中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)中醫(yī)整體護(hù)理病例的書寫原則

1、中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)： 中醫(yī)整體護(hù)理病例的書寫 原則中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀、 辨證觀及中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下， 采用中西 醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)病人實(shí)施辨證施護(hù)全過程的完整記錄。 中醫(yī)整體護(hù)理病例的書寫要求 態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、書寫及時(shí)。護(hù)理病歷應(yīng)在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 望、聞、問、切四診全面、準(zhǔn)確。并正確分析病人病情、辨證施護(hù)。 使用中醫(yī)術(shù)語準(zhǔn)確，文句通順，充分體現(xiàn)出中醫(yī)特色。 用藍(lán)鋼筆填寫，字跡工整、不得涂改，記錄后簽署本人全名。 保持護(hù)理病歷的完整。中醫(yī)整體護(hù)理病歷的書寫順序與方法 入院評(píng)估表 眉欄 職業(yè)：應(yīng)具體填寫。如： “醫(yī)師”，不能填寫“醫(yī)務(wù)人員” ；工人應(yīng)寫“煤炭工 人”、“紡

2、織工人”等。 婚否：按病人實(shí)際情況填寫。如“未婚” 、“離異”等。 發(fā)病季節(jié)：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后三天發(fā)病者可填寫某節(jié)氣。如“冬至” 、“立 春”等；若不能確定某節(jié)氣，可填發(fā)病季節(jié)，如“春季” 、“冬季”等。 入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填主要診斷各 1 2 個(gè)。若無中醫(yī)診斷，可只填寫西 醫(yī)診斷。主訴及簡要病情 主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述病人最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。 如： 咳嗽、咯痰、喘息反復(fù)發(fā)作二十年，加重三天。 簡要病情：另起一行。從本次發(fā)病的原因或誘因，到目前的主要癥狀、臨床特 征及體格檢查的陽性體征等著重提出。還要說明舌苔、脈象等。 既往史：包括診斷 +時(shí)間 +是否治愈。 過敏

3、史：包括藥物和食物。如對(duì)青霉素過敏。 四診檢查：運(yùn)用四診方法，全面評(píng)估病人的整體情況，尤其是與主證有關(guān)的， 以便采集真實(shí)的資料， 為辨證分析提供可靠的依據(jù)。 因此，四診檢查要全面認(rèn)真， 描述盡量用中醫(yī)術(shù)語， 記錄只填寫陽性體征和有意義的陰性體征。 各項(xiàng)內(nèi)容可選 擇打勾，若無合適的選擇，可在其它欄內(nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫入院時(shí)的數(shù)據(jù)，因病重而不能測(cè)體重者， 可填“臥床”或“免測(cè)”等。辨證：根據(jù)病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性等（可在所 列項(xiàng)目中選擇打勾）。住院評(píng)估表 為了掌握患者在住院期間的病情變化， 必須及時(shí)正確地進(jìn)行評(píng)估， 以便提出新的 護(hù)理問題，及時(shí)采取相

4、應(yīng)的護(hù)理措施。記錄時(shí)間：危重病人，如 ICU、CCU的病人必須每班進(jìn)行評(píng)估，但有特護(hù)記錄的可省略此表。新病人及術(shù)后病人連續(xù)評(píng)估記錄三天；一級(jí)護(hù)理病人每周評(píng)估23 次；二級(jí)護(hù)理病人每周評(píng)估一次。記錄方法：只要求描述有問題的癥狀和陽性體征，如神志淡漠、面色萎黃。正常 的項(xiàng)目可用“ / ”表示。呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如呼吸困難、脈弦 等。專病主證一欄可根據(jù)病種的不同自行填寫?？苾?nèi)容。如外科可填寫傷口情況、 T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。 如病情有變化，則應(yīng)隨時(shí)評(píng)估記錄。如病人體溫突然超過39，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出 P：體溫過高。 I ：采取冰袋冷敷降 溫。護(hù)理診斷

5、 / 問題項(xiàng)目表根據(jù)病人入院評(píng)估和住院評(píng)估記錄， 參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按先后、主次順序， 提出該病人的護(hù)理診斷 / 問題，并列于“護(hù)理診斷 /問題項(xiàng)目表”上，然后簽名。 護(hù)理診斷（護(hù)理問題）是指在全面了解病人有關(guān)情況 （全身心的健康資料） 的基礎(chǔ)上， 以整體觀念和辨 證分析的理論作指導(dǎo)， 歸納出需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決的病人身心存 在的和潛在的健康問題。護(hù)理診斷提出的順序， 可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列， 優(yōu)先解決生理需 要，以后隨著病情的變化隨時(shí)提出新的護(hù)理問題，記錄于此表中。護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。如： 飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關(guān)）自理能力

