原發(fā)性乳腺癌微小轉(zhuǎn)移灶的檢測及其意義

1、原發(fā)性乳腺癌原發(fā)性乳腺癌微小轉(zhuǎn)移灶的檢測及其意義微小轉(zhuǎn)移灶的檢測及其意義概述概述w乳腺癌為婦女最常見的惡性腫瘤乳腺癌為婦女最常見的惡性腫瘤(31%)(31%)， 死亡率僅次于肺癌而位居第二死亡率僅次于肺癌而位居第二(1996)(1996)。全世界每年死于乳腺癌約全世界每年死于乳腺癌約120120萬。萬。w惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移是主要致死因素。惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移是主要致死因素。轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：w血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移w淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移w局部浸潤擴(kuò)散局部浸潤擴(kuò)散臨床出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人，臨床出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人，80%80%有骨及骨有骨及骨髓髓( (BM)BM)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移w 目前臨床應(yīng)用檢查方法難以查出微小目前臨

2、床應(yīng)用檢查方法難以查出微小轉(zhuǎn)移癌灶。轉(zhuǎn)移癌灶。w 常規(guī)病理檢查（常規(guī)病理檢查（RPE）腋淋巴結(jié)陰性腋淋巴結(jié)陰性病例術(shù)后病例術(shù)后5年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率20%-30%。w 準(zhǔn)確檢測準(zhǔn)確檢測LN或或BM微轉(zhuǎn)移有助于指導(dǎo)微轉(zhuǎn)移有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。治療和判斷預(yù)后。1.淋巴結(jié)淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶的檢測微小轉(zhuǎn)移灶的檢測1.1 微小轉(zhuǎn)移灶的定義微小轉(zhuǎn)移灶的定義wHuvosHuvos (1971): 2mm (1971): 2mm直徑直徑, ,首先引入微轉(zhuǎn)首先引入微轉(zhuǎn)移概念。移概念。wFisher (1978): 1.3 mmFisher (1978): 1.3 mmwBlack (1980)

3、: Black (1980): 受累淋巴結(jié)的受累淋巴結(jié)的20%20%。1.2 微小轉(zhuǎn)移灶的檢測方法及檢微小轉(zhuǎn)移灶的檢測方法及檢出率出率w連續(xù)組織病理切片檢查連續(xù)組織病理切片檢查(Serial Sectioning)w免疫組織化學(xué)染色免疫組織化學(xué)染色（Immunohistochemistry,IHC)w分子生物學(xué)檢測分子生物學(xué)檢測 1.2.1連續(xù)組織病理切片檢查連續(xù)組織病理切片檢查連續(xù)切片檢查連續(xù)切片檢查H&EH&E染色比染色比RPERPE增加微轉(zhuǎn)移增加微轉(zhuǎn)移檢出率檢出率7%-33%7%-33%。根據(jù)切片間隔的不同，結(jié)果有很大差異。根據(jù)切片間隔的不同，結(jié)果有很大差異。wLudwigLudwig小

4、組：將小組：將LNLN分成分成6 6個層次，每層取個層次，每層取6 6張張3 3 m m切片，提高檢出率切片，提高檢出率9%9%。wPickren: Pickren: 間隔間隔1212 m m連續(xù)切片，連續(xù)切片，9797例中發(fā)例中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)2424例（例（22%22%）。）。wFisher:Fisher:間隔間隔5 5 m m，每每4 4張取張取1 1張行張行H H & & E E染染色，色，7878例中檢出例中檢出1919例（例（24%24%）wSaphirSaphir & & AmromminAmrommin: :無間隔連續(xù)切片，無間隔連續(xù)切片，每 兩 張 檢 測每 兩 張 檢 測 1 1 張

5、 ，張 ， 3 03 0 例 中 檢 出例 中 檢 出 1 01 0 例例（33%33%）。）。缺點缺點 工作量繁重，工作量繁重， 臨床難以常規(guī)應(yīng)用。臨床難以常規(guī)應(yīng)用。 1.2.2 1.2.2 免疫組化染色免疫組化染色 IHCIHC應(yīng)用不同應(yīng)用不同MoAbMoAb檢測乳腺癌檢測乳腺癌LN,10%-23%LN,10%-23%陽性陽性, ,提高檢出率提高檢出率14%-17%14%-17%。浸潤性小葉癌。浸潤性小葉癌檢出率更高些。檢出率更高些。 連續(xù)切片再行連續(xù)切片再行IHCIHC檢測，隱性癌灶檢出率檢測，隱性癌灶檢出率會更高。會更高。McGuckinMcGuckin（19961996）每）每100

