病歷-高血壓冠心病糖尿病

1、住院病歷科別：科住院號(hào) :201：XXX 性別：女籍貫： XXX出生： 1944 年 3 月 24 日年齡：民族：漢現(xiàn)住址：育才小區(qū)婚姻：已婚工作單位：無(wú)職業(yè)：無(wú)入院日期： 2012 年 11月 28 日上午9時(shí)0分病史述者：本人病歷完成日期： 2012 年 11 月 28 日可靠程度：可靠過(guò)敏史：無(wú)主訴 ：反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年年，加重兩天69 歲現(xiàn)病史 : 該患十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維 腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭 暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心

2、病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院。患者此次發(fā)病精神、 睡眠欠佳，飲食不振，二便正常。既往史 ：既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年。 否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病。無(wú)藥物及 食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)：無(wú)咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。 循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、無(wú)氣短，無(wú)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，無(wú)水腫、腹水、 肝區(qū)疼痛 。無(wú)風(fēng)濕熱、心臟疾病、動(dòng)脈硬化等病史。消化系統(tǒng)：食欲差、無(wú)反酸，無(wú)噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及 黑便史， 無(wú)發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染， 無(wú)體力、 體重的改變， 無(wú)口腔疾病， 上述癥狀與食物種

3、類(lèi)、 性質(zhì)的關(guān)系及精神因素?zé)o影響。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及浮腫史，尿量和夜尿量如常， 尿的顏色淡黃色，無(wú)尿潴留及尿失禁等，無(wú)腹痛，無(wú)放射痛，無(wú)咽炎、水腫、出血。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、反復(fù)鼻衄、齒齦出血、黃染、出 血點(diǎn)、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。分泌及代系統(tǒng)：無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭痛、 視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無(wú)體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、 毛發(fā)等改變，無(wú)發(fā)育畸形。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭暈、無(wú)耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障 礙、感覺(jué)異常、性格改變、記憶力

4、和智力減退及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天 畸形史，無(wú)肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。個(gè)人史 :出生原籍，生活條件一般，無(wú)疫水疫區(qū)涉入史。無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)吸毒史。 婚育史 : 已婚， 20 歲結(jié)婚，配偶健康，生育 3 男 2 女均體健。家族史 : 否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查一般情況： 體溫： 36.5 ，脈搏： 75 次/ 分，呼吸： 18 次 /分，血壓： 160/95mmHg。 發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)良好， 體型偏胖型， 神志清楚， 自動(dòng)體位， 面色紅潤(rùn)， 步態(tài)平穩(wěn)， 對(duì)答切題， 體檢合作。皮膚： 皮膚：無(wú)蒼白、潮紅、發(fā)紺

5、、黃染，皮膚干裂、彈性差，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、皮 下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，毛發(fā)稀少。淋巴結(jié)： 全身或局部淺表淋巴結(jié) 頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上未觸及腫大，及壓痛。頭部 頭顱：大小、形狀正常，無(wú)畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕，頭發(fā)量、色澤、分布如 常。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，雙眼瞼未見(jiàn)浮腫、下垂、閉合不全。眼球無(wú)突出、 凹陷，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血點(diǎn)，鞏膜瓷白色，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等 大等圓，左直徑 3mm，右直徑 3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力雙側(cè)正常。 鼻部：無(wú)鼻翼煽動(dòng)，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄

6、，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，副鼻 竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔：口唇紅潤(rùn)，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，有齲齒、義齒、缺牙，無(wú)殘根，齒齦無(wú)腫脹、 出血及溢膿，舌質(zhì)紅，未見(jiàn)鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌無(wú) 震顫，口腔粘膜無(wú)潰瘍、充血，咽后壁無(wú)淋巴濾泡增生，扁桃體無(wú)腫大及膿性分泌物，軟腭 運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中。頸部： 對(duì)稱(chēng) ，活動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺 無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。胸部 胸廓：胸廓如常，無(wú)肋間隙增寬或變窄。彈性差，無(wú)壓痛，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲 及壓痛，雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。 觸診：雙肺呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)

