住院病歷-模板

1、精品文檔入院記錄姓名：籍貫：性別:民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：患者本人單位或住址：可靠程度：基本可靠主訴：現(xiàn)病史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性腎衰、慢性肝病及肝 硬化等慢性病史。否認(rèn)結(jié)核接觸史、乙肝等傳染病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血 史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：(1) 呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、發(fā)熱，胸痛，咳血、盜汗史。(2) 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。(3) 消化系統(tǒng)：無(wú)食欲不振、反酸、曖氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹 瀉及黑便史。(4) 泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。(5) 血

2、液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史。(6) 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改 變，無(wú)面容改變、心慌怕熱、晨起意識(shí)障礙，無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等；無(wú)營(yíng)養(yǎng) 障礙、多飲、多食、視野障礙等史；無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常、皮膚游 走性壞死性紅斑等。(7) 肌肉與骨骼系統(tǒng)：肌肉無(wú)萎縮或腫大，肌肉及骨骼無(wú)紅、腫、熱、痛和活 動(dòng)障礙史。(8) 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱 瘓史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)到過(guò)外地。否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)明確毒物接觸史。預(yù) 防接種史不詳。否認(rèn)吸煙嗜好。否認(rèn)飲酒嗜好?；橛罚涸陆?jīng)史：家族史：體格檢查體

3、溫脈搏呼吸血壓身高體重BMI :一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，查體合作，無(wú)慢性病 容及惡液質(zhì) 皮膚、粘膜：全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、出血點(diǎn)，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)蜘蛛 痣及肝掌。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無(wú)畸形、包塊及瘢痕，無(wú)壓痛，頭發(fā)分布均勻。眼:眼瞼無(wú)水腫、無(wú)下垂，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，虹膜紋理清晰，角 膜清亮，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛、聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻甲肥大阻塞，無(wú)異常分泌物、出血，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，嗅覺(jué) 正常。口腔：口唇紅潤(rùn)，頰粘膜及齒齦無(wú)潰瘍，舌形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔均正常，無(wú)潰

4、瘍，無(wú)舌肌萎縮和震顫、伸舌居中，口腔粘膜無(wú)發(fā)疹、出血、潰瘍，扁桃腺大 小正常、無(wú)充血和分泌物、假膜，咽無(wú)充血，咽反射正常。頸部：外形對(duì)稱，頸部無(wú)抵抗、壓痛、腫塊，活動(dòng)不受限。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng) 及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，（肝頸靜脈回流征陰性）。氣管居中。甲狀腺未及腫大， 未及頸血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。乳房 無(wú)紅腫、壓痛、腫塊等。胸壁無(wú)水腫、皮下氣腫。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、肋間隙正常，節(jié)律規(guī)整。觸診：雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)音。叩診：雙肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，雙側(cè)肩胛線第10肋間。肺下界移動(dòng)度6cm聽(tīng)診：雙肺呼吸音

5、清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)心尖搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線第 5肋間，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心尖及各瓣膜區(qū)未 及震顫，未及心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界可用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（cm表示，如圖示：右肋間左2.5n2.52.5川4.03.5IV5.5V8.0鎖骨中線距正中線9.0厘米，心界不大。聽(tīng)診：心率 次/分、心律齊、心音有力，心尖及各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音腹部：視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphys征（-）。 叩診：全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)無(wú)

6、叩痛。聽(tīng)診：未聞及血管雜音，腸鳴音正常，4次/分。血管：全身大血管無(wú)槍擊音，周圍血管無(wú)水沖脈等，雙橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背 動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常。四肢、脊柱：脊柱無(wú)畸形、壓痛，四肢無(wú)畸形，未見(jiàn)杵狀指，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活 動(dòng)自如，雙下肢不腫。肛門、外生殖器：未查神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛溫覺(jué)、觸覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。神經(jīng)反射：淺反射：腹壁反射、跖反射及肛門反射正常。深反射：二、三頭肌反射、橈反射、膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hofmonn征、Babinski征、Gordon氏征、Chaddock征均陰性， 腦膜刺激征陰性。生理反射存在，病理反射：Hoffmonn

7、征、Babinski征、Gordon氏征、Chaddock 征均陰性，腦膜刺激征陰性。?？撇轶w（神經(jīng)科）一般情況：神清語(yǔ)利，對(duì)答切題。顱神經(jīng)：I 未查n 粗側(cè)視力、視野可。m W雙側(cè)眼裂等大，左側(cè)瞳孔直徑 5mm右側(cè)瞳孔直徑6mm對(duì)光反射遲鈍，雙眼活動(dòng)充分，未引出眼震，無(wú)復(fù)視。V角膜反射存在，面部針刺覺(jué)、觸覺(jué)正常存在，咀嚼有力對(duì)稱，張口下頜無(wú)偏斜，未 引出下頜反射。VD額紋對(duì)稱，閉目有力，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮有力，示齒口角不偏。Vffl 雙側(cè) ACBC Weber居中。IX X構(gòu)音尚可，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉可，雙側(cè)咽反射存在?；?雙側(cè)轉(zhuǎn)頸力、聳肩有力。劉 伸舌居中，未見(jiàn)舌肌萎縮、纖顫。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌容積：未見(jiàn)全身肌萎縮。肌 力、肌張力：四肢肌力、肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指鼻、輪替（-）;跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)；Romberg征（-）。 步態(tài)及姿勢(shì)：行走時(shí)步態(tài)正常。反射：四肢腱反射正常，腹壁反射對(duì)稱可引出。雙側(cè)髕陣攣（-）,雙側(cè)踝陣攣（-）。病理反射：雙側(cè)掌頜反射（-）、雙側(cè)Hoffmann征（-）。雙側(cè)Babinski征、Chaddock 征、Oppenheim征、G