買 6. 患方因素：患方因素： u 住院患者的抗菌藥物使用率住院患者的抗菌藥物使用率60%-90% 60%-90% u 廣譜抗生素和聯(lián)合用藥廣譜抗生素和聯(lián)合用藥58% 58% u 住院藥費占總額比例住院藥費占總額比例50% 50% u 我國

7、我國ADR(ADR(藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)) ) 死亡率死亡率2020 萬人萬人/ /年，其中年，其中40% 40% 抗菌藥物抗菌藥物 u 我國我國3 3萬兒童萬兒童/ /年藥物性耳聾，其中年藥物性耳聾，其中 95% 95% 氨基糖苷類氨基糖苷類 抗菌藥物抗菌藥物 比例比例(%) - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 50.950.9 頭孢菌素類頭孢菌素類 31.931.9 青霉素類青霉素類 19.019.0 喹諾酮類喹諾酮類 19.619.6 氨基糖甙類氨基糖甙類 8.48.4 大環(huán)內(nèi)脂類大環(huán)內(nèi)脂類 4.04.0 其他其他 17.117.1 抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理 應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、

8、降低不良反應(yīng) 發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的 關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理， 基于以下兩方面： （1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物； （2）選用的品種及給藥方案是否正確、合 理。 一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用 抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實 驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者 以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有 指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿 菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、 螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生 物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺 乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診 斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無 指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、

9、盡早查明感染病原，根據(jù) 病原種類及細菌藥物敏感試驗 結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病 原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或 耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡 稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的 醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌 治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細 菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié) 果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展 藥敏工作。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前， 可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā) 病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌， 并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物 經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后， 對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗

10、菌譜和抗菌活 性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代 謝和排出過程）特點不同，因此各有不同 的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌 藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用 抗菌藥物。 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和 患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療 方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、 給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏 結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑 量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、 感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到 的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）， 抗菌藥物劑量宜較大（

11、治療劑量范圍高 限）；而治療單純性下尿路感染時，由于 多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可 應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （三）給藥途徑： 1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服 吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌 內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者 初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病 情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏 膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在 感染部位不能達到有效濃度，反易引起過 敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身 性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌 藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情 況，例如全身給藥后在感染部位難

12、以達到 治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。 此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些 藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿 腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用 藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜 表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外 用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作 局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不 易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反 應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易 產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基 糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最 大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根 據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其

13、他內(nèi)酰胺類、 紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng) 一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類 等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。 (五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異， 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血 癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷 寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽 炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需 較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用 藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺 陷者的嚴重感

14、染。 2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌 混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi) 膜炎或敗血癥等重癥感染。 4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物 產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌 病。 5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將 毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前 者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反 應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗 菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌 素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合， 兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合聯(lián)合用藥。通常 采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合 僅適用

15、于個別情況，如結(jié)核病的治療。此 外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增 多。 A 繁殖期殺菌藥：內(nèi)酰胺類（青霉素類， 頭孢菌素類，頭霉素類，硫霉素類等）， 萬古霉素類。 B 靜止期殺菌藥：氨基甙類，喹諾酮類，桿 菌肽類，多粘菌素。 C 快速抑菌藥：氯霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類 （紅霉素），四環(huán)素類，林可霉素類。 D 慢效抑菌藥：磺胺類，環(huán)絲氨酸。 A+B=協(xié)同，即作用加強。 A+C=拮抗，即效果降低。 B+D=協(xié)同或無關(guān)。 C+D=累加，即作用互補。 A+D=累加或無關(guān)。 C+B=累加或協(xié)同。 協(xié)同作用協(xié)同作用112 相加作用相加作用1+1=2 無關(guān)作用無關(guān)作用1+1=1 拮抗作用拮抗作用1+150-8

16、010-50442 血尿素氮血尿素氮 (mmol/L) 2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4 血非蛋白氮血非蛋白氮 (mmol/L) 14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4 輕度損害：正常劑量的輕度損害：正常劑量的1/22/3 中度損害：正常劑量的中度損害：正常劑量的1/21/5 重度損害：正常劑量的重度損害：正常劑量的1/51/10 1. 用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福 平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品 種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用 藥，并減量應(yīng)用。 2.劑量須適當(dāng)調(diào)整

17、者 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。 3. 劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患 者做TDM(Therapeutic Drug Monitoring,治療藥物監(jiān)測)。 氨基糖苷類、多黏(少用) 4. 不宜應(yīng)用四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸 1. 根據(jù)腎功能試驗結(jié)果根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害程反映腎功能損害程 度度)調(diào)整劑量調(diào)整劑量 2. 根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量 3. 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整 也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率 (140年齡年齡)標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)

