昏迷患者的檢查

1、昏迷患者的檢查昏迷患者的檢查Examination of patient with coma昏迷患者的診療流程n病情危重首先對(duì)癥急救n詳細(xì)全身系統(tǒng)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)）n必要的輔助檢查n盡早明確病因&診斷n有效及時(shí)的治療病史采集n準(zhǔn)確、快速n發(fā)生形式：緩急、持續(xù)時(shí)間、演變n昏迷前的癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神癥狀n既往病史：外傷、高血壓、糖尿病、腎病、心臟病史n藥物/毒物接觸史昏迷患者的檢查n一般檢查n神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查n體溫n脈搏n呼吸n血壓n氣味n皮膚粘膜n外傷體溫n低體溫：休克、低血糖、巴比妥中毒、其他內(nèi)分泌疾?。诇p、垂體功能低下、腎上腺功能減退等）n高體溫：n先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥

2、感染性疾病n先有意識(shí)障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等脈搏n快：感染、心律失常（170）n慢：中毒、休克 40,房室傳導(dǎo)阻滯、心梗n脈搏不規(guī)則：腦干n微弱無力：休克n緩慢有力：顱高壓呼吸n潮式呼吸-廣泛皮層n過度換氣-中腦被蓋n長(zhǎng)吸氣-腦橋上部n串式呼吸(叢集呼吸)-腦橋下部n共濟(jì)失調(diào)性呼吸-延髓下部血壓n高血壓：顱高壓、中風(fēng)、SAH、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、尿毒癥等n低血壓：糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒、嚴(yán)重感染、心梗、低血容量、腎上腺皮質(zhì)功能減退、休克氣味n爛蘋果味-糖尿病酸中毒n肝臭味-肝昏迷n尿臭味-尿毒癥n酒味-酒精中毒n焦杏仁味-氰化物皮膚n紫紺：心肺疾病（

3、先心、心力衰竭、慢阻肺、癲癇）n櫻桃紅色：CO中毒n出血點(diǎn)：感染、敗血癥、血小板減少n皮膚蒼白、肢冷：嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)、尿毒癥、休克、循環(huán)衰竭n黃疸：肝昏迷、鉤體病、Reye綜合征n擦傷：外傷、癲癇n多汗：低血糖、休克n干燥：糖尿病酸中毒、尿毒癥頭顱外傷n浣熊征nBattle征n鼓膜血腫n腦脊液耳/鼻漏神經(jīng)系統(tǒng)檢查n意識(shí)狀態(tài)判定n腦膜刺激征n眼部癥狀n腦干功能n疼痛反應(yīng)n癱瘓?bào)w征意識(shí)狀態(tài)判斷n意識(shí)水平下降n淺、中、深昏迷n意識(shí)內(nèi)容n意識(shí)模糊n譫妄狀態(tài)n特殊意識(shí)障礙n最小意識(shí)狀態(tài)n去皮層狀態(tài)（持續(xù)性植物狀態(tài)）n無動(dòng)性緘默最小意識(shí)狀態(tài)nAspen神經(jīng)行為協(xié)作組 必須基于以下一種或多種行為反射或持續(xù)

4、存在以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知1.遵從簡(jiǎn)單的指令2.不管正確性如何可以用姿勢(shì)或語言來回答是或否3.可以被理解的語言4.有目的的行為包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)而不是不自主動(dòng)作去皮層狀態(tài)n雙側(cè)大腦皮層廣泛性損害，引起皮層機(jī)能喪失，而皮層下機(jī)能保存的一種特殊的意識(shí)狀態(tài)n無任何意識(shí)活動(dòng) ，有明顯的睡眠-覺醒周期 n對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在 n四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋， 去大腦狀態(tài)n中腦損傷的表現(xiàn) n頭部后仰，兩上肢過伸和內(nèi)旋，兩下肢過伸，軀體呈角弓反張狀態(tài) n紅核（抑制伸肌收縮的中樞）損傷腦膜刺激征n陽性n局灶體征：腦出血（破入

5、腦室）、腦膜腦炎、顱腦外傷n無局灶體征：SAH、腦膜炎n陰性n局灶體征：腦梗死、腦出血（未破入腦室）、腦炎n無局灶體征：其他內(nèi)科疾?。ùx性疾病、中毒性腦病、藥物中毒）、癲癇n注意有無發(fā)熱瞳孔n瞳孔擴(kuò)大、無反應(yīng)n顱神經(jīng)受壓n交感興奮藥物（可卡因）n抗膽堿能藥物（阿托品）n小瞳孔、光反射存在+/-Horner 征n丘腦損害n交感神經(jīng)受損n鴉片，擬膽堿能藥物n代謝性腦病眼部檢查n眼球位置n自發(fā)性眼球游動(dòng)：提示腦干功能好n一側(cè)偏斜：大腦或橋腦n注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙n不對(duì)稱：、顱神經(jīng)損害n眼底：水腫、出血、滲出n眼瞼：眼瞼張力，扳開后再閉合快慢。眨眼提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保留

6、。腦干反射n睫脊反射：消失而其他反射存在提示間腦受損n額眼輪匝肌反射：消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損n瞳孔對(duì)光放射：消失提示中腦平面受損n角膜反射：消失提示腦橋上段受損n下頜反射：扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損腦干反射n垂直性前庭反射：消失提示間腦-中腦平面受累。 n水平性前庭反射：消失提示腦橋下部平面受累。 n眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。 n掌頦反射：陽性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。 n角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。 腦干反射意義n功能障礙平面n皮質(zhì)-皮質(zhì)下平

7、面 ：掌頦反射陽性 n間腦平面 ：睫脊反射消失n間腦中腦平面 ：額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下頜反射陽性n中腦平面：瞳孔對(duì)光放射消失，角膜下頜反射陽性n橋腦平面：n橋腦上段平面：角膜反射、下頜反射消失n橋腦下段平面：水平性前庭反射消失n延髓平面：眼心反射消失疼痛反應(yīng)n疼痛刺激（壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié)）癱瘓n眼瞼閉合速度n鼓帆征n墜落試驗(yàn)n痛刺激：壓眶、甲床n足外旋、屈雙膝雙足立于床面n腱反射、肌張力、病理反射是否對(duì)稱腦干損害定位病損水平意識(shí)狀態(tài)瞳孔光反射頭眼反射呼吸改變運(yùn)動(dòng)功能大腦昏迷/醒狀正常+正常去皮層強(qiáng)直、偏癱間腦昏迷縮小+潮式呼吸不典型去皮層強(qiáng)直中腦昏迷擴(kuò)大-過度換氣去大腦強(qiáng)直、交叉性癱瘓橋腦昏迷針尖大小-不協(xié)調(diào)四肢遲緩或伸展延髓清醒縮小+輔助檢查（針對(duì)病因）n腦電圖：癲癇、半球損害、腦炎、腦死亡n腰穿：顱壓、感染、出血nCT或MR：出血、梗塞、腫瘤、膿腫、寄生蟲n對(duì)原因不明者，要果