從《金匱要略》中認(rèn)識(shí)冠心病從脾胃論治

1、從金匱要略中認(rèn)識(shí)冠心病從脾胃論治 中圖分類(lèi)號(hào)：r541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 文章編號(hào)：1005-0515（2013）6-051-01 冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床主要從瘀、痰論治的臨床報(bào)道比較多，痰濁血瘀是標(biāo)，脾胃失運(yùn)才是本，所以其發(fā)病部位主要在心，但與脾胃有著密切關(guān)系。筆者運(yùn)用金匱要略胸痹心痛短氣篇中的理論、經(jīng)方為指導(dǎo)，結(jié)合臨床，分析如下： 1理論依據(jù) 1.1心與脾的生理關(guān)系 人體是有機(jī)整體，人與自然是統(tǒng)一體，人體的臟腑之間、以及臟腑的氣血津液之間，通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。心主血脈，賴(lài)心氣心陽(yáng)以鼓動(dòng)推行，脾胃為后天之本，化生氣血而資助腎氣、宗氣等，而心

2、氣須腎氣與宗氣的充養(yǎng)。金匱要略指出：“胃氣無(wú)余，不能養(yǎng)心”，“血不足則胸中冷?！蓖瑫r(shí)，脾胃與心之間有經(jīng)脈相通。內(nèi)經(jīng)有云，脾經(jīng)“其支者復(fù)從胃，別上膈注心中”，“胃之大絡(luò)曰虛里，貫膈絡(luò)肺，注于心前”。脾胃失運(yùn)，不僅氣血化生不足，且可累及于心，導(dǎo)致心氣心血不足，而且極易產(chǎn)生的痰濁寒飲，可循經(jīng)上逆，盤(pán)踞胸中，從而痹阻心陽(yáng)，阻滯心氣，以致心氣不暢、心脈瘀滯，發(fā)為胸痹?？梢?jiàn)，冠心病從脾胃論治是有其生理依據(jù)的。 1.2痰濁為病的歷史論述 痰濁，是人體津液代謝異常不歸正途的病理產(chǎn)物。痰濁的形成主要與腎陽(yáng)的溫煦、肺氣的宣降、肝氣的疏暢、三焦水道的通調(diào)有關(guān)，但其根本則在于脾胃的運(yùn)化。張仲景乃發(fā)內(nèi)經(jīng)之要義，于金匱要

3、略胸痹心痛短氣病脈證并治第九中云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！敝赋隽恕瓣?yáng)微陰弦”為胸痹之基本病機(jī)，亦提示了本病為本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。又云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣?！庇仍跊茏⒅兄赋觯骸瓣?yáng)痹之處，必有痰濁阻其間”。概括了本虛為心胸陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)則為寒痰冷飲。后世醫(yī)家不斷發(fā)展，認(rèn)為脾胃主司運(yùn)化水谷及水濕，脾失健運(yùn)，水液輸布異常，導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)生。醫(yī)宗必讀痰飲論云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”證治匯補(bǔ)云：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背?！贝送猓湃诉€談到脈象與“痰”的關(guān)系。如

4、清代吳謙醫(yī)宗金鑒謂：“沉弦細(xì)滑大小不均，皆痰為病”。 2冠心病與脾胃相關(guān)的病因病機(jī) 冠心病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有本虛標(biāo)實(shí)兩方面，標(biāo)實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈；本虛為氣虛、陰虧、陽(yáng)衰，心脈失養(yǎng)。臨床標(biāo)實(shí)以痰濁、血瘀多見(jiàn)，而兩者均與脾胃運(yùn)化失司密不可分。中醫(yī)認(rèn)為，痰濁是津液在體內(nèi)輸布和排泄中發(fā)生障礙，停留于體內(nèi)而致；瘀血指體內(nèi)血液停滯不能正常循行；津凝聚而為痰，血液留滯而成瘀，故痰濁、瘀血為津液、血液不歸正化的病理產(chǎn)物。脾胃位于中焦，脾主升，胃主降，升則水谷精氣上榮心肺，降則后天之精充養(yǎng)先天，若其升降失常，一可使氣機(jī)阻滯，

