腦卒中病人飲食管理

1、腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)管理腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)管理 可行性可行性必要性必要性卒中：日趨嚴(yán)重的流行病 從全世界而言，卒中每年奪去從全世界而言，卒中每年奪去570570萬(wàn)萬(wàn)人的生命。它已人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴(yán)重致殘?jiān)?。并且其危害不分年齡、男也是首要的嚴(yán)重致殘?jiān)?。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國(guó)度。女、膚色和國(guó)度。五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國(guó)家。低收入和中等收入國(guó)家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，開(kāi)普敦卒中

2、：日趨嚴(yán)重的流行病 根據(jù)全國(guó)第根據(jù)全國(guó)第3次死因抽樣調(diào)查，心腦血管病已次死因抽樣調(diào)查，心腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因。我國(guó)心腦成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因。我國(guó)心腦血管病死亡率高于歐美國(guó)家血管病死亡率高于歐美國(guó)家4-5倍，是日本的倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。 世界卒中日宣言，2006年10月26日，開(kāi)普敦腦卒中的現(xiàn)狀 四高四高 發(fā)病率高發(fā)病率高 致殘率高致殘率高 死亡率高死亡率高 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高高腦卒中給我國(guó)每年帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)腦卒中給我國(guó)每年帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400億元億元 br j cardiol.

3、 2002; feb 9(2):103105.卒中急性期的預(yù)后極差卒中急性期的預(yù)后極差死亡率（%）0102012%19%7天天1月月卒中時(shí)間卒中時(shí)間卒中復(fù)發(fā)倍數(shù)010209倍倍與普通與普通人群相比人群相比與同齡同性與同齡同性別人群相比別人群相比15倍倍死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)19卒中復(fù)發(fā)率明顯增高卒中復(fù)發(fā)率明顯增高死亡率（%）0102012%19%7天天1月月卒中時(shí)間卒中時(shí)間中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)stroke. 2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年）我國(guó)每年新發(fā)腦卒中我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)萬(wàn)人人 ，卒中死亡人數(shù)，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)萬(wàn)人人每年因卒中

4、死亡的人數(shù)（萬(wàn)）world health organization. atlas of heart disease and stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)以時(shí)間計(jì)算以時(shí)間計(jì)算 每每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中卒中 每每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中卒中腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制 卒中急性期的患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá)卒中急性期的患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá)37%78%。吞咽障礙導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)生營(yíng)吞咽障礙導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)

5、生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因養(yǎng)不良的主要原因 卒中患者的基礎(chǔ)卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的能量消耗約高于正常人的30%，使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，加重營(yíng)養(yǎng)使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，加重營(yíng)養(yǎng)不良。不良。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.營(yíng)養(yǎng)不良的危害 病死率或嚴(yán)重殘疾率增高病死率或嚴(yán)重殘疾率增高 肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥顯著增高。脈血栓及其他并發(fā)癥顯著增高。研究認(rèn)為卒中合并營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)研究認(rèn)為卒中合并營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)卒中患者

6、營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)病情控制不良病情控制不良并發(fā)癥并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)腦卒中患者早期胃腸道特點(diǎn)：腦卒中患者早期胃腸道特點(diǎn)： 應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損 消化吸收功能障礙消化吸收功能障礙不能耐受食物和普通營(yíng)養(yǎng)制劑不能耐受食物和普通營(yíng)養(yǎng)制劑中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理程序化管理模式 吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估 正確選擇食物正確選擇食物 制作個(gè)體化制作個(gè)體化 飲食提

7、示卡飲食提示卡 執(zhí)行喂食程序執(zhí)行喂食程序 吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估 洼田飲水實(shí)驗(yàn)洼田飲水實(shí)驗(yàn) 吞糊試驗(yàn)吞糊試驗(yàn)洼田飲水實(shí)驗(yàn)洼田飲水實(shí)驗(yàn) 患者取半臥位，以水杯盛溫水30 ml，讓患者按平時(shí)習(xí)慣飲下，觀察其飲水情況。根據(jù)結(jié)果確定患者的飲食方式： 1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：35級(jí)輕輕度度中度中度 重重 度度洼田飲水實(shí)驗(yàn)洼田飲水實(shí)驗(yàn) 輕度輕度 無(wú)吞咽困難、完全能經(jīng)

