直腸癌外科治療進展

1、直腸癌外科治療進展直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一， 其發(fā)病率居全球惡 性腫瘤第 3 位，居消化道惡性腫瘤第 2 位，約占結直腸癌總數(shù)的 60%-66.7%1，近年來的死亡率以及發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨 勢。治療直腸癌最主要的手段是采用外科手術。 隨著人們對直腸 癌病理以及解剖知識認識的深入，以及各種手術器械的不斷發(fā) 展，腹腔鏡技術在直腸癌治療應用方面獲得廣泛推廣， 有效提高 了手術治療的效果。 本文就直腸癌的外科治療的現(xiàn)狀與進展進行 綜述。1 極限保肛手術極低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線 3 cm 以內(nèi)的直腸癌， 由于其位于盆腔最深處，同時無腹膜覆蓋，所以，手術的難度非 常大，而且手術治療后復

2、發(fā)的機率非常大，可以達到 30%2。 經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（APR是許多外科醫(yī)生進行直腸癌治療首 選的的治療方式 3 ，不過，采用該項手術，患者的軀體會出現(xiàn) 很大變化， 且很容易出現(xiàn)并發(fā)癥， 嚴重影響著患者生活質量 4 近年來，隨著診療技術的不斷進步，以及對直腸解剖、病理的再 認識，極低位直腸癌保肛手術率在逐年上升。 極低位直腸癌保肛 手術已經(jīng)不是 能不能 的問題， 而是該不該 的問題， 但我們?nèi)?需注意下面幾個問題。1.1 直腸癌遠切緣安全距離 低位直腸癌的遠切緣問題伴隨著直腸癌術式的演變， 也在不斷地變化著。 100 多年前學者 Dixon 就已經(jīng)提出了直腸癌經(jīng)腹前切除術（ Dixon 手術

3、），術后，患者 的肛門得以保留。不過，由于學者 Grinnell5 曾提出， 直腸 癌遠端侵犯5 cm原則，加上手術工具以及技術的限制，所以， 教科書明確規(guī)定直腸癌遠端侵犯在78 cm以下就要進行 APR上個世紀后期經(jīng)研究6-7發(fā)現(xiàn)，深切緣5 cm與2 cm,對患者 的生存率與局部復發(fā)率影響沒有差異性， 無統(tǒng)計學意義。 所以遠 端切緣至少要達到2 cm成為標準8。之后又有學者認為，地位 直腸癌的大部分患者往肛側浸潤性生長距離小于1 cm,也就是說遠端切緣的長度只要 1 cm 就已經(jīng)夠了 9 。學者 Guillem 等 11 對 109例接受新輔助放療的局部進展期直腸癌患者進行了 病理研究論證，

4、發(fā)現(xiàn)沒有 1例的遠端浸潤大于1 cm，因而得出 結論,直腸癌患者接受新輔助放療后其遠切緣只要有 1 cm 就足 夠。1.2 關于環(huán)周切緣 如果說遠端切緣是決定直腸癌縱向切除 根治的主要標準，而環(huán)周切緣（CRM則是橫向根治性的衡量標 準之一。 20世紀 80、90 年代,英國 Quirke 醫(yī)生等12 對直腸 癌環(huán)周浸潤與術后局部復發(fā)之間存在的關系進行了系統(tǒng)地研究, 并在此基礎上提出了該概念。其含義為 直腸癌行標準TME術后 標本的周邊切緣 ,即完全包繞直腸及其系膜的盆筋膜臟層,腫 瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離, 其單 位以mn計算，CRM陽性在1 mm以內(nèi)，它對直腸癌手術

5、后的局部復發(fā)性有著重要的影響 13 。國內(nèi)相關的研究表明， 直腸癌尤其 是中低位直腸癌手術CRM日性組術后局部復發(fā)率明顯高于 CRM陰 性組14-15。所以手術前以及手術后都非常有必要進行CRM僉測，包括手術后可能出現(xiàn)情況的預測， 以便選擇最佳的手術方案。 當前，研究者認為要對CRMF0性進行預測，應該先進行新輔助化 療，如果手術后，患者僉測的結果顯示為陽性，那么就必須要進 行化療或者而是放療輔助治療。 只有這樣才可以提高患者術后的 生存率。1.3 保肛術式的演變與挑戰(zhàn) 隨著對肛門直腸解剖的深入研 究以及微創(chuàng)技術的發(fā)展， 低位直腸癌保肛術式越來越多， 包括經(jīng) 括約肌間切除術( intersph

6、incteric resection ， ISR )、結腸 肛門吻合術(coloanal anastomosis , CAA)和經(jīng)肛門局部切除 術等。 Rullier 等16 根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關系，低位直腸 癌可以分為四種，針對不同的類型應該要采取不同的手術方案。I型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果大于1 cm,應該首先考慮CAA術；H型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果小于1 cm,應該首先考慮使用部分經(jīng)括約肌間切除(PISR),將腫瘤側的部 分內(nèi)括約肌切除,將全部外括約肌以及對側部分內(nèi)括約肌保留； 山型：如果肛門內(nèi)括約肌被腫瘤侵犯，應該考慮使用完全經(jīng)括約肌間切除術(TISR),切除內(nèi)括

