實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)-RECIST

1、 實體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)實體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST2背景背景-實體瘤療效評價實體瘤療效評價WHO標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 化療藥是通過腫瘤縮小量來評價其抗腫瘤作用，1979年WHO確定了實體瘤雙徑測量的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。2背景背景-RECIST標(biāo)準(zhǔn)的誕生標(biāo)準(zhǔn)的誕生WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上改進和補充：用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法保留WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（疾病穩(wěn)定）和PD（疾病進展）首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，并于同年的JNCI雜志上發(fā)表3背景背景-WHO標(biāo)準(zhǔn)缺點標(biāo)準(zhǔn)缺點 評價哪些病灶？所有的還是部分的？ 界定可以測量的最小病灶的大??？ 判斷PD

2、的標(biāo)準(zhǔn):單個病灶還是所有病灶？ 過高評定PD：雙徑乘積增大25%，相當(dāng)于體積增大43%，使得一些患者過早地失去了治療的機會 對廣泛應(yīng)用的檢查CT和MRI并未提及 臨床試驗療效判斷偏差5-10%，是因為定義迷糊和腫瘤測量的誤差引起。 不適合新發(fā)展的腫瘤治療手段（熱療、介入栓塞、非細胞毒類藥物等）4背景背景-RECIST標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點共2個版本： 2000年RECIST 1.0版 2009年RECIST修訂版 1.1版較WHO標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點 更科學(xué)的理論基礎(chǔ)： 腫瘤直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細胞數(shù)量的變化 簡化測量步驟 減少誤差 重復(fù)效果更好5背景背景-RECIST標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點共

3、2個版本： 2000年RECIST 1.0版 2009年RECIST修訂版 1.1版較WHO標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點 更科學(xué)的理論基礎(chǔ)： 腫瘤直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細胞數(shù)量的變化 簡化測量步驟 減少誤差 重復(fù)效果更好6背景背景-RECIST1.1版更新處版更新處 RECIST1.1版有循證行，采用了歐洲癌癥治療研究組織實體瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫中6500例患者、18000多處靶病灶的檢驗數(shù)據(jù) 基于腫瘤負荷的解剖成像技術(shù)進行療效評估 主要針對靶病灶的數(shù)目、療效確認的必要性和淋巴結(jié)的測量等方面做了更新7背景背景-RECIST1.1版更新處版更新處可測量靶病灶數(shù)目的更新：用于判斷療效的可測量靶病灶數(shù)

4、目從最多10個、每個器官5個更新為最多5個、每個器官2個。8背景背景-RECIST1.1版更新處版更新處療效確認的必要性：對于以O(shè)RR為主要研究終點的臨床研究，必須進行療效確認；但以O(shè)S為主要研究終點的隨機對照III期臨床研究不再需要療效確認9背景背景-RECIST1.1版更新處版更新處淋巴結(jié)的測量的更新： 短徑10mm的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)而不給予記錄給隨訪。 短徑10mm和15mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的不可測量非靶病灶 短徑15mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的可測量靶病灶。10腫瘤在基線水平的可測量性腫瘤在基線水平的可測量性-可測量病灶可測量病灶腫瘤病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記

5、錄為最大徑），其最小長度如下： CT掃描 10 mm（CT掃描層厚不大于5mm） 臨床常規(guī)檢查儀器 10 mm（腫瘤病灶不能用測徑儀器準(zhǔn)確測量的應(yīng)記錄為不可測量） 胸部X-射線 20 mm 惡性淋巴結(jié)：病理學(xué)增大且可測量，單個淋巴結(jié)CT掃描短徑須15 mm（CT掃描層厚推薦不超過5 mm）。基線和隨訪中，僅測量和隨訪短徑。 臨床病灶：位于淺表且測量時直徑10 mm時（如皮膚結(jié)節(jié)等）。11腫瘤在基線水平的可測量性腫瘤在基線水平的可測量性-不可測量病灶不可測量病灶除可測量病灶外的所有病灶，包括：病灶最大徑小于可測量病灶規(guī)定的大小 病理淋巴結(jié)短徑10 mm至15 mm 腦脊膜病灶 腹水、胸水、心包積

6、液、盆腔積液 炎性乳腺癌 皮膚/肺的癌性淋巴管炎 影像學(xué)不能確診和隨診的腹部包塊 囊性病變臨床試驗中，以上不可測量的病灶應(yīng)在方案中詳細規(guī)定12腫瘤在基線水平的可測量性腫瘤在基線水平的可測量性-特殊情況特殊情況 骨病灶：骨病灶： 測量方法：測量方法：CT或或MRI，骨掃描骨掃描、PET或者平片不適合于或者平片不適合于測量骨病灶；測量骨病灶；溶骨性病灶或者混合性溶骨溶骨性病灶或者混合性溶骨/成骨病灶有確定的軟組織成成骨病灶有確定的軟組織成分，且軟組織成分符合可測量性分，且軟組織成分符合可測量性條件條件時，時，且且可用可用CT或者或者MRI評價，那么這些病灶可以作為可測量病灶；評價，那么這些病灶可以