8、口攝食 中度中度 部分食物能經(jīng)口攝食、需靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)； 重度重度 完全不能經(jīng)口攝食、需鼻飼和靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)吞糊試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果3級(jí)以上測(cè)試級(jí)以上測(cè)試吞糊試驗(yàn) 讓患者直坐在床或凳子上，解釋試驗(yàn)?zāi)康淖尰颊咧弊诖不虻首由?，解釋試?yàn)?zāi)康囊匀〉门浜稀Ｍ毯郎y(cè)試遵循從稠到稀原則以取得配合。吞糊測(cè)試遵循從稠到稀原則，將，將4平湯匙的凝固粉加入到平湯匙的凝固粉加入到100 ml水中攪水中攪拌成均勻的糊狀物拌成均勻的糊狀物(屬于中度黏稠，呈奶昔屬于中度黏稠，呈奶昔狀，如芝麻糊、乳酪狀，如芝麻糊、乳酪)，用壓舌板壓舌頭囑，用壓舌板壓舌頭囑患者做抵抗動(dòng)作，壓舌根部做患者做抵抗動(dòng)作，壓舌根部做“啊

9、啊”、“咿咿”等發(fā)聲或做吞咽動(dòng)作，觀察患者舌部等發(fā)聲或做吞咽動(dòng)作，觀察患者舌部力量及運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性咽壁反射、喉部吞咽力量及運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性咽壁反射、喉部吞咽上抬情況，然后每次用上抬情況，然后每次用5 ml的湯匙喂食，的湯匙喂食，10 min內(nèi)喂食完內(nèi)喂食完。吞糊試驗(yàn) 監(jiān)測(cè)患者的監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度血氧飽和度，注意觀察喂，注意觀察喂食前、喂食中及喂食后食前、喂食中及喂食后2 min的血氧的血氧飽和度，如果從基礎(chǔ)水平下降大于飽和度，如果從基礎(chǔ)水平下降大于4個(gè)百分點(diǎn)、噎塞清喉嚨、垂涎漏個(gè)百分點(diǎn)、噎塞清喉嚨、垂涎漏水、咳嗽、聲音濕水、咳嗽、聲音濕(說(shuō)話聲音改變說(shuō)話聲音改變)、吞咽延遲、鼻返流、呼吸不適者為吞

10、吞咽延遲、鼻返流、呼吸不適者為吞糊試驗(yàn)失??；無(wú)上述癥狀為吞糊試驗(yàn)糊試驗(yàn)失敗；無(wú)上述癥狀為吞糊試驗(yàn)通過(guò)通過(guò)正確選擇食物正確選擇食物飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)12級(jí)級(jí)經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食吞糊試驗(yàn)通過(guò)吞糊試驗(yàn)通過(guò) 全糊餐或糊狀的全糊餐或糊狀的 液體液體失敗者失敗者 鼻飼鼻飼制作個(gè)體化飲食卡制作個(gè)體化飲食卡 個(gè)體化飲食提示卡個(gè)體化飲食提示卡 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)提防噎塞，小心進(jìn)食提防噎塞，小心進(jìn)食! 請(qǐng)遵從以下指示喂食 (1) 坐起口90。口70。口45。口其他 (2) 監(jiān)督輔助進(jìn)食人員口護(hù)士 口護(hù)士助理 口護(hù)工 口 家屬 (3 ) 喂食者方位口患者的右邊口患者的左邊 (4) 提醒患者進(jìn)食時(shí)的姿勢(shì) a頭部口俯前口轉(zhuǎn)向右