6、 100 m m切取切取4 4張切片行張切片行IHCIHC，208208例查出例查出5353例（例（25%25%），其），其中中67%67%轉(zhuǎn)移灶最大直徑轉(zhuǎn)移灶最大直徑0.5 100cases）:AutherYear Method N0RD FUP(year)DFSOSTrojaniFriedmanLBCSGNevillede MascarelHainsworthNasserMcGuckin陳陳朝朝倫倫198719881990199119921993199319961996SSSSSSSSIHCIHCIHCIHCIHC150456921921336343159208112149.4997123

7、12527.7101056761157p=0.0025p=0.003p=0.0008p=0.005p 0.05p=0.02p=0.021p 5 5. .0 02 24 41 19 91 11 13 37 79 91 12 2. .5 53 36 6. .8 88 81 1. .8 8 3 35 5例例R RP PE E原原發(fā)發(fā)性性乳乳腺腺癌癌以以C CK K- -1 19 9表表達(dá)達(dá)為為標(biāo)標(biāo)志志聯(lián)聯(lián)合合檢檢測測 淋淋巴巴結(jié)結(jié)和和骨骨髓髓微微轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移的的結(jié)結(jié)果果標(biāo)標(biāo) 本本檢檢測測方方法法 I IH HC C （% %） R RT T- -P PC CR R+ +S SB B （% %）L LN

8、N+ +B BM M+ +L LN N+ +& &B BM M+ +L LN N+ + / / B BM M+ + 1 1 （2 2. .9 9） 1 11 1 （3 31 1. .4 4） 1 1 （2 2. .9 9） 1 10 0 （2 28 8. .6 6） 0 0 0 0 4 4 （1 11 1. .4 4） 2 2 （5 5. .7 7） 1 17 7 （4 48 8. .6 6）4.4.用于檢測轉(zhuǎn)移腫瘤用于檢測轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)標(biāo)志物細(xì)胞的生物學(xué)標(biāo)志物 欲檢測轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，需利用能區(qū)別欲檢測轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，需利用能區(qū)別于轉(zhuǎn)移部位組織而腫瘤細(xì)胞特異表達(dá)的于轉(zhuǎn)移部位組織而腫瘤細(xì)胞特異

9、表達(dá)的生 物 學(xué) 標(biāo) 志 物 。 如生 物 學(xué) 標(biāo) 志 物 。 如 M MM M 中 酪 胺 酸 酶中 酪 胺 酸 酶（TyrosinaseTyrosinase）基因的表達(dá)，前列腺組基因的表達(dá)，前列腺組織中織中PSAPSA的表達(dá)等。遺憾的是截止目前尚的表達(dá)等。遺憾的是截止目前尚未發(fā)現(xiàn)乳腺組織特異性標(biāo)志物，盡管未發(fā)現(xiàn)乳腺組織特異性標(biāo)志物，盡管MaspinMaspin基因?qū)θ橄俳M織較為基因?qū)θ橄俳M織較為“特異特異”，但其在乳腺外轉(zhuǎn)移部位僅有但其在乳腺外轉(zhuǎn)移部位僅有20%20%35%35%的的表達(dá)。表達(dá)。* CK-19CK-19：研究最多。實際上，細(xì)胞角蛋研究最多。實際上，細(xì)胞角蛋白并非乳腺癌特異表

10、達(dá)蛋白，其為主要白并非乳腺癌特異表達(dá)蛋白，其為主要表達(dá)于上皮類細(xì)胞的一組蛋白質(zhì)（表達(dá)于上皮類細(xì)胞的一組蛋白質(zhì)（CK-CK-1 1 CK-20CK-20），以），以CK-19CK-19在正常上皮細(xì)胞和在正常上皮細(xì)胞和上皮性癌細(xì)胞的表達(dá)最為特異。上皮性癌細(xì)胞的表達(dá)最為特異。 BrownBrown等（等（19951995）在非上皮組織中分別）在非上皮組織中分別檢測了檢測了CK-8CK-8、CK-18CK-18、CK-19CK-19的的mRNAmRNA，結(jié)結(jié)果顯示，在廣泛的不同種類非上皮組織果顯示，在廣泛的不同種類非上皮組織中均有中均有CK-8CK-8和和CK-18CK-18的表達(dá)，而的表達(dá)，而CK-

