肺結(jié)核護(hù)理查房

1、 楊丹一、概述一、概述 肺結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯肺部所引起的慢性呼吸道傳染病。健康人吸入帶活菌的飛沫后附著于肺泡上皮引起肺部感染。結(jié)核菌的致病性、病變范圍發(fā)病時(shí)間取決于人體的免疫狀態(tài)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和感染的菌量、毒力。主要臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、乏力。二、病情介紹二、病情介紹 患者18床李保華，入院前一周無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽及咳痰，咳膿痰，無(wú)高熱及畏寒，無(wú)咳血，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛及腹瀉，未予特殊處理遂今來(lái)我院進(jìn)一步診治，門診擬“肺結(jié)核”收住入院。病程中，患者神志清精神萎，胃納差，大小便正常。T36.3度，P84次每分，R20次每分，BP120/80mm

2、Hg,神志清，雙下肢無(wú)浮腫，ns(-)?；颊哂形窩A及胃大部分切除病史，口唇輕度發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，右上肺可聞及濕羅音，痰結(jié)核桿菌涂片（+），兩肺結(jié)核，血紅蛋白107g/L,血沉39.1,白蛋白28.4g/L，C反應(yīng)蛋白53.00mg/L。三、主要護(hù)理診斷三、主要護(hù)理診斷 1、焦慮焦慮 與健康狀態(tài)機(jī)環(huán)境改變有關(guān) 2、氣體交換受損氣體交換受損 與肺活量減少有關(guān) 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與疾病引起的機(jī)體代謝需要量增加有關(guān) 4、活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)多，射入補(bǔ)足有關(guān) 5體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān) 6、知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 對(duì)疾病及治療方法不熟有關(guān) 7、社交孤立社交孤立

3、 與疾病傳染有關(guān) 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 9、潛在并發(fā)癥：咳血潛在并發(fā)癥：咳血四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 1、焦慮、焦慮 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮減輕 護(hù)理措施護(hù)理措施 向病人解釋住院環(huán)境、設(shè)備等，消除病人陌生和緊張感 了解病人的需要，幫助解決問題 耐心向病人解釋病情，鼓勵(lì)積極配合治療 指導(dǎo)病人放松，如深呼吸、全身肌肉放松等四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 2、氣體交換受損、氣體交換受損 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 給予舒適體位，抬高床頭，給予半坐臥位，以利于呼吸 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)紺狀態(tài)和血壓變化、檢測(cè)生命體征，注意體溫的

4、變化。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 指導(dǎo)患者有效呼吸（縮攏嘴呼吸，用鼻吸氣，然后通過(guò)半閉的嘴唇慢慢呼出，呼吸比為1:2活1:3，盡量將氣呼出，改善通氣）。 指導(dǎo)患者有效咳嗽（深呼吸，深呼吸第二次屏住氣用力將痰從深部咳出）。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人體重有所增加 護(hù)理措施護(hù)理措施 進(jìn)食高蛋白、高熱量、含維生素的食物、少量多餐。 多食新鮮蔬菜和水果。 囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動(dòng)，減少熱量的消耗。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 對(duì)病人講解攝取足夠營(yíng)養(yǎng)對(duì)滿足機(jī)體基本需要，保持和恢復(fù)身體健康的重要性四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 4、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力 預(yù)期目

5、標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人虛弱，疲乏癥狀改善。 護(hù)理措施護(hù)理措施 鼓勵(lì)患者充分臥床休息。 根據(jù)病人的需要把病人的常用物品放到病人容易夠到的位置。 多與病人接觸，了解生活習(xí)慣及自理能力，給予適當(dāng)?shù)膸椭?。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物增強(qiáng)體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。 保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適安全的環(huán)境。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 5、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo):體溫恢復(fù)正常 護(hù)理措施護(hù)理措施 根據(jù)病情選擇合適的降溫方法，如藥物降溫、酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等。 臥床休息，限制活動(dòng)量。 鼓勵(lì)病人多喝水。 密切觀察體溫及病情變化，每4小時(shí)測(cè)體溫脈搏呼吸一次，并隨時(shí)記錄四、

6、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 體溫超過(guò)38.5度時(shí)，給予物理降溫，出汗后及時(shí)更換衣服，并注意保暖。 降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄與體溫單上。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 6、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能配合治療 護(hù)理措施護(hù)理措施 指導(dǎo)病人及家屬呼吸道隔離，嚴(yán)禁隨地吐痰，床旁防止垃圾桶，患者打噴嚏咳嗽用紙捂住口鼻，接觸病人痰液清洗雙手，病人家屬要帶口罩。 鼓勵(lì)病人提出問題，并給與及時(shí)解答。 告知患者及家屬用藥目的。 告知疾病相關(guān)知識(shí)，如臨床表現(xiàn)和傳染途徑。 告知配合治療的重要性。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 7、社交孤立社交孤立 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人孤獨(dú)感減少 護(hù)理措施護(hù)理措

