糖尿病周圍神經病變中醫(yī)診療方案[2018版]

1、專業(yè)整理消渴病痹癥（糖尿病周圍神經病變）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準參照糖尿病中醫(yī)防治指南（中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會，中國中醫(yī)藥， 2007年出版）。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要癥狀：四肢遠端感覺、運動障礙，表現為肢體麻木、攣急疼痛， 肌肉無力和萎縮等。（3） 主要體征：震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺（小纖維和大纖維介導） 的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。（4） 輔助檢查：物理學檢查、神經電生理檢查的異常改變，QST和NCS中 至少兩項異常。（5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經病變。2. 西醫(yī)診斷標準參照中華

2、醫(yī)學會糖尿病學分會2013年發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南。（1）明確的糖尿病病史。（2）在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變。（3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經病變的表現相符。（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下 5項檢查（踝反射、 針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任 1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查 中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經病變。（5）排除診斷：需排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血 管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒 性作用以及腎功能不全引

3、起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經肌電圖檢查。（6）糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經病變（DSPN的臨床診斷主要依據臨床 癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者，可以做神經傳導功能檢查。（7）診斷分層：見下表確診有DSPN勺癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常臨床診斷有DSPN勺癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含 2項）體征為陽性疑似有DSPN勺癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常（二）證候診斷1. 氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主， 入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦

4、怠，自汗畏風，易于感冒，舌質淡暗，或有瘀點， 苔薄白，脈細澀。2. 陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚， 或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲 飲，便秘，舌質嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數或細澀。3. 寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著, 入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質暗淡或有瘀點， 苔白滑，脈沉細澀。4. 痰瘀阻絡證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹, 昏蒙不清，體多肥胖，口粘乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或

5、沉澀。5. 肝腎虧虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿 不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質淡，少苔或無苔，脈沉細無力。6. 濕熱阻絡證：肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不 渴，心煩口苦，面色晦垢，大便黏滯，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。二、治療方法（一）辨證論治1. 氣虛血瘀證治法：補氣活血、化瘀通痹推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、 紅花、枳殼、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ㄈ绱ㄜ亨鹤⑸湟?、黃芪注射 液）。針灸治療： 取穴：關、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉之平 補平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次，14日為1療

6、程。2. 陰虛血瘀證治法：滋陰活血、柔筋緩急推薦方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當歸、 川芎、川木瓜、懷牛膝、炒枳殼等。或具有同類功效的中成藥（如生脈注射劑）針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法： 施捻轉之平補平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次。14日為1療程。3. 寒凝血瘀證治法：溫經散寒、通絡止痛推薦方藥：當歸四逆湯加減。當歸、赤芍、桂枝、細辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏（先煎）、甘草等。針灸治療：取穴：外關、曲池、腎穴、命門、腰陽關、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉平補平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每 日1次

7、，14次療程。4. 痰瘀阻絡證治法：化痰活血、宣痹通絡推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、 當歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術、川芎、皮、生甘草等?；蚓哂型惞πУ?中成藥（如血塞通軟膠囊、丹參注射劑）。針灸治療：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解 溪、太沖；手法：施捻轉平補平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次,14次為1個療程。5. 肝腎虧虛證治法：滋補肝腎、填髓充肉推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、 牛膝、當歸、炒枳殼等。針灸治療：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔；手法： 中等刺激，

8、用補法，以有酸脹感為度，出針后加灸，每日1次，14日為1療程。6. 濕熱阻絡證治法：清熱利濕，活血通絡推薦方藥：四妙散加減。黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁、苦參、黃連、黃苓、 桃仁、萆薢、澤瀉等。針灸治療：濕熱阻絡證取穴大椎、陰陵泉、曲池、庭、合谷、三陰交、 太溪、養(yǎng)老等。手法：施捻轉平補平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次為1個療程。（艾灸取穴太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太 沖、行間等，用于氣虛血瘀證、痰瘀阻絡證。）（二）其他中醫(yī)特色療法1. 熏洗（蒸）法適應癥：適用于各種證型，對寒凝血瘀證尤為適宜。禁忌癥：過敏體質、皮膚有破損者。不良反應：燙傷、肢體腫脹、水