11、19CK-19表表達(dá)陰性。達(dá)陰性。 幾乎所有正常上皮細(xì)胞、上皮性腫幾乎所有正常上皮細(xì)胞、上皮性腫瘤均有瘤均有CK-19CK-19表達(dá)表達(dá), ,，而非上皮來源的，而非上皮來源的細(xì)胞通常不表達(dá)。細(xì)胞通常不表達(dá)。 BartekBartek等于等于19851985年即用年即用CK-19CK-19 MoAb MoAb檢檢測其在乳腺組織和腫瘤中的表達(dá)。以測其在乳腺組織和腫瘤中的表達(dá)。以后有多篇報道采用后有多篇報道采用IHCIHC或或RT-PCRRT-PCR等不同等不同手段對不同組織進(jìn)行了手段對不同組織進(jìn)行了CK-19CK-19的檢測的檢測。 KwaspenKwaspen（19971997）實驗證實實驗證實

12、CK-19CK-19單抗單抗RCK108RCK108與其它角蛋白抗體相比具有高與其它角蛋白抗體相比具有高度敏感和分布廣泛的特性，可用于常度敏感和分布廣泛的特性，可用于常規(guī)處理石蠟切片上皮性腫瘤的檢測。規(guī)處理石蠟切片上皮性腫瘤的檢測。 EGP-2EGP-2：是上皮細(xì)胞的又一標(biāo)志基因是上皮細(xì)胞的又一標(biāo)志基因, ,幾乎所有上皮來源的腫瘤均表達(dá)幾乎所有上皮來源的腫瘤均表達(dá)EGP-2,EGP-2,而非上皮來源的腫瘤而非上皮來源的腫瘤, ,如淋巴瘤、間皮如淋巴瘤、間皮瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和MMMM等則無表達(dá)。等則無表達(dá)。已有數(shù)篇應(yīng)用單抗已有數(shù)篇應(yīng)用單抗MoCMoC-31-31檢測檢測SCLC

13、SCLC骨骨髓、外周血及胸水中的癌細(xì)胞。髓、外周血及胸水中的癌細(xì)胞。DeDe GraafGraaf（19971997）等研究顯示四種乳癌細(xì)等研究顯示四種乳癌細(xì)胞系均有胞系均有EGP-2EGP-2基因的高表達(dá)基因的高表達(dá), ,故故EGP-2EGP-2基因亦有望用于乳腺癌微轉(zhuǎn)移灶的檢基因亦有望用于乳腺癌微轉(zhuǎn)移灶的檢測測 多形表皮粘多形表皮粘蛋白蛋白MUC1MUC1：是又一檢測乳是又一檢測乳腺癌微轉(zhuǎn)移的生物學(xué)標(biāo)志物，其為一腺癌微轉(zhuǎn)移的生物學(xué)標(biāo)志物，其為一種高分子糖蛋白，主要存在于某些上種高分子糖蛋白，主要存在于某些上皮性組織和器官中，如乳腺、胰腺、皮性組織和器官中，如乳腺、胰腺、卵巢和結(jié)腸等，特別是

14、在所有正常及卵巢和結(jié)腸等，特別是在所有正常及癌變組織中均表達(dá)，而在間葉組織中癌變組織中均表達(dá)，而在間葉組織中不表達(dá)。但有報道檢測不表達(dá)。但有報道檢測CK-19CK-19基因表達(dá)基因表達(dá)比比MUC1MUC1敏感敏感1010倍。倍。 c-c-mycmyc和和PIPPIP：c-c-myc myc 為一種與腫瘤發(fā)為一種與腫瘤發(fā)生 有 關(guān) 的 原 癌 基 因 （生 有 關(guān) 的 原 癌 基 因 （ p r o t op r o t o - -oncogeneoncogene），），與腫瘤分化及與腫瘤分化及DFSDFS、OSOS密切相關(guān)。密切相關(guān)。PIPPIP（催乳激素誘導(dǎo)蛋催乳激素誘導(dǎo)蛋白），為一種與乳腺

15、癌相關(guān)的蛋白質(zhì)。白），為一種與乳腺癌相關(guān)的蛋白質(zhì)。 其它：上皮膜抗原（其它：上皮膜抗原（EMAEMA）、）、 HCGHCG、CEA CEA 、EGFR EGFR 、BRCA1 BRCA1 、BRCA2BRCA2等。等。5.微小轉(zhuǎn)移灶微小轉(zhuǎn)移灶檢出的臨床意義檢出的臨床意義5.15.1淋巴結(jié)淋巴結(jié) 早期研究認(rèn)為，微轉(zhuǎn)移對患者的生存早期研究認(rèn)為，微轉(zhuǎn)移對患者的生存無任何不利影響無任何不利影響, ,這些小的腫瘤細(xì)胞巢這些小的腫瘤細(xì)胞巢無臨床意義無臨床意義, ,以至于普遍認(rèn)為尋找這些以至于普遍認(rèn)為尋找這些微小轉(zhuǎn)移灶徒勞無益。隨著研究的不斷微小轉(zhuǎn)移灶徒勞無益。隨著研究的不斷深入深入, ,原有的觀點難以立足