7、約肌完全，外括約肌保留；W型: 腫瘤侵犯肛提肌或者是肛門外括約肌，則應該首先考慮APR術。術后對患者的隨訪結果表明,在遠處轉移率、局部復發(fā)率、無病生存期以及總體生存期方面，CAA組與tISR和plSR組間差異沒有統(tǒng)計學意義，不過APR組相對較差。這表示對于部分過去 認為只可以進行的APR手術的低位直腸癌患者，通過制定與其實 際情況相符合的手術后， 同樣是可以進行保肛治療的， 雖然目前 低位直腸癌的保肛率較以前有所提高，但是效果卻并不理想。Denost 等18 在研究中發(fā)現(xiàn)， 39%的患者在接受 ISR 后會出現(xiàn) 一定程度的排便失禁，而 11%的患者為較嚴重的排便失禁，認為 導致術后肛門控便能力

8、不佳的主要因素是腫瘤的分期和吻合口 位置的高低。國內(nèi)也有學者提出了拖出式直腸適形切除術 (pull-through conformal resection ， PTCR)， 即經(jīng)腹部按 TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視 下保證腫瘤遠切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設計切除線， 總體是從腫瘤側斜行向上到達對側， 使對側遠端保留更多的括約 肌、齒狀線和腸壁，使用 25 號吻合器將近端結腸吻合在直腸保 留較多的一側，使吻合口盡量遠離齒狀線 19 。術后隨訪發(fā)現(xiàn)， 造口還納初期，患者肛門控便能力較差，但 1 年后，患者可控 制排便次數(shù)在13次/d，控便能力明顯改善。2 盆腔

9、自主神經(jīng)保護由于TME操作技術的規(guī)范化、標準化及手術器械的快速發(fā) 展，保肛手術已成為直腸癌手術的首選術式， 使得絕大部分患者 免于永久性腹部造口帶來的極大痛苦。提高生存質量除保肛外， 術后性功能障礙問題越來越引人注目。 直腸癌根治術術后部分患者出現(xiàn)了性功能障礙及膀胱功能障礙， 其直接原因是術中盆腔的 自主神經(jīng)遭到損傷，根據(jù)有關的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，有7%- 70%勺患者出現(xiàn)排尿功能障礙的癥狀，有 25%- 100%男性患者出現(xiàn)部分甚 至是完全勃起功能障礙， 19%-59%的患者沒有了射精功能， 可見 直腸癌根治術中進行盆腔自主神經(jīng)保護（ PANP的重要意義，因 此應該要優(yōu)先考慮使用 PANP艮治術。

10、有研究者依據(jù)切除盆腔神經(jīng)程度的不同，PANP術可以分為種類型。側方淋巴結轉 移發(fā)生機率小的患者可以采用I型。腹膜返折以上的直腸癌患 者，有穿破腸壁現(xiàn)象或者淋巴結可能轉移者應該使用H型，腹膜返折以下的直腸癌患者，單側淋巴結有轉移的嫌疑的應該選用山 型，該類型在手術中可以將側神經(jīng)保留。 腹膜返折以下呈環(huán)形生 長的直腸癌患者， 穿透直腸壁或疑有淋巴結轉移， 應清掃行雙側 淋巴結， 不保留骨盆自主神經(jīng) 20 。熟悉盆腔自主神經(jīng)的分布和 走向是PANP術的前提，術中正確的解剖層次、術野清晰、神經(jīng) 識別，是提高保護神經(jīng)效果的關鍵。3 手術治療進入腹腔鏡手術時代目前腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結直腸手術，

11、現(xiàn)有循證 醫(yī)學研究也表明，腹腔鏡結直腸癌手術安全性、可行性、腫瘤根 治性及近、 遠期療效均能達到與開腹手術相同的效果， 是一個安 全、有效的微創(chuàng)手術 21 。腹腔鏡具有放大視野的效果，易于辨 認盆腔神經(jīng)叢， 分離神經(jīng)周圍的結締組織時采用如超聲刀等對周 圍組織熱損傷更小、 止血效果又好的分離工具， 可達到更好的保護神經(jīng)的效果 22 。此外，在腹腔鏡下同期行肝轉移癌切除術取 得良好效果， 證明腹腔鏡同期手術是安全可行的， 而對于肝轉移 灶位置特殊或較多不宜行腹腔鏡下肝切除患者， 采取腹腔鏡直視 下射頻消融術等方法也可達到同期治療的目的 23 ?；谏鲜鲈?因，使得腹腔鏡手術現(xiàn)已成為治療直腸癌的主流技術。 熟練掌握 腹腔鏡手術操作技術并達到開腹手術的根治效果，需要通過學 習、反復實踐，即學習曲線。我們經(jīng)