抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版】更新

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）更新及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防品種選擇近日，國家衛(wèi)計委辦公廳等部門正式發(fā)布 抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）（以下簡稱指導(dǎo)原則）。2004年版的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則同 時被廢止。2015版指導(dǎo)原則與2004版具體變更內(nèi)容如下。表1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）變更內(nèi)容項目2015年版2004年版抗菌藥物治療新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細菌、真根據(jù)患者的癥狀、體征及血、性應(yīng)用基本原菌性感染依據(jù)；刪除“門診病人可根據(jù)病情尿常規(guī)等頭驗至檢查結(jié)果， 初則藥開展藥敏工作”。步診斷細菌性感染?？咕幬锝?jīng)驗增加“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗氟喹諾酮類

2、、氨基糖苷類等可性治療治療的效果和患者情況米取進一步治療措一日給藥一次（重癥感染者例施”；刪除舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類 等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這 個注釋。外）。非手術(shù)預(yù)防預(yù)進一步將預(yù)防用藥目的明確為“預(yù)防特定病僅提出內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染”，原則，包括預(yù)防用藥的對象、防用藥基本原則時間、人群等，主要是用于患 者原發(fā)疾病可以治愈或緩解 者，預(yù)防一種或兩種特定病原 菌入侵體內(nèi)在一段時間內(nèi)發(fā) 生的感染引起的感染，可能有 效。并與預(yù)防用藥基本原則區(qū)分開來。非手術(shù)預(yù)防用1心衰、昏迷和休克等患者，“不應(yīng)用”預(yù)防心衰、昏迷和休克等患者，“不藥指征類抗菌藥物。

3、2將不適應(yīng)的范圍進一步擴大宜常規(guī)使用”預(yù)防類抗菌藥到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人 工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。3對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 提出明確的預(yù)防對象和推存預(yù)防方案。物。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用強調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?？紤]預(yù)防用藥的情況中，增加了感染的咼危因 素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器 官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性 感染?？咕幬镌趪_始給藥改為在皮膚、粘膜切口前0.51h”開始給藥時間為“術(shù)前0.52h手術(shù)期預(yù)防應(yīng)內(nèi)或麻醉開始時；術(shù)中追加一次抗菌藥物的內(nèi)給藥，或麻醉開始

4、時給藥。用的給藥方案條件改為“手術(shù)時間超過3h或超過所用藥書中追加一次抗菌藥物的條物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過件為“手術(shù)時間超過 3h,或1500ml”；明確提出“過度延長用藥時間并 不能進一步提咼預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間 超過48h，耐藥菌感染機會增加”。是雪亮大于1500ml”抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或 可能的污染菌種類選用，但未在2009年38號文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進用的品種選擇行更為詳細的區(qū)分。詳見表1。給出詳細具體的推薦。經(jīng)驗性抗菌藥相比2004年版，2015年版根據(jù)新的臨床指南等詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加細化初始物治療原則

5、經(jīng)驗治療的藥物選擇?？咕幬锏穆?lián)1.2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時，需抗生素聯(lián)合用藥。合應(yīng)用指征2.2015年版冋時也將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥重癥感染”這一聯(lián)合用藥的指標刪除?？咕幬锱R床1.2015年版新增醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系。應(yīng)用管理2.2015年版重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已經(jīng)列入基本藥品目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工商保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。3.2015年版著重突出了特殊使用級抗菌藥物應(yīng)從嚴控

6、制：特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；首次指出可以考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的 幾種情況。4.2015年版新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評估和監(jiān)督檢查項目：加強各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；評估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標、處方醫(yī)囑專項點評）；反饋與干預(yù)（通過監(jiān)測 -反饋-干預(yù)-追蹤模式促進抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進）；加強監(jiān)督檢查。表2抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、

7、口咽部手術(shù)）n金黃色葡萄球菌，鏈 球菌屬，口咽部厭氧 菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素35甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）I、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部粘膜）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3頭頸部手術(shù)（經(jīng)口腔黏膜）n金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌

8、（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形手術(shù)有移植物手術(shù)，I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3正頜手術(shù)）耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔成形術(shù)，包括移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植物物如乳房重建術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3胸外科手術(shù)（食管、肺）n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 肺炎鏈球菌，格蘭陰 性桿菌第一、二代頭孢菌素3心血管手術(shù)（腹主動脈重建、下肢 手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手 術(shù)植入人工假體或異

9、物，心臟手術(shù)、 安裝永久性心臟起搏器）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，厭氧 菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松3 5甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素3,或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，厭氧 菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑，或頭霉素類，或頭抱曲松土 5甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢n革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類4泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)引 道的手術(shù)（經(jīng)尿

10、道膀胱腫瘤或前列 腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開 造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮n革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3,或氟喹諾酮類腎鏡手術(shù)泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)n革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3,或氨基糖苷類土甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)n葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)引道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素（經(jīng)引道手術(shù)加用甲硝唑）3，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮 器）n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)n革蘭陰性桿菌，

11、腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭抱菌素3關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素外固

12、定架植入術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3截肢術(shù)I、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素35甲硝唑開放骨折內(nèi)固疋術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素35甲硝唑1 所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長，污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感 染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣 膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、 糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。