9、皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。應對措施：控制水溫、熏洗時間；停止使用；燙傷或水皰者可參考外 科常規(guī)處理；皮膚瘙癢者可抗過敏治療；對于暈厥者，可采用針刺人中、合 谷、十宣等穴位，促使蘇醒。熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、 赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。共為細末，每日12次，每次100g,用1200毫升溫開水溶解后浸洗患處，溫度 40C,浸泡2030 分鐘，14日為1療程?？蛇x用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。2. 耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經、膝、神門、交感。每次選2穴3穴。手法：中強刺激，留針1530分鐘，以有酸

10、脹感為度。1日1次， 14次為1療程。3. 電針：取穴：髀關透伏兔、風市透中瀆，風市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號長針從髀關斜向伏兔穴，進針 34寸；從風市斜向中瀆穴，進針34寸； 從風市斜向伏兔穴進針34寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波， 電流溫度以患者能忍受為止，通電1520分鐘，每日1次，14次為1個療程。根據病情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數碼經絡導平 治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、智能通絡治療 儀等。4. 離子導入治療適用于各種證型。根據各個證型，可以選用不同功效的中藥，水煎濃縮，取 藥液行中頻離子導入治療。5. 推拿療法適應癥

11、：適用于各種證型。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴， 搓揉肩肌來回數遍。每次按摩時間 2030分鐘，每日12次，14次為1療程。（穴位和手法分開描述）下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰 陽關、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數十 遍，手勁剛柔相濟，以深透為度。每次按摩時間 2030分鐘，每日12次，14 次為1療程。禁忌癥：合并嚴重骨科疾病等不適合推拿者。（三）西藥治療根據中國2型糖尿病防治指南（2013年）規(guī)應用神經修復、抗氧化應激、 改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物，合理選用口服降糖藥及胰島素，使血

12、糖控制 在正?；蚪咏?。（四）護理調攝要點1. 心理護理：關心開導病人，使病人對自己的病情有一個正確的認識， 解除 不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展?？刹捎枚穸狗?、足底按壓法改善心理癥狀。2. 密切觀察病情：觀察有無雙足疼痛及感覺異常，夜間是否加重及有無肌肉 無力和萎縮；四肢遠端有無呈手套、襪套樣感覺，同時做好體檢，看有無腱反射 減低或消失，如有以上癥狀，及時報告醫(yī)生，給予對癥治療，防止疾病發(fā)展。3. 加強足部護理 足部檢查：每天觀察雙足12次，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查 趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲

13、溝炎、潰瘍、壞死等；評估足 部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動脈搏動有無減弱、皮膚是否干燥等?？?選用震動覺檢查儀。 促進足部血液循環(huán)：冬天注意保暖，避免使用熱水袋保暖，謹防燙傷皮膚 而引起感染；經常按摩足部；每天進行適度運動，如散步、起坐等，以促進血液 循環(huán)?？蛇x用頻譜儀。 選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈 性好，透氣及散熱性好的棉毛質地為佳。 保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫 不超過37C，時間2030分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。 預防外傷：指導病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應 及時治療。三、療

14、效評價（一）評價標準1. 證侯判定標準（參考糖尿病中醫(yī)防治指南）（中華中醫(yī)藥學會糖尿病分 會，2007 年）。臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少 90%顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 70% 有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉，證候積分減少 30% 無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%注：計算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）*治療前 積分x 100%2. 癥狀判定標準（參考糖尿病中醫(yī)防治指南）（中華中醫(yī)藥學會糖尿病分 會，2007 年）。（1）單項癥狀療效評價標準顯效：

15、治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少 70%好轉：治療前患有的癥狀減輕，積分減少 30%無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分w 30%（2） 中醫(yī)證候療效判定標準（參考糖尿病中醫(yī)防治指南）（中華中醫(yī)藥 學會糖尿病分會，2007年）。按照尼莫地平法計算：療效指數（n）=（療前積分-療后積分）*療前積分x 100%臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少 90%顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少 70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少 30%無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%（二）評價方法肌電圖評價-神經反射評價可以參考密西根州糖尿病周圍神經病評分（MD