16、。原有的觀點難以立足。w RosenRosen：T T1 1病人病人, ,轉(zhuǎn)移灶直徑轉(zhuǎn)移灶直徑2100(100例例) )均顯示隱性轉(zhuǎn)移灶能夠影響均顯示隱性轉(zhuǎn)移灶能夠影響DFSDFS或或OSOS 。其中其中LudwigLudwig小組的報道為第一篇大宗前小組的報道為第一篇大宗前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)有微轉(zhuǎn)移的病人五年瞻性研究，發(fā)現(xiàn)有微轉(zhuǎn)移的病人五年FDSFDS下降下降16%16%，OSOS下降下降9%9%。迄今為止，。迄今為止，HainsworthHainsworth等于等于19931993年報道應(yīng)用年報道應(yīng)用IHCIHC方方法檢測法檢測LNLN微小轉(zhuǎn)移灶的病例數(shù)最多，共微小轉(zhuǎn)移灶的病例數(shù)最多，共檢測了

17、檢測了343343例例RPERPE- -者，結(jié)果陽性率占者，結(jié)果陽性率占12%12%，其五年其五年FDSFDS下降下降28%28%。而另一組報道十年。而另一組報道十年OSOS下降下降25%25%，轉(zhuǎn)移灶僅為，轉(zhuǎn)移灶僅為0.20.2mmmm亦對生存亦對生存期產(chǎn)生影響。期產(chǎn)生影響。 有生存差異的報道均為大宗病例有生存差異的報道均為大宗病例(147(147921),921),且隨訪期至少且隨訪期至少6 6年。年。RosenRosen等人研究發(fā)現(xiàn)等人研究發(fā)現(xiàn), ,淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移的病人淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移的病人與淋巴結(jié)檢測陰性病人生存率的比較與淋巴結(jié)檢測陰性病人生存率的比較, ,隨訪隨訪6 6年雖無差異年雖無

18、差異, ,但隨訪但隨訪1010年年, ,有轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移的病人其生存率明顯降低的病人其生存率明顯降低, ,而與具有明而與具有明顯轉(zhuǎn)移灶病人的結(jié)果相一致顯轉(zhuǎn)移灶病人的結(jié)果相一致, ,提示欲判提示欲判定微小轉(zhuǎn)移灶對病人預(yù)后的影響至少定微小轉(zhuǎn)移灶對病人預(yù)后的影響至少需要觀察需要觀察1010年以上年以上。5.2 骨髓骨髓w SharpSharp等將乳腺癌病人骨髓中分離出等將乳腺癌病人骨髓中分離出來的癌細(xì)胞于體外培養(yǎng)，結(jié)果其可形來的癌細(xì)胞于體外培養(yǎng)，結(jié)果其可形成克隆，接種裸鼠亦可形成腫瘤。提成克隆，接種裸鼠亦可形成腫瘤。提示臨床檢測乳腺癌病人骨髓微轉(zhuǎn)移對示臨床檢測乳腺癌病人骨髓微轉(zhuǎn)移對預(yù)測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能具有

19、重要意義。預(yù)測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能具有重要意義。w CoteCote等檢測等檢測4949例例I I、IIII期乳腺癌病人，期乳腺癌病人，骨髓微轉(zhuǎn)移檢出率為骨髓微轉(zhuǎn)移檢出率為37%37%，其中，其中I I期為期為23%23%，IIII期為期為38%38%，ALNALN- -者為者為27%27%，ALNALN+ +者為者為41%41%。平均隨訪。平均隨訪2929個月，共有個月，共有1212人人（24%24%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，BMBM轉(zhuǎn)移最多（轉(zhuǎn)移最多（6 6例），其次為肝臟（例），其次為肝臟（3 3例）。例）。BMBM微轉(zhuǎn)移微轉(zhuǎn)移陽性者復(fù)發(fā)率為陽性者復(fù)發(fā)率為33%33%，而陰性者僅為，而陰性者僅為

