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文檔簡介

1、住院病歷科別:科住院號 :201:XXX 性別:女籍貫: XXX出生: 1944 年 3 月 24 日年齡:民族:漢現(xiàn)住址:育才小區(qū)婚姻:已婚工作單位:無職業(yè):無入院日期: 2012 年 11月 28 日上午9時0分病史述者:本人病歷完成日期: 2012 年 11 月 28 日可靠程度:可靠過敏史:無主訴 :反復頭暈、頭悶、胸悶十余年年,加重兩天69 歲現(xiàn)病史 : 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀,在附近診所給予口服丹參、維 腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療,略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓,冠心病。昨天頭 暈、頭悶及胸悶癥狀加重,今日為求系統(tǒng)方便治療,故入我院求治。既往高血壓、冠心

2、病史 十年,糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院?;颊叽舜伟l(fā)病精神、 睡眠欠佳,飲食不振,二便正常。既往史 :既往高血壓、冠心病病史十年,糖尿病四年。 否認有肝炎、結(jié)核等病。無藥物及 食物過敏史,無外傷、手術(shù)及輸血史。系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng):無咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。 循環(huán)系統(tǒng):胸悶、無氣短,無心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血,無水腫、腹水、 肝區(qū)疼痛 。無風濕熱、心臟疾病、動脈硬化等病史。消化系統(tǒng):食欲差、無反酸,無噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及 黑便史, 無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染, 無體力、 體重的改變, 無口腔疾病, 上述癥狀與食物種

3、類、 性質(zhì)的關(guān)系及精神因素無影響。泌尿生殖系統(tǒng):無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及浮腫史,尿量和夜尿量如常, 尿的顏色淡黃色,無尿潴留及尿失禁等,無腹痛,無放射痛,無咽炎、水腫、出血。血液系統(tǒng):無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點、瘀斑、反復鼻衄、齒齦出血、黃染、出 血點、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。分泌及代系統(tǒng):無營養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭痛、 視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史,無體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、 毛發(fā)等改變,無發(fā)育畸形。神經(jīng)精神系統(tǒng):頭暈、無耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、視力障 礙、感覺異常、性格改變、記憶力

4、和智力減退及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng):四肢關(guān)節(jié)無畸形、疼痛、運動障礙,無外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天 畸形史,無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。個人史 :出生原籍,生活條件一般,無疫水疫區(qū)涉入史。無煙酒嗜好,否認吸毒史。 婚育史 : 已婚, 20 歲結(jié)婚,配偶健康,生育 3 男 2 女均體健。家族史 : 否認家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查一般情況: 體溫: 36.5 ,脈搏: 75 次/ 分,呼吸: 18 次 /分,血壓: 160/95mmHg。 發(fā)育正常, 營養(yǎng)良好, 體型偏胖型, 神志清楚, 自動體位, 面色紅潤, 步態(tài)平穩(wěn), 對答切題, 體檢合作。皮膚: 皮膚:無蒼白、潮紅、發(fā)紺

5、、黃染,皮膚干裂、彈性差,無皮疹、出血點、皮 下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕,毛發(fā)稀少。淋巴結(jié): 全身或局部淺表淋巴結(jié) 頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上未觸及腫大,及壓痛。頭部 頭顱:大小、形狀正常,無畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕,頭發(fā)量、色澤、分布如 常。眼部:眉毛無脫落,睫毛無倒生,雙眼瞼未見浮腫、下垂、閉合不全。眼球無突出、 凹陷,運動自如,結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血點,鞏膜瓷白色,角膜透明,兩側(cè)瞳孔等 大等圓,左直徑 3mm,右直徑 3mm,對光反射靈敏,調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。耳部:耳廓無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛,聽力雙側(cè)正常。 鼻部:無鼻翼煽動,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄

6、,鼻中隔無偏曲,嗅覺無異常,副鼻 竇區(qū)無壓痛??谇唬嚎诖郊t潤,無皰疹、皸裂、潰瘍,有齲齒、義齒、缺牙,無殘根,齒齦無腫脹、 出血及溢膿,舌質(zhì)紅,未見鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌無 震顫,口腔粘膜無潰瘍、充血,咽后壁無淋巴濾泡增生,扁桃體無腫大及膿性分泌物,軟腭 運動對稱,懸雍垂居中。頸部: 對稱 ,活動自如,頸無抵抗,無頸靜脈怒及動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺 無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。胸部 胸廓:胸廓如常,無肋間隙增寬或變窄。彈性差,無壓痛,兩側(cè)運動對稱,無靜脈曲 及壓痛,雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診:呼吸運動兩側(cè)對稱,節(jié)律規(guī)則。 觸診:雙肺呼吸動度相等,語顫對稱,無