16、N） 1.臨床癥狀積分（）臨床癥狀積分表（表1）主 要 癥 狀癥狀輕中重四肢疼痛偶爾疼痛，每日2次 以下，每次10分鐘以經常疼痛，每日4次 以下，每次30分鐘以持續(xù)疼痛，每日4次 以上，每次30分鐘以 上，甚者不能緩解四肢發(fā)涼偶爾發(fā)涼，近衣被即 可緩解經常發(fā)涼，近衣被30分鐘-60分鐘可緩解持續(xù)發(fā)涼，近衣被60 分鐘以上不能緩解肢軟無力行走無力，上2層樓 即感下肢發(fā)軟行走無力，上1層樓 即感下肢發(fā)軟仃走無力，平地步仃 即感下肢發(fā)軟感覺減退肢體感覺遲鈍，10g 尼龍絲試驗陰性肢體感覺遲鈍，10g 尼龍絲試驗陽性肢體感覺遲鈍，針刺 試驗才有感覺肢軟麻木偶爾麻木，每日2次 以下，每次10分鐘以經常麻

17、木，每日4次 以下，每次30分鐘以持續(xù)麻木，每日4次 以上，每次30分鐘以 上，甚者不能緩解肌肉萎縮仃走無力，平地步仃 即感下肢發(fā)軟肌肉輕度萎縮肌肉中度萎縮次 要 癥 狀氣短乏力日?；顒又信加薪橛趦烧咧g稍有活動就感氣短乏 力神疲懶言日?；顒又信加薪橛趦烧咧g稍有活動就有五心煩熱偶有（每周1-2次）經常（每周2次以上反復（每天都有發(fā)作肢體困重稍有，不影響活動較明顯，活動減少癥狀明顯，不欲活動畏寒肢冷偶有感覺介于兩者之間需加衣覆蓋，比常人 穿衣多腰膝酸軟稍有，不影響活動較明顯，活動減少癥狀明顯，不欲活動頭暈耳鳴偶感（每周1-2次）經常（每周2次以上）反復（每天都有發(fā)作）舌脈舌質淡紅暗紅紫暗紅暗淡

18、其他（如實記錄）舌苔薄白 薄黃 白膩 黃膩其他（如實記錄）舌體胖大胖大，邊有齒痕 其他（如實記錄）舌下脈絡青紫脈象沉遲 弦 弦滑 弦數 結代 澀其他（如實記錄）注：主要癥狀積分方法為輕：2分，中：4分，重：6分；次要癥狀積分方法為輕：1分，中：2分，重：3分2.Toronto臨床評分（表2）表2： Toronto臨床評分系統癥狀分反射分感覺試驗分足部疼痛膝反射針刺覺發(fā)麻踝反射溫度覺針刺感輕觸覺無 力震動覺共濟失調位置覺上肢癥狀注：癥狀分：出現一項記1分，無為0分；反射分：每一側反射消失 2分, 減退1分，正常0分，最高分4分；感覺試驗分：每出現一次異常記1分，無異 常0分；得分越高，神經功能受損越嚴重?？偡肿罡?19分。3. 肌電圖評價-神經反射評價密西根州糖尿病周圍神經病評分（MDN）療效判定標準：（參考神經病學 臨床評定量表，王擁軍主譯制定，2005年）密西根糖尿病周圍神經病評分（MDN）1臨床體格檢查：感覺：拇指的振動覺，10g絲的觸覺，拇指的針刺覺。肌力：手指展開，拇指伸展，踝關節(jié)背屈。反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，股四頭肌反射（膝反射），跟腱反射。臨床體格檢查臨床癥狀得分正常0右拇指振動覺減退1消失2正常0減退1左拇指振動覺消失2正常（10次中感覺810次）0右拇指10g絲