7、作為可測量病灶；成成骨病灶屬不可測量病灶。骨病灶屬不可測量病灶。囊性病灶：囊性病灶：符合放射影像學(xué)單純囊腫定義標(biāo)準(zhǔn)的病灶，不應(yīng)認為是惡符合放射影像學(xué)單純囊腫定義標(biāo)準(zhǔn)的病灶，不應(yīng)認為是惡性病灶，既不屬于可測量病灶，也不屬于不可測量病灶；性病灶，既不屬于可測量病灶，也不屬于不可測量病灶；13腫瘤在基線水平的可測量性腫瘤在基線水平的可測量性-特殊情況特殊情況 若為囊性轉(zhuǎn)移病灶，且符合可測量性若為囊性轉(zhuǎn)移病灶，且符合可測量性條件條件的，可以作為可的，可以作為可測量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，應(yīng)優(yōu)先測量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，應(yīng)優(yōu)先選擇非囊性病灶作為靶病灶。選擇非囊性病灶作為

8、靶病灶。l局部局部治療過的病灶：治療過的病灶：位于曾放療過或經(jīng)其他局部區(qū)域性治療的部位的病灶，一位于曾放療過或經(jīng)其他局部區(qū)域性治療的部位的病灶，一般作為不可測量病灶，除非該病灶出現(xiàn)明確進展。研究方般作為不可測量病灶，除非該病灶出現(xiàn)明確進展。研究方案應(yīng)詳細描述這些病灶屬于可測量病灶的條件。案應(yīng)詳細描述這些病灶屬于可測量病灶的條件。14特殊病灶的測量特殊病灶的測量 l分裂病灶分裂病灶：分別測量，然后相加，作為一個病灶記錄，注分別測量，然后相加，作為一個病灶記錄，注明是分裂病灶明是分裂病灶l不規(guī)則病灶：測量病灶兩個最遠點的距離，但這條線不應(yīng)不規(guī)則病灶：測量病灶兩個最遠點的距離，但這條線不應(yīng)穿出病灶外

9、穿出病灶外l融合病灶：測量最長徑，作為最長徑的總和記錄。融合病灶：測量最長徑，作為最長徑的總和記錄。l表淺病灶：只有可捫及的表淺病灶才可作為可測量病灶，表淺病灶：只有可捫及的表淺病灶才可作為可測量病灶，如皮膚結(jié)節(jié)。同時拍攝照片，拍攝時標(biāo)尺在旁。如皮膚結(jié)節(jié)。同時拍攝照片，拍攝時標(biāo)尺在旁。15對于測量的要求 公制米制記錄 所有基線評定應(yīng)盡量接近治療開始日期，最多不能超過28天內(nèi)（4周）。 對每一個選定的病灶，基線和隨訪評估采用同一種檢查手段 在整個研究中，建議同一位醫(yī)生測量 應(yīng)測量腫瘤病灶的數(shù)目：應(yīng)代表所有累及的臟器，每個臟器最多2個；如果同時幾個臟器受累，應(yīng)選擇至少2個最多5個評估對象 所有病灶

10、必須使用影像學(xué)檢查進行評價（除了不能用影像學(xué)檢查，而僅能用臨床檢查來評價的病灶之外）16測量手段 CT或者MRI: 為主要腫瘤測量方法 胸部X片：僅當(dāng)被測量病灶邊界清晰且肺部通氣良好時適用 超聲檢查：一般不作為評估手段，如果有可以觸及的病變，或者表淺病變完全消失，可以作為觸診的補充。 內(nèi)窺鏡、腹腔鏡：僅用于證實病理CR 腫瘤標(biāo)志物：不能單獨用來評價腫瘤客觀緩解。但如果標(biāo)志物水平在基線時超過正常值上限，用于評價完全緩解時必須回到正常水平。 細胞學(xué)和組織病理學(xué)：可鑒別CR或者PR，殘存病變的良惡性 PET：判定抗腫瘤療效的價值尚缺乏數(shù)據(jù)支持17目標(biāo)病灶和非目標(biāo)病灶 一般情況下，所有可測量病灶都是目