6、低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)） 咯痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)） 潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關(guān)） 在書寫原因時(shí)，應(yīng)妥善表達(dá)，不應(yīng)有易引起法律糾紛的陳述。 如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位，不允許定時(shí)翻身有關(guān)） 。而不能寫（與護(hù)士 未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)） 。、“異病同護(hù)”、“同病異護(hù)”掌握注意病人個(gè)體差異，護(hù)理診斷要有針對(duì)性， “因人、因地、因時(shí)制宜”的原則。護(hù)理診斷要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、階段性，當(dāng)病情有轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。 護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷 /問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后， 其結(jié)果和評(píng)價(jià)按括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) （A、 已解決，穩(wěn)定；B、基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步； C、變化不明顯

7、， 稍有緩解； D、無進(jìn)展，未解決； E、惡化）選擇相應(yīng)的題號(hào)，填在表中的“評(píng)價(jià)”欄內(nèi)。 護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果。 如護(hù)理診斷：體溫過高（ 39），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評(píng)價(jià)”只記 錄最后正常的日期或出院前的體溫。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是病人在住院期間， 責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理措施， 進(jìn)行 整體護(hù)理全過程的護(hù)理記錄， 具有真實(shí)性、 動(dòng)態(tài)性， 亦是評(píng)價(jià)是否為病人解決問 題的記錄。其格式目前多采用 PIO記錄方式。 P=診斷（問題）；I= 措施；O=結(jié)果。 內(nèi)容 PIO 記錄力求簡明扼要，省時(shí)省力，如 1P 表明在護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)

8、 理診斷，第一次記錄時(shí)，應(yīng)寫診斷名稱，不寫相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次 重復(fù)記錄時(shí)，只寫序號(hào)，不必寫診斷名稱。 1I 表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取的護(hù) 理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的） ；如半坐臥位。遵醫(yī)囑針刺足三里、天 樞穴，留針半小時(shí)。并記錄護(hù)理措施后的效果，即“ 1O”。如 1O：病人訴體位舒 適，疼痛緩解。當(dāng)天有效果的當(dāng)天記錄， 幾天后有效果的， 等效果出現(xiàn)后再記錄。 要求記錄內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。 記錄簡明扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。記錄應(yīng)體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性，根據(jù)病 人病情的變化，運(yùn)用四診采集資料，經(jīng)過辨證分析，提出新的護(hù)理診斷，制定新 的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)出

9、辨證施護(hù)的特點(diǎn)。 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體、 切實(shí)可行， 真正落實(shí)到病人身上， 不要有虛設(shè)的護(hù) 理措施。 護(hù)理措施要體現(xiàn)出“急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本、標(biāo)本同護(hù)”以及“因時(shí)、因人、因 地制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。實(shí)施的護(hù)能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化及護(hù)理工作的連續(xù)性。記錄要有連貫性， 理措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)出其效果。 如原有口腔潰瘍， 經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕 或潰瘍面愈合。記錄時(shí)間、 間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。 危重病人設(shè)特護(hù)記錄者可記在危重病 人記錄單內(nèi)。一級(jí)護(hù)理病人每周記錄 2 3 次；二級(jí)護(hù)理病人每周記錄一次；若 有特殊病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。健康教育單內(nèi)容健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人

10、進(jìn)行健康教育的記錄， 其內(nèi)容包括： 入 院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員情況、所患疾病的病因，各種檢查、治療、手術(shù)前 后的注意事項(xiàng)、自我保健、飲食調(diào)理及出院指導(dǎo)等。要求 宣教要及時(shí)，內(nèi)容要符合病人及家屬的需要，具有針對(duì)性、科學(xué)性和可行性。 采用通俗易懂的語言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識(shí)， 向病人及家屬耐 心宣教，每次宣教后要記錄日期，并在相應(yīng)的宣教欄目內(nèi)打勾。護(hù)士長或組長應(yīng)定期詢問病人掌握知識(shí)的情況， 能否復(fù)述，以此作為考核護(hù)士宣 教效果的標(biāo)準(zhǔn)。出院評(píng)估表出院評(píng)估出院評(píng)估是病人在住院期間護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體 （全身心） 護(hù)理 全過程的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃效果的評(píng)價(jià)。評(píng)估住院期間共提出護(hù)理診斷（問題）幾個(gè)，有效解決幾個(gè)，現(xiàn)存的護(hù)理問題 是什么？評(píng)估病人目前的心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。 評(píng)估病人自理能力的程度。 評(píng)估病人對(duì)宣教了解的程度。健康指導(dǎo)住院病人出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 通過健康宣教， 可 以教會(huì)病人自我調(diào)養(yǎng)和自我保健的方法。 指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī) “三因制宜” 的原 則，針對(duì)每個(gè)病人的不同情況，