7、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 叩診：兩肺呈清音，兩側(cè)肺下界在大致相同。聽(tīng)診：正常呼吸音，兩肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位置、圍如常，心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)、隆起。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位于左鎖中線(xiàn)第五肋間隙 0.5 cm 處，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫或心 包摩擦感。叩診：心濁音界正常。鎖骨中線(xiàn)距離前正中線(xiàn)8cm。聽(tīng)診：心率 75 次 /分，心律齊，未聞及雜音，無(wú)心音分裂、第三、四心音及雜音，無(wú) 心包摩擦音。血管橈動(dòng)脈：脈搏頻率 75 次/ 分、節(jié)律、強(qiáng)度兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏 短絀。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部 視診：腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)腹壁靜脈顯

8、露、怒、曲、胃腸型、蠕動(dòng)波、異常搏動(dòng)。 觸診：腹柔軟，無(wú)腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動(dòng)，肝、脾、膽囊未觸及 腫大和疼痛，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，腎臟無(wú)觸痛，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：呈鼓音，肝濁音上界位于右鎖骨中線(xiàn)第 6 肋間，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁 音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音無(wú)增減，胃區(qū)無(wú)振水音，未聞及血管雜音。 肛門(mén)及外生殖器：無(wú)痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺，直腸指診未查，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛 及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理彎曲， 無(wú)壓痛、叩擊痛， 肋脊角無(wú)壓痛， 叩擊痛，四肢無(wú)畸形， 無(wú)杵狀指 （趾）、 無(wú)水腫、無(wú)靜脈曲、未見(jiàn)肌肉萎縮 ，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。無(wú)畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反

9、射存在，病理反射未引出，未見(jiàn)病變。輔助檢查： 1. 血糖餐后 11.7 mmoL /L2. 心電圖示：冠狀動(dòng)脈供血不足病例摘要：（專(zhuān)科情況）反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天血壓： 160/95mmHg。診斷：1. 原發(fā)性高血壓病期2.冠心病穩(wěn)定勞力型心絞痛3.型糖尿病診斷依據(jù)：反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶五年，加重一天2血壓： 160/95mmHg3. 既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年處理原則：擴(kuò)心腦血管，改善心腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞抗凝3. 平穩(wěn)血壓、血糖完善相關(guān)檢查醫(yī)師： XXX2012-11-28次病程記錄住院號(hào)：科別：科 入院時(shí)間： 2012年11月 28日 9時(shí) 0分 ：XXX性別：女

10、 年齡： 69 歲主訴 ：反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十年，加重兩天 現(xiàn)病史 : 該患十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維 腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭 暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、 睡眠欠佳，飲食不振，二便正常。既往史 ： 既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。查體： T 36.5 P75次/分 R 18 次/分 BP

11、160/95mmHg ，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚， 自動(dòng)體位，查體合作。皮膚濕潤(rùn)，彈性可，無(wú)水腫及黃疸，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，毛發(fā)分布無(wú) 異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無(wú)畸形及腫塊。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角 膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓 痛，雙耳聽(tīng)力正常。鼻無(wú)畸形，通氣好，無(wú)分泌物，各鼻副竇均無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，齒齦 無(wú)出血及溢膿。口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，咽不充血，扁桃體不大。頸軟對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒 及異常搏動(dòng)， 甲狀腺不大， 氣管居中。 胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)， 無(wú)局部突出及凹陷， 未見(jiàn)胸壁靜脈曲。 兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等， 肋間隙無(wú)增寬或變窄。

12、兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺正常呼 吸音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界不大，心率 75 次分 ， 律齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒，無(wú)皮疹、瘢痕、腸 型、及局限性隆起。腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)振水音。膽囊、肝臟、脾臟及雙腎未觸 及。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及 血管雜音，外生殖器及肛門(mén)未查。脊柱彎曲度正常，無(wú)畸形活動(dòng)自如。無(wú)壓痛及叩擊痛。四 肢發(fā)育正常，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。診斷： 1. 原發(fā)性高血壓病期2.冠心病 _穩(wěn)定勞力型心絞痛3. 型糖尿病診斷依據(jù)：反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十年，加重

13、兩天2血壓： 160/95mmHg3. 既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年 鑒別診斷：診斷明確無(wú)需鑒別。處理原則： 擴(kuò)心腦血管，改善心腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞抗凝3. 平穩(wěn)血壓、血糖 4完善相關(guān)檢查醫(yī)師： xxx2012-11-28病程記錄2012 年 11 月 29 日 8 時(shí) xxx 主任醫(yī)師查房患者晨起精神可， BP150/80mmHg ，訴仍感頭暈、頭悶、胸悶癥狀，肢體活動(dòng)自如， 化驗(yàn)回報(bào)示血糖，肝功、腎功血脂：未見(jiàn)明顯異常， XXX 主任醫(yī)師查房指示：囑其繼續(xù) 口服降壓藥物配合治療，注意飲食控制，治療不變，觀察。醫(yī)師： xxx2012 年 11 月 30 日 8 時(shí)患者晨起精神可， B

