丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒免疫性血小板減少性紫癜的療效分析

1、丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒免疫性血小板減少性紫癜的療效分析免疫性血小板減少性紫癜（ITP）是一種兒童易發(fā)的出血性疾病【1】，也是血小板減少性紫癜中常見類型，主要的臨床特征是皮膚黏膜和內(nèi)臟出血、減少的血小板計數(shù)、縮短血小板的生存時間、阻礙骨髓巨核細胞的發(fā)育和出現(xiàn)抗血小板的自身抗體等【2】。目前治療該病的首選藥物是腎上腺皮質(zhì)激素，近年筆者所在醫(yī)院通過丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒免疫性血小板減少性紫癜，再配合有效的護理干預(yù)獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取2011年2月-2013年6月筆者所在醫(yī)院收治的46例免疫性血小板減少性紫癜患者，隨機分為兩組，每組23例

2、。對照組，男10例，女13例；年齡18歲，平均（4.6±1.5）歲；8例皮膚呈現(xiàn)出針尖樣的出血點，13例出現(xiàn)黃豆粒大小般的紫癜，1例出現(xiàn)片狀的淤斑，7例鼻出血，1例口腔黏膜血泡，2例消化道出血，8例齒齦出血，2例血尿。試驗組，男10例，女12例；年齡19歲，平均（4.8±2.1）歲；7例皮膚呈現(xiàn)出針尖樣的出血點，12例出現(xiàn)黃豆粒大小般的紫癜，2例出現(xiàn)片狀的淤斑，8例鼻出血，2例口腔黏膜血泡，1例消化道出血，9例齒齦出血，1例血尿。兩組患者性別、年齡、基本臨床表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。1.2 實驗室檢查46例患者經(jīng)實驗室的檢查發(fā)現(xiàn)26例外周血

3、中血小板數(shù)（PLT）低于20x109/L，20例PLT高于20x109/L；24例淋巴細胞超過40%；10例血紅蛋白低于正常值。1.3 治療兩組患者均使用同樣的治療方法，即每天靜脈滴注400 mg/kg丙種球蛋白；連用5 d，同時每天聯(lián)合靜脈滴注2030 mg/kg的甲潑尼龍，連用3 d，沖擊治療之后繼續(xù)每天使用1.52.0 mg/kg的潑尼松直至癥狀逐漸消失【3】；對于出血較重者需要濃縮血小板的輸入，并在第35天對血小板計數(shù)進行復(fù)查。1.4 護理1.4.1 對照組 采用常規(guī)護理，如在入院時進行接待、采集患者的病史、根據(jù)醫(yī)生囑咐對患者進行給藥等常規(guī)項目。1.4.2 試驗組 （1）一般護理。病房

4、保持整潔，每天通風(fēng)兩次，用紫外線對房間進行照射從而降低感染機會。對于血小板計數(shù)在30x109/L40x109/L而出血不嚴(yán)重的患者可以進行適當(dāng)?shù)幕顒印ｏ嬍骋秤脿I養(yǎng)高且消化容易的食物，但是消化道出血的患者不能進食，其余患者需要少量多餐從而保證患者能保持充足的熱量。（2）出血護理 。皮膚出血：密切觀察患者皮膚出血點的顏色、大小和數(shù)量。勤剪患者指甲避免患者自行抓傷皮膚。抽取血樣盡量通過靜脈留置針進行抽取，且用生理鹽水代替肝素的稀釋液作為封管液。另外要觀察靜脈滴注的針眼是否出現(xiàn)滲血與腫脹的現(xiàn)象。鼻出血：出血少量時可以在出血側(cè)的鼻腔填塞干棉球，同時進行冷敷。而出血量較大時在前者基礎(chǔ)上進行止血手術(shù)，此時

5、對患者生命體征的各種變化都要特別注意。在出血停止后要關(guān)注止血的效果以及是否存在再出血現(xiàn)象?？谇火つず妄X齦出血：首先口腔的護理需要加強，從而可以預(yù)防口腔出現(xiàn)感染。定期用氯已定漱口降低繼發(fā)感染幾率。對于齒齦血泡較小者則不進行處理，而血泡較大者需要通過注射器進行抽吸，并用無菌紗布進行局部加壓直到停止出血。消化道出血：觀察并記錄患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹，記錄排便次數(shù)、嘔吐物及大便顏色與性狀。若患者的蒼白面色有所加重，而呼吸和脈搏不斷加快，并且出現(xiàn)了血壓下降的現(xiàn)象則可能是發(fā)生了失血性的休克，此時每半小時對患者進行血壓和脈搏的測量，與此同時需要密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)了失血性休克征兆，若發(fā)現(xiàn)情況則及時通知醫(yī)

6、生進行搶救。對于出血量較大的患者則不能進食。顱內(nèi)出血：增加病房巡視次數(shù)，及時掌握患者是否存在頭痛、惡心嘔吐、煩躁等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)則立即告知醫(yī)生準(zhǔn)備好搶救所需品。將甘露醇通過靜脈通路輸入患者體內(nèi)，如有必要進行吸氧措施，并及時進行血小板的輸入，監(jiān)護同樣需要加強。護士要密切觀察并記錄好患者的體溫、呼吸、心率、瞳孔、血壓、神志等是否出現(xiàn)變化。血尿：囑咐患者要多飲水，不得走動，需臥床休息，定期對患者晨尿進行尿常規(guī)的復(fù)查【5】。（3）用藥護理。激素：腎上腺皮質(zhì)激素可以延長結(jié)合抗體血小板的壽命，加快血小板的生成，減少毛細血管的通透性，出血癥狀可以得到快速緩解，是目前臨床用于止血的首選藥物。但是治療過程中使用