11、邊口轉(zhuǎn)向左邊 b - (5) 每日給茶匙份量(每口份量約m1) (6) 3餐餐類(lèi)執(zhí)行喂食程序執(zhí)行喂食程序 第1步 閱讀 第2步 注意口部進(jìn)食姿勢(shì) 第3步 食物檢查 第4步 喂飼者姿勢(shì) 第5步 速度與份量 第6步 清潔口腔 第7步 餐后姿勢(shì) 第8步 文件記錄喂食護(hù)理 以口進(jìn)食原則以口進(jìn)食原則 患者疲倦或不合作時(shí)勿喂食 虛弱或精神不佳者，少食多餐 不宜過(guò)多過(guò)飽，必要時(shí)將藥丸磨碎及 混于糊狀食物中服用 喂食護(hù)理 避免或倍加小心進(jìn)食以下食物松脆的食物(如餅干、干蛋糕)需咀嚼的食物(如大塊的肉、花生)有骨的食物混合質(zhì)地的食物(如湯泡飯、稀碎肉粥)熱流質(zhì)食物喂食護(hù)理 根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)和能量需求均衡搭配食物種類(lèi)

12、，滿足患者能量需要。 有合并癥患者，如糖尿病患者需根據(jù)血糖情況配制糖尿病飲食；腎功能損害患者予以低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；心功能不全患者予以低鹽飲食，控制水分?jǐn)z入。喂食護(hù)理 飲水實(shí)驗(yàn)5級(jí)的患者采用鼻飼飲食(en)正確選擇喂養(yǎng)途徑正確選擇喂養(yǎng)途徑 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù)否否 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)是是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù)是是預(yù)測(cè)時(shí)間預(yù)測(cè)時(shí)間6周周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)鼻胃管鼻胃管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的固定管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的固定提倡胃管s型固定法日常護(hù)理 首先掌握好三度 濃度 溫度 速度 常見(jiàn)并發(fā)癥常

13、見(jiàn)并發(fā)癥 機(jī)械方面的并發(fā)癥機(jī)械方面的并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞，鼻胃管潰喂養(yǎng)管堵塞，鼻胃管潰瘍，瘍，鼻飼管誤入氣管鼻飼管誤入氣管等等 胃腸道方面的并發(fā)癥胃腸道方面的并發(fā)癥-惡心，嘔吐，腹瀉等惡心，嘔吐，腹瀉等 代謝方面的并發(fā)癥代謝方面的并發(fā)癥-水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 感染方面的并發(fā)癥感染方面的并發(fā)癥-誤吸致吸入性肺炎誤吸致吸入性肺炎等等致命并發(fā)癥致命并發(fā)癥誤入氣管誤入氣管年老體弱反應(yīng)性差年老體弱反應(yīng)性差藥物鎮(zhèn)靜、肌松劑藥物鎮(zhèn)靜、肌松劑未使用金標(biāo)準(zhǔn)未使用金標(biāo)準(zhǔn)吸入原因 機(jī)械并發(fā)癥-吸入1. 床頭未抬高2. 喂養(yǎng)管位置不當(dāng)3. 高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）4. 喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管

14、括約肌反射）5. 胃排空延遲或胃儲(chǔ)留1. 輸注中床頭始終需抬高30-45度2. 輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置3. 該用胃造口或空腸造口置管4. 該用較細(xì)軟飼胃管5. 如100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)1. 床頭未抬高2. 喂養(yǎng)管位置不當(dāng)3. 高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）4. 喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5. 胃排空延遲或胃儲(chǔ)留吸入的處理 床頭需要抬高床頭需要抬高30-45度度胃內(nèi)容胃內(nèi)容橫橫 膈膈食道食道返流返流胃內(nèi)容胃內(nèi)容橫橫 膈膈食道食道返流返流減少返流減少返流 感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與 胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎原因 吸入性肺炎的處理原則1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與 胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱1. 重新置管,并確定喂養(yǎng)管 的位置2. 定時(shí)檢查胃滁留量，必要 時(shí)改用空腸管 嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察小結(jié) 實(shí)施程序化管理，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理人員實(shí)施程序化管理，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提升了護(hù)士執(zhí)行能力，避免了隨的行為，提升了護(hù)士執(zhí)行能力，避免了隨意性的經(jīng)驗(yàn)式管理；所