外科病歷模板

1、主訴：患者就診最主要的原因及持續(xù)時間，包括癥狀或體征（導(dǎo)致第一診斷，小于20字，盡可能寫出特征）現(xiàn)病史：不能早于主訴時間，按時間順序?qū)?。包括?、起病情況及患病時間，2、 主要癥狀特點，3、病因及誘因，4、病情發(fā)展，5、伴隨癥狀（有鑒別意義的陰 性材料），6診治過程，7、發(fā)病以來的一般情況（精神、食欲、睡眠、體力、 二便、體重：尚佳、如常、無明顯改變）。既往史：1、既往健康情況（既往體健/體質(zhì)中等）2、曾患疾?。硶r間因某癥 狀就診醫(yī)院，診斷為“某病”，經(jīng)過某治療，效果如何，有無主要并發(fā)癥（主要 的一兩個），3、否認(rèn)“瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。4、否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、

2、心臟病”等病史。5、無食物藥物過敏史。6無外傷手術(shù)及輸血史。7、預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：（除現(xiàn)病外其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情況記錄在現(xiàn)病史和既往史中，5歲以下不需要寫既往史）頭頸五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶 啞史。呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困難，胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，活動后氣促，心前區(qū)痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈 厥，血壓增高史。消化系統(tǒng)：無食欲減退，反酸，曖氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉， 嘔血，黑便，便血，黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿量異常，夜尿增多， 浮腫，陰部瘙

3、癢，陰部潰爛史。造血系統(tǒng)：無皮膚蒼白，頭暈，眼花，皮膚出血點，瘀斑，肝脾淋巴結(jié)腫大，骨 骼疼痛病史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無畏寒，怕熱，多汗，乏力，頭痛，心悸，食欲異常，煩渴, 多尿，水腫，肥胖史。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)變形，肌痛，肌無力，肌肉萎縮 史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈，暈厥，記憶力減退，失眠，意識障礙，感覺異常，抽搐，癱 瘓史。精神狀態(tài)：無幻覺，妄想，定向力障礙，情緒異常史個人史：1出生并居住于原籍，否認(rèn)到過疫區(qū)，否認(rèn)疫水接觸史，生活條件一般，文化程度XX, 2、從事XX職業(yè)，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，3、生活 規(guī)律，否認(rèn)（有）煙酒嗜好（用量、年限），4、否認(rèn)性病及冶游史。

4、（小兒）個人史：出生史：系GxPx，足月順產(chǎn)，于XX醫(yī)院新法接生，出生體重 3.5kg, 出生后馬上哭，否認(rèn)產(chǎn)傷，新生兒窒息等病史。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)，6個月開始添加輔食，12個月斷奶，現(xiàn)普食，無偏 食及異食癖。生長發(fā)育史：2個月抬頭，6個月會坐，6個月出第一顆牙，1歲會走， 1.5歲會說話，身高體重發(fā)育正常?，F(xiàn)成績尚佳，語言流 禾1。預(yù)防接種史：按時接種乙肝、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、白百咳、麻疹及乙 腦等疫苗，無不良反應(yīng)。月經(jīng)史：初潮年齡（行經(jīng)天數(shù)）/（月經(jīng)周期）LMP X年X月X日（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史；婚育史：X歲結(jié)婚，愛人現(xiàn)年X歲，關(guān)系和睦，GxPx，足-早-流-存

5、），育有X子 X女，母子體健。家族史：父母已故，死因不詳，有X兄X妹，均體健。1、否認(rèn)家族中有相同疾 病，2、否認(rèn)家族中有結(jié)核、肝炎等傳染病，3、否認(rèn)家族中有糖尿病、血友病等 遺傳性或家族性疾病。（否認(rèn)相同疾病及結(jié)核、心臟病等病史。）體 格檢查T, P, R, BP （5歲以上），Wt （體重，兒科），He （頭圍，2歲以下），SPO2 （危重心電監(jiān)護(hù)病人） 一般情況：神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無病容，表情自如，自主體位，步 態(tài)正常，對答切題，查體合作。皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無黃染，無皮疹、脫屑、皮下出血、 皮下結(jié)節(jié)、水腫，無肝掌、蜘蛛痣，無潰瘍和糜爛，無瘢痕，毛發(fā)分布正常