7、大劑量的激素可能會導(dǎo)致并加重潰瘍，誘發(fā)消化道的出血和糖尿病等。因此在用藥過程中對患者的血糖、血壓、血小板計數(shù)和血細胞進行監(jiān)測。長期使用大劑量的激素還會降低患者的免疫力，加大感染幾率，因此需要采取無菌操作，加強會患者皮膚和呼吸道的護理，同時及時調(diào)整激素的用量。丙種球蛋白：作為異體蛋白的丙種球蛋白在使用時可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此需要降低靜脈滴注的速度，密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)心悸、蕁麻疹、惡心、休克、喉頭水腫等反應(yīng)，并及時處理。丙種球蛋白不能與其他藥物進行混合使用，并用0.9%的氯化鈉注射液在其輸入前后對輸液管進行沖洗。甘露醇：用藥期間關(guān)注穿刺局部的皮下組織是否存在外滲的藥液，對患者的尿色、尿量和血常規(guī)

8、進行觀察，并記錄變化情況，準(zhǔn)確記錄患者的24 h尿量，一旦患者出現(xiàn)血尿、無尿或者少尿時及時通知醫(yī)生處理【6】。（4）健康指導(dǎo)。在護理工作的整個過程中都需要進行健康指導(dǎo)，護理人員要利用任何可利用的時間對患者及其家屬講解該病的相關(guān)知識，鼓勵和表揚患者，盡量提升患者配合治療的積極性。出院前告知患者家屬要保護好患者避免再次出血。患者需要定期到醫(yī)院進行復(fù)查，在生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。出院后不能服用阿司匹林類的藥物，在用藥期間外出需要戴口罩，盡量穿著舒適的衣物，并注意保暖避免受涼感冒而加重病情或者病情復(fù)發(fā)。1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)1.5.1 療效評價 （1）顯效：護理1周后患者血小板計數(shù)在150x109/L20

9、0x109/L則為顯效；（2）有效：護理1周后患者血小板計數(shù)在100x109/L150x109/L則為有效；（3）微效：護理1周后患者血小板計數(shù)在50x109/L100x109/L則為微效；（4）無效：護理1周后患者血小板計數(shù)低于50x109/L則為無效【4】?？傆行?顯效+有效+微效。1.5.2 滿意度評價 評分內(nèi)容有醫(yī)患溝通能力、護理態(tài)度、病史資料的采集和護理操作四項，每項滿分10分，記錄各項評分并進行比較。1.6 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用字2檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組療效

10、比較試驗組的總有效率為87.0%，明顯高于對照組的73.9% （字2=10.324，P0.05），見表1。2.2 兩組護理滿意度的比較試驗組的護理滿意度綜合評分為（9.6±0.3）分，高于對照組的（8.6±0.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），見表2。3 討論免疫性血小板減少性紫癜是一種在小兒中常見的出血性疾病。機體被病毒感染后會誘發(fā)相應(yīng)抗體，而抗體與抗原結(jié)合后形成的復(fù)合物會在血小板的表面聚集，而單核巨噬細胞系統(tǒng)會吞噬并破壞血小板，從而縮短血小板的壽命，最終引起血小板數(shù)量的減少【7】。文獻報道稱在ITP發(fā)病機制中減少血小板的生成起到了一定作用，血小板的自身抗體

11、在致敏血小板的同時還能夠致敏巨核細胞，從而阻礙巨核細胞的增值成熟，最終減少血小板的生成。ITP主要的臨床表現(xiàn)是皮膚、黏膜或者內(nèi)臟出血，特別是癥狀嚴(yán)重的患者可能會危及生命安全。近年來使用丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒免疫性血小板減少性紫癜獲得了較好的臨床效果，治療有效率為65%90%。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，臨床護理要求也不斷增強，除了常規(guī)護理，還包括出血護理、用藥護理和健康指導(dǎo)等。本組研究結(jié)果顯示經(jīng)過一系列護理干預(yù)后試驗組的總有效率達87.0%，患者滿意度綜合評分為（9.6±0.3）分，而對照組為73.9%和（8.6±0.5）分，試驗組的總有效率和滿意度評分均高于對

12、照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。綜上所述，在丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒免疫性血小板減少性紫癜過程采取護理干預(yù)措施可以提升治療效率，提升患者滿意度，值得臨床推廣。參考文獻【1】剛敏.靜脈注射丙種球蛋白治療急性特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察.中國醫(yī)藥指南，2014，12（3）：60-61.【2】Winkelmann A，K Zettl U.Use of intravenous immunoglobulin in the treatment of immune-mediated demyelinating diseases of the nervous system.Current Pharmaceutical Design，2012，18（29）：4570-4582.【3】張瑩，王海英，彭蒼驕，等.巨和粒聯(lián)合強的松治療兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：60-62.【4】Abolhassani H，Sagvand B T，Shokuhfar T，et al.A review on guidelines for management and treatment of common variable immunodeficiency.Expert Review of Clinical Immunology，2013，9（6