11、標(biāo)病灶（靶病灶） 肺癌腦轉(zhuǎn)移：肺癌病灶和腦轉(zhuǎn)移灶都是可測量的，化療藥物對肺癌起作用，但是不能通過血腦屏障，此時肺癌病灶為靶病灶，腦轉(zhuǎn)移灶為非靶病灶。 靶病灶必須基于尺寸進行選擇（最長直徑），能代表所有累及器官，且測量必須具有良好的重復(fù)性。 所有靶病灶長度的總和為有效緩解的基線直徑（包括非結(jié)節(jié)病灶的最長直徑和結(jié)節(jié)病灶的短直徑），基線直徑總和將作為疾病基線水平的參考數(shù)值 非目標(biāo)病灶: 所有除靶病灶意外的病變和病灶。研究中不需要測量，但需對這些病灶的存在或者消失進行評價和記錄。18腫瘤療效評價流程腫瘤療效評價流程19目標(biāo)病灶腫瘤療效評價目標(biāo)病灶腫瘤療效評價完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋

12、巴結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至10 mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進展（PD）：靶病灶直徑之和相對增加至少20%（如果基線測量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展）。疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考20非目標(biāo)病灶腫瘤療效評價非目標(biāo)病灶腫瘤療效評價規(guī)定的時間點進行定性評估： 完全緩解（CR）：所有非靶病灶消失，且腫瘤標(biāo)記物恢復(fù)至正常水平。所有淋巴結(jié)為非病理尺寸（短徑10 mm）。 非

13、完全緩解/非疾病進展：存在一個或多個非靶病灶和/或持續(xù)存在腫瘤標(biāo)記物水平超出正常水平。 疾病進展（PD）：已存在的非靶病灶出現(xiàn)明確進展。注：出現(xiàn)一個或多個新病灶也被視為疾病進展。21新病灶新病灶規(guī)定的時間點進行定性評估： 在隨訪中已檢測到的而在基線檢查中未發(fā)現(xiàn)的病灶 提示疾病進展 一個不明確的新病灶需進一步隨訪評價。如果重復(fù)的檢查證實為新病灶，那么疾病進展的時間應(yīng)從其最初的發(fā)現(xiàn)的時間算起。 病灶進行FDG-PET評估一般需要額外的檢測進行補充確認，F(xiàn)DG-PET檢查和補充CT檢查結(jié)果相結(jié)合評價進展情況是合理的。22評估缺失和不可評價 在某個特定時間點上無法進行病灶成像或測量，則該患者在該時間點

14、上無法評價。 在一個評價中只能對部分病灶進行評價，通常這種情況視為在那個時間點無法評價。 但是如果有證據(jù)證實缺失的病灶不會影響指定時間點的療效反應(yīng)評價-一般發(fā)生在疾病進展的情況。例如：一個患者在基線水平有3個總和為50 mm的病灶，但是隨后只有2個病灶可評價，總和為80 mm，該患者將被評價為疾病進展，不管缺失的病灶影響有多大。23總體療效評價-時間點反應(yīng)（靶病灶、非靶病灶和新病灶）24總體療效評價-時間點反應(yīng)（僅有非目標(biāo)病灶）25總體療效評價-最佳總緩解26療效的確認療效的確認l 在首要指標(biāo)為有效率的臨床試驗中尤其重要l 評價為CR或PR的患者必須在至少4周后重復(fù)評估確認l 評價為SD的患者

15、應(yīng)在方案規(guī)定的間隔時間后重復(fù)評估確定（一般不低于6-8周）27與生存相關(guān)的療效指標(biāo)l 總生存期（Overall survival,OS） 指從隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間。該指標(biāo)常常被認為是腫瘤臨床試驗中最佳的療效終點。如果在生存期上有小幅度的提高，可以認為是有意義的臨床受益證據(jù)。l 無病生存期（Disease-free survival,DFS） 指從隨機化開始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進展導(dǎo)致患者死亡的時間。該指標(biāo)也常作為抗腫瘤藥物III期臨床試驗的主要終點。某些情況下，DFS與OS相比，作為終點比較難以記錄。l 無進展生存期（PFS，Progress Free Survival）： 指從隨機分組開始到腫瘤進展或死亡時間，該指標(biāo)的優(yōu)點是比OS觀察所需時間短且樣本量少，既反映腫瘤的生長，又可以在證實生存受益以前進行評價，不會使現(xiàn)有治療受到潛在的其他治療的混淆， 目前認為可以接受作為可能預(yù)測OS臨床獲益的替代指標(biāo)。28與生存相關(guān)的療效指標(biāo)l 疾病進展時間（Time to Progression,TTP） 指從隨機化開始至出現(xiàn)疾病進展或死亡的時間。使用TTP的潛在優(yōu)點包括：與使用生存期終點相比，其所需的樣本量比較少，且隨訪時間比較短。另外，如果存在交叉療效，