7、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 叩診:兩肺呈清音,兩側(cè)肺下界在大致相同。聽診:正常呼吸音,兩肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心臟視診:心尖搏動位置、圍如常,心前區(qū)無異常搏動、隆起。觸診:心尖搏動最強位于左鎖中線第五肋間隙 0.5 cm 處,無抬舉性搏動、震顫或心 包摩擦感。叩診:心濁音界正常。鎖骨中線距離前正中線8cm。聽診:心率 75 次 /分,心律齊,未聞及雜音,無心音分裂、第三、四心音及雜音,無 心包摩擦音。血管橈動脈:脈搏頻率 75 次/ 分、節(jié)律、強度兩側(cè)對稱,無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏 短絀。周圍血管征:無毛細血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動。腹部 視診:腹部平坦,兩側(cè)對稱,無腹壁靜脈顯

8、露、怒、曲、胃腸型、蠕動波、異常搏動。 觸診:腹柔軟,無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動,肝、脾、膽囊未觸及 腫大和疼痛,肝頸靜脈回流征陰性,墨菲氏征陰性,腎臟無觸痛,各輸尿管點無壓痛。叩診:呈鼓音,肝濁音上界位于右鎖骨中線第 6 肋間,肝、腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁 音陰性。聽診:腸鳴音無增減,胃區(qū)無振水音,未聞及血管雜音。 肛門及外生殖器:無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺,直腸指診未查,尿道口無潰瘍、糜爛 及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理彎曲, 無壓痛、叩擊痛, 肋脊角無壓痛, 叩擊痛,四肢無畸形, 無杵狀指 (趾)、 無水腫、無靜脈曲、未見肌肉萎縮 ,關(guān)節(jié)無紅腫。無畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng):生理反

9、射存在,病理反射未引出,未見病變。輔助檢查: 1. 血糖餐后 11.7 mmoL /L2. 心電圖示:冠狀動脈供血不足病例摘要:(??魄闆r)反復頭暈、頭悶、胸悶十余年,加重兩天血壓: 160/95mmHg。診斷:1. 原發(fā)性高血壓病期2.冠心病穩(wěn)定勞力型心絞痛3.型糖尿病診斷依據(jù):反復頭暈、頭悶、胸悶五年,加重一天2血壓: 160/95mmHg3. 既往高血壓、冠心病病史十年,糖尿病四年處理原則:擴心腦血管,改善心腦供血,營養(yǎng)腦細胞抗凝3. 平穩(wěn)血壓、血糖完善相關(guān)檢查醫(yī)師: XXX2012-11-28次病程記錄住院號:科別:科 入院時間: 2012年11月 28日 9時 0分 :XXX性別:女

10、 年齡: 69 歲主訴 :反復頭暈、頭悶、胸悶十年,加重兩天 現(xiàn)病史 : 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀,在附近診所給予口服丹參、維 腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療,略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓,冠心病。昨天頭 暈、頭悶及胸悶癥狀加重,今日為求系統(tǒng)方便治療,故入我院求治。既往高血壓、冠心病史 十年,糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院?;颊叽舜伟l(fā)病精神、 睡眠欠佳,飲食不振,二便正常。既往史 : 既往高血壓、冠心病病史十年,糖尿病四年。否認有肝炎、結(jié)核等病。無藥物及食物過敏史,無外傷、手術(shù)及輸血史。查體: T 36.5 P75次/分 R 18 次/分 BP

11、160/95mmHg ,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚, 自動體位,查體合作。皮膚濕潤,彈性可,無水腫及黃疸,未見皮疹及出血點,毛發(fā)分布無 異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無畸形及腫塊。瞼結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,角 膜無混濁,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。耳無畸形,外耳道無分泌物。雙側(cè)乳突無壓 痛,雙耳聽力正常。鼻無畸形,通氣好,無分泌物,各鼻副竇均無壓痛??诖綗o發(fā)紺,齒齦 無出血及溢膿??谇徽衬o出血點及潰瘍,咽不充血,扁桃體不大。頸軟對稱,無頸靜脈怒 及異常搏動, 甲狀腺不大, 氣管居中。 胸廓兩側(cè)對稱, 無局部突出及凹陷, 未見胸壁靜脈曲。 兩側(cè)呼吸動度相等, 肋間隙無增寬或變窄。

12、兩側(cè)語音震顫相等,無胸膜摩擦感。兩肺正常呼 吸音,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,觸診無震顫,心濁音界不大,心率 75 次分 , 律齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,對稱,腹壁靜脈無怒,無皮疹、瘢痕、腸 型、及局限性隆起。腹壁柔軟,無壓痛及反跳痛,無振水音。膽囊、肝臟、脾臟及雙腎未觸 及。肝濁音界存在,肝區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常,未聞及 血管雜音,外生殖器及肛門未查。脊柱彎曲度正常,無畸形活動自如。無壓痛及叩擊痛。四 肢發(fā)育正常,無肢體活動障礙。診斷: 1. 原發(fā)性高血壓病期2.冠心病 _穩(wěn)定勞力型心絞痛3. 型糖尿病診斷依據(jù):反復頭暈、頭悶、胸悶十年,加重