7、施 了解病人產(chǎn)生社交孤立的相關(guān)因素，并去除和減少相關(guān)因素。 多與病人接觸并交談，囑其說(shuō)出自己的感受。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意休息，增強(qiáng)抵抗力。 像病人和家屬宣傳消毒和隔離的重要性和方法。 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，分散注意力，如聽音樂和看書等。 幫助病人提供病人想知道的信息。 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人全身皮膚無(wú)破損 護(hù)理措施護(hù)理措施 指導(dǎo)或協(xié)助病人每2小時(shí)翻身一次，床邊交班觀察病人的皮膚情況。 翻身時(shí)避免拖、拉、拽等，防止皮膚擦傷。 促進(jìn)局部血液的循環(huán)，按摩易發(fā)生褥瘡的部位。 保持皮膚及床單位清潔干燥，避免潮濕。 勤擦洗，勤換衣。

8、保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 9、潛在并發(fā)癥：咳血潛在并發(fā)癥：咳血 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生咳血 護(hù)理措施護(hù)理措施 安慰患者，避免情緒緊張。 告知患者咳血時(shí)勿屏氣，以免誘發(fā)猴頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息，及時(shí)備好搶救藥品及器械。 協(xié)助患者采取舒適的患側(cè)臥位或半臥位，保持呼吸道通暢。 密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表現(xiàn)，四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 一旦出現(xiàn)，立即采取頭低足高位，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部血塊，必要時(shí)吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，做好氣道插管或氣管切開的準(zhǔn)備及配合工作，一盡快解決呼吸道梗阻。五、健康教育五、健康教育 1

9、 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 教育首先向患者及其家屬介紹肺結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)肺結(jié)核病產(chǎn)生的原因及傳播途徑有正確認(rèn)識(shí)，了解預(yù)防及治療方面的知識(shí)。建立登記卡，定期進(jìn)行胸片檢查。根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)治療和隨訪，對(duì)患者進(jìn)行必要的宣教和隔離，切斷傳播途徑，提高整個(gè)社會(huì)對(duì)肺結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，做到三早即“早預(yù)防、早診斷、早治療”。五、健康教育五、健康教育 2 消毒隔離消毒隔離 知識(shí)教育肺結(jié)核患者尤其是長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、痰檢陽(yáng)性者由責(zé)任護(hù)士講解各項(xiàng)規(guī)章制度和消毒隔離制度。不要隨意到人群密集的地方活動(dòng)，并保持室內(nèi)空氣流通，濕度保持在5070為宜。室內(nèi)要濕掃，避免塵土飛揚(yáng)，減少對(duì)呼吸道的刺激。對(duì)住院患者要發(fā)放痰盂，倒入消毒液

10、，囑其將痰吐入痰盂內(nèi)消毒處理后倒掉，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)用手帕掩住口鼻。五、健康教育五、健康教育 接近人群或談話時(shí)應(yīng)戴口罩，用具、食具應(yīng)和家人分開使用，用后煮沸消毒，剩余飯菜煮沸10分鐘后棄去。廢棄物品要焚燒銷毀。結(jié)核菌對(duì)陽(yáng)光、紫外線非常敏感，衣服、被褥、書籍可在陽(yáng)光下暴曬4-6小時(shí)。五、健康教育五、健康教育 3 飲食教育飲食教育 肺結(jié)核最常見的癥狀有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦、乏力等。為補(bǔ)充疾病引起的消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，在飲食上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)具有重要意義。應(yīng)向患者介紹飲食治療的意義及具體措施。在急性感染期，應(yīng)限制糖類的攝入，大咯血患者應(yīng)暫禁食。待病情穩(wěn)定后可進(jìn)食偏涼流

11、質(zhì)或半流質(zhì)飲食，總熱量2000-3000千卡日。結(jié)核病會(huì)使組織蛋白和熱能嚴(yán)重消耗，故在食物蛋白和熱能的供應(yīng)上應(yīng)高于正常人。蛋白質(zhì)供給量每日每千克體重1.5-2g。五、健康教育五、健康教育 以奶類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚、蝦、瘦肉、豆制品等食物作為蛋白質(zhì)的來(lái)源。牛奶中含蛋白質(zhì)及鈣較豐富，是理想的營(yíng)養(yǎng)食品。肝功能、腎功能、消化功能較差者，要適當(dāng)限制脂肪的攝入。維生素和無(wú)機(jī)鹽對(duì)治療肺結(jié)核病有很好的促進(jìn)作用，其中維生素A、B、c可提高體內(nèi)各項(xiàng)代謝過(guò)程、增進(jìn)食欲，健全肺和血管等組織功能。另外還應(yīng)增加鐵質(zhì)供應(yīng)，多吃蔬菜、水果及雜糧，可補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。忌食辛辣、生冷、油膩食物，戒煙酒。五、健康教育五、健康教育 4 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)鍛煉加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)鍛煉 肺結(jié)核在藥