18、準(zhǔn)體重(kg) - =內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 (男男,ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) 72 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(男男) 0.85內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 （女）（女） 根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整查表根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整查表 藥物藥物 治療濃度范圍治療濃度范圍可能中毒濃度可能中毒濃度 峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度峰濃度峰濃度谷濃度谷濃度 慶大、妥布、慶大、妥布、 奈替米星奈替米星 5-80.5-1.5102 阿米卡星、卡阿米卡星、卡 那、異帕米星那、異帕米星 15-251-4305 鏈霉素鏈霉素20540 兩性霉素兩性霉素B2 氯霉素氯霉素*2025 SMZ115

19、TMP3 氟胞嘧啶氟胞嘧啶80 * 不能測定血藥濃度時早產(chǎn)兒、新生兒避免使用不能測定血藥濃度時早產(chǎn)兒、新生兒避免使用 抗菌藥物抗菌藥物腎功能減退時腎功能減退時 的應(yīng)用的應(yīng)用 紅霉素、阿奇 霉素等大環(huán)內(nèi) 酯類 利福平 克林霉素 多西環(huán)素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢哌酮/舒 巴坦 氨芐西林/舒巴 坦 阿莫西林/克拉 維酸 替卡西林/克拉 維酸 哌拉西林/三唑 巴坦 氯霉素 兩性霉素B 異煙肼 甲硝唑 伊曲康唑 口 服液 可應(yīng)用，按 原治療量或 略減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭

20、孢他啶 頭孢唑肟 頭孢吡肟 氨曲南 亞胺培南/西 司他丁 美羅培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 環(huán)丙沙星 磺胺甲噁 唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應(yīng)用，治 療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用， 確有指征應(yīng) 用者調(diào)整給 藥方案 四環(huán)素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜選用 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整 需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程 的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及 其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可

21、能性。由于藥 物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi) 代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料， 肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種 情 (1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少， 但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。 處理處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯除外酯 化物化物)、林可、克林、林可、克林 (2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退 時清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反時清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反 應(yīng)。應(yīng)。 處理處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉：避免應(yīng)用。氯霉素、利

22、福平、紅霉 素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩 性性B、四、磺、酮康唑等、四、磺、酮康唑等 (3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增 高，如高，如 同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林、頭孢菌素類美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢噻吩、頭孢噻肟、 頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類、喹諾酮類(氟氟 羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) (4)

23、主要經(jīng)腎排泄主要經(jīng)腎排泄 處理處理：不需調(diào)整劑量：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、青霉素、氨基糖苷類、青霉素、 頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏 抗菌藥物抗菌藥物肝功能減退時的肝功能減退時的 應(yīng)用應(yīng)用 青霉素 頭孢唑啉 頭孢他啶 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨 基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 諾氟沙星 按原治療量應(yīng)用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧芐西林 頭孢噻吩 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 紅霉素 克林霉素 甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 嚴重肝病時減量 慎用 林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時減量慎用 紅霉素酯化

24、物 四環(huán)素類 氯霉素 利福平 兩性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺藥肝病時避免應(yīng)用 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變， 免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應(yīng) 用抗菌藥物時需注意以下事項。 1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接 受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排 出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易 有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是 高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按 輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量 的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰 胺類的大多數(shù)品種即屬此類

25、情況。 2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗 菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺 類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬 古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避 免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴密觀察下 慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào) 整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥 安全、有效的目的。 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟， 在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變 化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注 意以下事項。 1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不 足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時 應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排 泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素

26、等， 以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時， 必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個 體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥 濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。 2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不 良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā) 育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦 性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃 類藥避免應(yīng)用。 3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎 排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類 藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積 導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌 藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長 而變化，因此使用抗菌藥

27、物時應(yīng)按日齡調(diào) 整給藥方案。 抗菌藥物抗菌藥物 不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機制發(fā)生機制 氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排 泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高 磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置 喹諾酮類軟骨損害(動物)不明 四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良， 牙齒黃染 藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大， 致血藥濃度升高 萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類 磺胺藥及呋 喃類 溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫 酶 新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng)新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng) 小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾 點

28、： 1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、 腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床 有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌 藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并 在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件 者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體 化給藥。 2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、 耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。 在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血 藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。 3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā) 育不良。不可用于8歲以下小兒。 4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的 不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。 （一）（一）妊娠期患

29、者抗菌藥物的應(yīng)用（參見 表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥 物對母體和胎兒兩方面的影響。 1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán) 素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。 2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖 苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠 期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥 濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。 3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響， 也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉 素等均屬此種情況。 美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在 妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及 X類，可供藥物選用時參考 A類：在孕婦中進行的研究