13、兩天2血壓: 160/95mmHg3. 既往高血壓、冠心病病史十年,糖尿病四年 鑒別診斷:診斷明確無需鑒別。處理原則: 擴心腦血管,改善心腦供血,營養(yǎng)腦細胞抗凝3. 平穩(wěn)血壓、血糖 4完善相關(guān)檢查醫(yī)師: xxx2012-11-28病程記錄2012 年 11 月 29 日 8 時 xxx 主任醫(yī)師查房患者晨起精神可, BP150/80mmHg ,訴仍感頭暈、頭悶、胸悶癥狀,肢體活動自如, 化驗回報示血糖,肝功、腎功血脂:未見明顯異常, XXX 主任醫(yī)師查房指示:囑其繼續(xù) 口服降壓藥物配合治療,注意飲食控制,治療不變,觀察。醫(yī)師: xxx2012 年 11 月 30 日 8 時患者晨起精神可, B

14、P:140/80mmHg, 訴頭暈、頭悶、胸悶明顯好轉(zhuǎn),查體未見明顯異常, 繼續(xù)目前活血化瘀改善心腦供血治療,觀察。醫(yī)師 : xxx2012年 12 月 5日 8時 xxx 主治醫(yī)師查房患者晨起精神可,飲食可, BP:140/80mmHg, 訴偶感頭暈、頭悶、胸悶癥狀,肢體活動自 如,查體:未見明顯異常, XXX 主治醫(yī)師查房指示:目前患者病情控制平穩(wěn),繼續(xù)目前 治療方案,觀察。醫(yī)師: xxx2012年 12 月 8日 8時 xxx 主任醫(yī)師查房:患者晨起精神可,飲食可, BP:130/80mmHg, 訴偶有頭暈、頭悶、胸悶癥狀,肢體活動自 如,查體未見明顯異常, XXX 主任醫(yī)生查房指示:患

15、者診斷明確,對癥治療,患者目前 病情平穩(wěn),可以出院繼續(xù)口服藥物治療。出院小結(jié)患者 xxx ,女, 69 歲。主因:“反復頭暈、頭悶、胸悶十余年,加重兩天”入院現(xiàn)病史 : 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀,在附近診所給予口服丹參、維 腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療,略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓,冠心病。昨天頭 暈、頭悶及胸悶癥狀加重,今日為求系統(tǒng)方便治療,故入我院求治。既往高血壓、冠心病史 十年,糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院。經(jīng)擴心腦血管,改善 心腦供血,營養(yǎng)腦細胞,抗凝,平穩(wěn)血壓、血糖,完善相關(guān)檢查,對癥治療 12 天后,患者 癥狀改善較好,可以出院。

16、住院日期 2012-11-28-2012-12-10出院診斷:1. 原發(fā)性高血壓病期2.冠心病穩(wěn)定勞力型心絞痛3.型糖尿病出院醫(yī)囑:繼續(xù)口服藥物治療,隨診。醫(yī)師: xxx2012-12-10入院病人病情交待住院號:科 別科xxx性 別女年 齡69歲入院 時間1207039AM床 號簡要病情介紹(包括癥狀、體征、醫(yī)技檢查) : 主因“反復頭暈、頭悶、胸悶十余年,加重兩天”入院,查體:血壓:160/95mmHg。心電圖示:冠狀動脈供血不足 ,血糖餐后 11.4 mmoL /L入院診斷: 1. 原發(fā)性高血壓病期2. 冠心病 穩(wěn)定勞力型心絞痛3. 型糖尿病診療計劃: 擴心腦血管,改善心腦供血,營養(yǎng)腦細

17、胞抗凝3. 平穩(wěn)血壓、血糖4完善相關(guān)檢查病程中可能發(fā)生的問題及處理辦法:1、 病情加重如腦梗、腦出血、心梗、糖尿病昏迷等2、 藥物過敏、輸液反應致休克。3、 如有上述情況發(fā)生我院會積極搶救,請上級醫(yī)師會診,或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就治?;颊呋蚣覍俸炞謱σ陨鲜马?, xxx 醫(yī)生已交待清楚,對于可能出現(xiàn)的意外情況或并發(fā)癥,我們表示理解并同意配合診療, 與患者關(guān)系為 。家屬簽字: 責任醫(yī)生: xxx 2012 年 11 月 28 日第 1 次出院總結(jié)xxx 性別 女年齡 69 歲科別 科病室入院日期: 2012 年 11 月 28 日出院日期 2012 年 12 月 10 日 共住院 12 日入院病情摘要及入院診斷: 主因“反復頭暈、頭悶、胸悶十余年,加重兩天”入院, 現(xiàn) 病史 : 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀,在附近診所給予口服丹參、維腦 路通、銀杏葉膠囊等藥物治療, 略有好轉(zhuǎn)。 在臨河人民醫(yī)院診為高血壓, 冠心病。 昨天頭暈、 頭悶及胸悶癥狀加重, 今日為求系統(tǒng)方便治療, 故入我院求治。 既往高血壓、 冠心病史十年, 糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院。病程與診療結(jié)果: (包括癥狀體征及各種主要檢查動態(tài)變化第) 經(jīng)靜脈滴注活血化瘀、

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