14、P：140/80mmHg, 訴頭暈、頭悶、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，查體未見(jiàn)明顯異常， 繼續(xù)目前活血化瘀改善心腦供血治療，觀察。醫(yī)師 ： xxx2012年 12 月 5日 8時(shí) xxx 主治醫(yī)師查房患者晨起精神可，飲食可， BP:140/80mmHg, 訴偶感頭暈、頭悶、胸悶癥狀，肢體活動(dòng)自 如，查體：未見(jiàn)明顯異常， XXX 主治醫(yī)師查房指示：目前患者病情控制平穩(wěn)，繼續(xù)目前 治療方案，觀察。醫(yī)師： xxx2012年 12 月 8日 8時(shí) xxx 主任醫(yī)師查房：患者晨起精神可，飲食可， BP：130/80mmHg, 訴偶有頭暈、頭悶、胸悶癥狀，肢體活動(dòng)自 如，查體未見(jiàn)明顯異常， XXX 主任醫(yī)生查房指示：患

15、者診斷明確，對(duì)癥治療，患者目前 病情平穩(wěn)，可以出院繼續(xù)口服藥物治療。出院小結(jié)患者 xxx ，女， 69 歲。主因：“反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天”入院現(xiàn)病史 : 該患十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維 腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭 暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院。經(jīng)擴(kuò)心腦血管，改善 心腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，抗凝，平穩(wěn)血壓、血糖，完善相關(guān)檢查，對(duì)癥治療 12 天后，患者 癥狀改善較好，可以出院。

16、住院日期 2012-11-28-2012-12-10出院診斷：1. 原發(fā)性高血壓病期2.冠心病穩(wěn)定勞力型心絞痛3.型糖尿病出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服藥物治療，隨診。醫(yī)師： xxx2012-12-10入院病人病情交待住院號(hào)：科 別科xxx性 別女年 齡69歲入院 時(shí)間1207039AM床 號(hào)簡(jiǎn)要病情介紹（包括癥狀、體征、醫(yī)技檢查） ： 主因“反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天”入院，查體：血壓：160/95mmHg。心電圖示：冠狀動(dòng)脈供血不足 ，血糖餐后 11.4 mmoL /L入院診斷： 1. 原發(fā)性高血壓病期2. 冠心病 穩(wěn)定勞力型心絞痛3. 型糖尿病診療計(jì)劃： 擴(kuò)心腦血管，改善心腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)

17、胞抗凝3. 平穩(wěn)血壓、血糖4完善相關(guān)檢查病程中可能發(fā)生的問(wèn)題及處理辦法：1、 病情加重如腦梗、腦出血、心梗、糖尿病昏迷等2、 藥物過(guò)敏、輸液反應(yīng)致休克。3、 如有上述情況發(fā)生我院會(huì)積極搶救，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就治。患者或家屬簽字對(duì)以上事項(xiàng)， xxx 醫(yī)生已交待清楚，對(duì)于可能出現(xiàn)的意外情況或并發(fā)癥，我們表示理解并同意配合診療， 與患者關(guān)系為 。家屬簽字： 責(zé)任醫(yī)生： xxx 2012 年 11 月 28 日第 1 次出院總結(jié)xxx 性別 女年齡 69 歲科別 科病室入院日期： 2012 年 11 月 28 日出院日期 2012 年 12 月 10 日 共住院 12 日入院病情摘要及入院診斷： 主因“反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天”入院， 現(xiàn) 病史 : 該患十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維腦 路通、銀杏葉膠囊等藥物治療， 略有好轉(zhuǎn)。 在臨河人民醫(yī)院診為高血壓， 冠心病。 昨天頭暈、 頭悶及胸悶癥狀加重， 今日為求系統(tǒng)方便治療， 故入我院求治。 既往高血壓、 冠心病史十年， 糖尿病史四年。以 “冠心病、高血壓、型糖尿病” 收入院。病程與診療結(jié)果： （包括癥狀體征及各種主要檢查動(dòng)態(tài)變化第） 經(jīng)靜脈滴注活血化瘀、