30、無危險性；類：在孕婦中進行的研究無危險性； B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料， 或動物中有毒性，人類研究無危險性；或動物中有毒性，人類研究無危險性； C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物 的應(yīng)用可能利大于弊；的應(yīng)用可能利大于弊； D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益 可能大；可能大； X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。 藥物藥物分類分類藥物藥物分類分類藥物藥物分類分類 氨基糖苷類氨基糖苷類D利

31、奈唑胺利奈唑胺C磺胺藥磺胺藥/TMPC 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類四環(huán)素類D 氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C萬古霉素萬古霉素C 喹諾酮類喹諾酮類C甲硝唑甲硝唑B兩性霉素兩性霉素BB 克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C 磷霉素磷霉素B吡咯類吡咯類C FDA分類抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實無 危險性 B. 動物中研究無危險性， 但人類研究資料不充分， 或?qū)游镉卸拘?，但?類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺 酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑

32、呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性， 人體研究資料不充分， 但用藥時可能患者的受 益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲 氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實對人類有危 險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X. 對人類致畸，危險性 大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類( () ) 1. 本品有較強的致畸作用，家兔日劑量 1mg/kg即引起胚胎損害，故禁用禁用于孕婦和 有可能懷孕的婦女（本品在體內(nèi)消除很慢，

33、 停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除）。 2. 少量藥物由乳汁排泄，且對母子二代動 物均具毒性，因此哺乳期婦女在用藥期間 需暫停哺乳，乳汁也應(yīng)丟棄。 （二）二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期 患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌， 通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期 患者每日用藥量的1；少數(shù)藥物乳汁中分 泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大 環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐 啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對 乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)， 如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退， 氯霉素可致乳兒骨髓抑制，

34、磺胺甲噁唑等 可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致 乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因 此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷 類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺 藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時， 均宜暫停哺乳。 給藥方案給藥方案 合合 理理 基本合理基本合理不合理不合理 適 應(yīng) 證 絕對適應(yīng)證 相對適應(yīng)證無適應(yīng)證 藥物對細菌敏感 中介度敏感耐藥 預(yù)防用藥 術(shù)前2h 手術(shù)當(dāng)天術(shù)前1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d術(shù)后8d 應(yīng)用療程 3d,7d 2d,10d1d, 10d 配 伍 兩種以內(nèi) 三種 三種以上 有協(xié)同作用 無禁忌 有禁忌 劑 量 合適 較合適過高或過低 給藥途徑 正確 相對合理不正確 不

35、良反應(yīng) 無或輕 中等度嚴重 抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn) 1.聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征？ 2.外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的基本原則？ 3.抗感染藥物抗感染藥物“合理應(yīng)用合理應(yīng)用”判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) ？ 4. 簡述FDAFDA妊娠期用藥分類妊娠期用藥分類 1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷 者的嚴重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌 混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi) 膜炎或敗血癥等重癥感染。 4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物 產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌 病。 1.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在

36、下列情況時 可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會 增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴 重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3） 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放 置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人 群 2.清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后 切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或 全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選 用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及 價格相對較低的品種。 給藥方案給藥方案 合

37、合 理理 適 應(yīng) 證 絕對適應(yīng)證 藥物對細菌敏感 預(yù)防用藥 術(shù)前2h 術(shù)后3d 應(yīng)用療程 3d,7d 配 伍 兩種以內(nèi) 有協(xié)同作用 劑 量 合適 給藥途徑 正確 不良反應(yīng) 無或輕 3.抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn) A類：在孕婦中進行的研究無危險性；類：在孕婦中進行的研究無危險性； B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料， 或動物中有毒性，人類研究無危險性；或動物中有毒性，人類研究無危險性； C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物 的應(yīng)用可能利大于弊；的應(yīng)用可能利大于弊； D

38、類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益 可能大；可能大； X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。 THANK YOU! 再見再見! ! THE THE ENDEND -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用仍有爭議爭議， 從藥理學(xué)角度說，作為殺菌劑的-內(nèi)酰胺類主要 通過與位于細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白 (PBPs)緊密結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成，造成 細胞壁的缺損，水分等物質(zhì)滲入導(dǎo)致細胞膨脹、 變形，最終破裂溶解。因此-內(nèi)酰胺類在繁殖期 效果最好，細菌生長越活躍，需要合成的細胞壁 越多，-內(nèi)酰胺類就越能發(fā)揮作用；而大環(huán)內(nèi)酯 類為快速抑菌劑，主要通過不同途徑阻斷細菌蛋 白合成，使細菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，影響-內(nèi)酰胺類 的作用。 使耐藥菌株增多使耐藥菌株增多 使療效減低使療效減低 不良反應(yīng)增多不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)) 二重感染發(fā)生的機會增多二重感染發(fā)生的機會增多 浪費藥物，增加醫(yī)藥費用浪費藥物，增加醫(yī)藥費用 給人以虛假的安全感，貽誤正確治