5、心絡(luò)閉阻，瘀血內(nèi)停，二可使水谷精微不化，釀生痰濁，從而發(fā)病。 張仲景在金匱要略中治療胸痹，多采用宣通胸陽(yáng)，散結(jié)化飲，理氣和胃之法，注重從脾胃治療。其中治療胸痹共載10方，6方具有通心陽(yáng)而蠲痰濁的作用。瓜蔞薤白白酒湯是主治胸痹典型證候的方劑，主要治療胸陽(yáng)不振，痰飲結(jié)聚程度不甚，只表現(xiàn)為喘息，咳唾、胸痛；若痰飲上逆較甚，見(jiàn)不得臥，心痛徹背，運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯，增強(qiáng)降逆除痰之力；若陰寒水飲內(nèi)結(jié)、橫逆，更見(jiàn)心中痞，胸滿，脅下逆搶心者，則用枳實(shí)薤白桂枝湯，既通陽(yáng)散結(jié)又化痰降逆。 臨證時(shí)，冠心病大多發(fā)生在年過(guò)半百之人，多喜嗜煙酒，膏粱厚味，多伴有高血脂、高血糖、高血黏度、動(dòng)脈硬化等病，病程一般較長(zhǎng)。脾為生

6、痰之源，若脾胃健運(yùn)失司，飲食不化精微，最易擾亂脂肪代謝，聚濕生痰。本地又地處南方，氣候頗多潮濕，脾土易受濕邪而困，多見(jiàn)病人伴有咳嗽、咽中有痰、納呆便溏、舌苔厚膩等癥狀，故治療中多顧護(hù)脾氣，運(yùn)用健脾化痰、活血化瘀之法。臨證每用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾，半夏、石菖蒲滌痰、青皮、陳皮理氣；痰性黏膩，痰濕駐留，易與熱膠固，故可用黃芩、黃柏等清熱之品。如此，脾胃得健，運(yùn)化有力，則痰濁散，瘀血消，有利于心脈的疏通和心之氣血的充養(yǎng)。 3典型病例 患者，男，76歲，于2011年12月初診。既往冠心病史12余年，近2年來(lái)，遇勞易發(fā)胸悶心悸，赴醫(yī)院查心電圖可示：心房纖顫。既往有右側(cè)胸腔包裹性積液史。此次就診前一周，患

7、者因下鄉(xiāng)勞頓，胸悶心悸頻發(fā)，第十人民醫(yī)院心電圖示：異位心律，心室率100-120次/分，st：v4、v5、v6壓低大于0.5cm，即予以可達(dá)龍0.2一日三次口服抗心律失常，建議患者射頻消融術(shù)?；颊呔芙^手術(shù)，遂來(lái)我處服用中藥。初診見(jiàn)：胸悶心悸頻作，動(dòng)則喘促，上二樓即要休息，腹脹，納少，二便可，寐欠安，舌暗苔白膩，脈弦結(jié)代。我院心電圖示：竇性心律，心率60-70次/分，頻發(fā)房性早搏，st：v4、v5、v6壓低大于0.5cm。西醫(yī)診斷：冠心病，陣發(fā)性心房纖顫，房性早搏，心功能級(jí)；中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰瘀交阻。治以理氣豁痰，通陽(yáng)活血。處方：瓜蔞皮、半夏、白術(shù)、枳實(shí)殼、茯苓、茯神、葶藶子、川芎、地龍、桑寄生、靈芝各15g，珍珠母30g，陳皮、黃芩、柴胡、桃仁、百合各10g，薤白、桔梗、甘松、紅花各6g，甘草3g。每日一劑，水煎服，連服14劑。二診：諸癥減輕，胸悶心悸少作，喘促好轉(zhuǎn)，時(shí)有腹脹，納少，少寐，舌暗紅，苔白，脈弦，可達(dá)龍片已減至0.2隔日一次。上方加用生熟薏苡仁各15g，加強(qiáng)祛濕化痰之力，加大地龍用量至20g，加強(qiáng)活血之功。服14劑后三診，胸悶心悸偶發(fā)，喘促少發(fā)，可一氣上四樓不需休息，納食較前改善，二便可，夜寐欠安，舌暗紅，苔薄白，可達(dá)龍片已停服，再以前方加用紫石英30g加強(qiáng)安神之效。服2月半后復(fù)診：諸癥大減，神清氣爽，夜間能安然入睡，多次