20、3%3%。若與若與LNLN轉(zhuǎn)移情況相結(jié)合，均陽性者轉(zhuǎn)移情況相結(jié)合，均陽性者, ,兩兩年復(fù)發(fā)率為年復(fù)發(fā)率為42%42%；均陰性者無復(fù)發(fā)，差；均陰性者無復(fù)發(fā)，差別非常顯著。別非常顯著。w MansiMansi等檢測等檢測350350例可手術(shù)乳腺癌病人，例可手術(shù)乳腺癌病人，BMBM微轉(zhuǎn)移陽性率微轉(zhuǎn)移陽性率25%25%，且與腫瘤大小、，且與腫瘤大小、腫瘤周圍血管受侵及腫瘤周圍血管受侵及ALNALN轉(zhuǎn)移情況有明轉(zhuǎn)移情況有明顯相關(guān)性，經(jīng)顯相關(guān)性，經(jīng)6 6年隨訪，微轉(zhuǎn)移陽性者，年隨訪，微轉(zhuǎn)移陽性者，復(fù)發(fā)率為復(fù)發(fā)率為48%48%，而陰性者為，而陰性者為25%25%。再次。再次證實證實BMBM微轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌

21、病人，遠(yuǎn)微轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌病人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，總生存期縮短。處轉(zhuǎn)移率高，總生存期縮短。w MolinoMolino等報道，對等報道，對109109例例I I、IIII期乳險期乳險腺癌病人于手術(shù)前或手術(shù)后腺癌病人于手術(shù)前或手術(shù)后2 2 4 4周行周行BMBM穿刺檢測微轉(zhuǎn)移，結(jié)果陽性率穿刺檢測微轉(zhuǎn)移，結(jié)果陽性率31.1%31.1%，BMBM微轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、微轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、ALNALN轉(zhuǎn)移、月經(jīng)轉(zhuǎn)移、月經(jīng)狀態(tài)、和狀態(tài)、和ERER情況等因素比較，未發(fā)現(xiàn)情況等因素比較，未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，且對病人無病生存期明顯相關(guān)性，且對病人無病生存期（DFSDFS）和總生存期（和總生存期（OSOS）的影響亦無的影響

22、亦無統(tǒng)計學(xué)意義。但作者亦認(rèn)為這種結(jié)果統(tǒng)計學(xué)意義。但作者亦認(rèn)為這種結(jié)果可能與隨訪時間短（可能與隨訪時間短（3 3年）有關(guān)。年）有關(guān)。Results of bone marrow biopsy in 128 women with operable breast cancer stage I-II(Landys, etal. Breast Cancer Res & Treat)Relapse after bone marrow biopsy in 128 women with operablebreast cancer stage I-II after a 20-year median follow

23、-up:Number of patients with bonemarrow biopsy(%)Positive 5 cells(IHC)Suspicious1-4 cellsNegative0Total No. of patientsNo.of patients relapsed(%)Predominant site of relapse:OsseousNon-osseous1717(100)15(88) 2(12)85(62)4(50)1(12)103 48(47) 18(18) 30(29)Survival and cause of death in 128 women with ope

24、rable breastcancer stage I-II after bone marrow biopsy.A median 20-yearfollow-up. Number of patients with BMB(%)Positive 5 cellsSuspicious1-4 cellsNegative0 cellTotalAliveWith breast cancerNo evident diseaseDied of:Breast cancerOther disease 0 017(100) 01(12.5)1(12.5)4(50)2(25) 037(36)49(48)17(17) 1

25、(0.8)38(30)70(55)19(15) 骨髓及血液中少量腫瘤細(xì)胞的檢測，骨髓及血液中少量腫瘤細(xì)胞的檢測，對近年來開展的高危乳腺癌自體骨髓移對近年來開展的高危乳腺癌自體骨髓移植 （植 （ A B M TA B M T ） 或 外 周 血 干 細(xì) 胞 移 植或 外 周 血 干 細(xì) 胞 移 植（PBSCTPBSCT）亦有實用價值，如果這些治亦有實用價值，如果這些治療用細(xì)胞中混有腫瘤細(xì)胞，無疑將影響療用細(xì)胞中混有腫瘤細(xì)胞，無疑將影響其治療效果。其治療效果。* *PCRPCR陽性結(jié)果的意義陽性結(jié)果的意義 時間短，無定論。亦有人認(rèn)為，時間短，無定論。亦有人認(rèn)為，LNLN作為正常和腫瘤性上皮細(xì)胞的清理部位，作為正常和腫瘤性上皮細(xì)胞的清理部位，陽性信號可能僅代表免疫系統(tǒng)清除和過陽性信號可能僅代表免疫系統(tǒng)清除和過濾循環(huán)中腫瘤細(xì)胞的一種功能反應(yīng)。這濾循環(huán)中腫瘤細(xì)胞的一種功能反應(yīng)。這樣可能導(dǎo)致樣可能導(dǎo)致PCR