6、。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、 腹股溝、腘窩等淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭形正常，發(fā)黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，眼球無凸出，瞼結(jié)合膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑 3-4mm，對光反射、集合反射靈敏/存 在/消失。耳：耳廓正常，外耳無分泌物，乳突無壓痛，聽力佳。鼻：外形正常，鼻腔通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬捍郊t，粘膜無潰瘍，無蒼白出血點（無 koplik斑），腮腺導(dǎo)管口無膿性分 泌物，舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，無齲齒、義齒，牙齦無紅腫流膿，咽無 紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，

7、聲音無嘶啞。頸部：無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，（肝頸靜脈回流征陰性），甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓對稱無畸形。乳房正常對稱，無硬結(jié)。（男：無男乳女化。）（女： 胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。）肺臟：視診：呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律規(guī)整，兩側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：兩側(cè)胸廓擴張度均等，兩側(cè)語震無明顯增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，平靜呼吸時兩肺下界位于鎖骨中線第 6肋間，腋中線第8肋間, 肩胛下角線第10肋間，肺下界移動度約6-8cm。聽診：呼吸音清晰，節(jié)律規(guī)整，無異常呼吸音，無干濕性啰音，語音共振無明顯 增強或減弱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖

8、搏動位于第 5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm，搏動范圍直徑約2.0-2.5cm觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動同上。叩診：心臟相對濁音界如下，心界不大。（3歲以上扣心界）右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2-32-33-4IV5-6V7-9左鎖骨中線距前正中線8-10cm。聽診：心率60-100次/分，心律齊，無額外心音，（青少年 A2P2） / （成年人A2=P2） / （老年人A2P2），各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。橈動脈：脈率X次/分，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，搏動有力，血管壁彈性正常。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部：視診：無膨隆，（男：腹式呼吸為

9、主，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、胃或腸 蠕動波及腫物隆起。觸診：腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，無振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及。（肝于鎖骨中線上肋下2cm，劍突下2cm可觸及，質(zhì)軟，邊銳，無壓痛，表面 光滑；脾于肋下3cm可觸及，質(zhì)中等硬度，邊銳，有壓跡，表面光滑；膽囊未 及，膽囊區(qū)無壓痛，Vurphy sign陰性；右腎下極觸及，無壓痛及包塊；膀胱未 觸及。于右下腹可觸及一包塊；大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、壓痛、活動度） 叩診：輕度鼓音。胃泡鼓音區(qū)（Tranbe區(qū)）存在，肝濁音界存在，肝上界在右側(cè) 鎖骨中線第5肋間，雙腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音4-5次/分，臍周未聞及血管雜音。

10、肛門直腸：無肛裂、脫肛、痿管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫 物，無狹窄及壓痛。外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、 杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關(guān)機活 動不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射，膝腱及跟腱反射正常。 未引出 Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim征、（Gorden征、Chaddock征） Kernig 征、Brudz in ski 征。專 科情況輔 助檢查檢查（時間，醫(yī)院）示：XXX患者XXX，男，X歲，職業(yè)。以“”

11、為主訴入院。簡要現(xiàn)病史兩三行。既往患“” XX時間，在某院予某處理，效果如何。個人史、家族史無特殊。體檢： T， P，R，BP（5歲以上），Wt （體重，兒科），He （頭圍，2歲以下），SPO2 （危重心電監(jiān)護(hù)病人） ，胸 廓無畸形，肺部檢查未見異常；心律齊，心界不大，心各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟， 未觸及腫物，其他未見異常。?？魄闆r：主要陽性體征。輔助檢查：寫有診斷意 義項目。初步診 斷：1、XX診斷依據(jù)及擬診討論：1、流行病學(xué)資料；（可略）2、癥狀；（主訴）3、既往史；（導(dǎo)致其他診斷的病史）4、體檢；5、輔助檢查；根據(jù)以上資料，（可選用：診斷明確、可診斷、可考慮） XX病?？赏瑫r寫多個 診斷鑒別診斷：（與第一診斷的鑒別）1、XX