第18章危重病人的營養(yǎng)

1、第十八章 危重病人的營養(yǎng)l熟悉營養(yǎng)支持的基本概念及營養(yǎng)評定的內(nèi)容（概念、正常值及臨床意義）l掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的種類、投給方式和并發(fā)癥的防治l掌握全胃腸外營養(yǎng)的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、營養(yǎng)成分、營養(yǎng)液的配制、輸入途徑、注意事項及常見并發(fā)癥的防治目的與要求第一節(jié) 基本概念basic concepts 一、正常成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝（一）營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用正常營養(yǎng)物質(zhì)代謝，正常人所需的營養(yǎng)物質(zhì)包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽和水等六大類1、蛋白質(zhì)protein l蛋白質(zhì)是人體各組織的重要組成部分。參與多種生理功能。供10-15%熱能。每日最低生理需要量：35-40g。蛋白質(zhì)由3月齡嬰兒2.2g/kg

2、降至5歲兒童1.2g/kg,成年人0.8g/kg 。 2、脂類lipid： l是脂肪和類脂的總稱。提供熱量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸-許多生物活性物質(zhì)的前體物質(zhì)。 3、碳水化合物carbohydrate/glucose： l大部分氧化產(chǎn)熱oxidization to produce energy/calories。糖是構(gòu)成細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核的基本成分。 4、維生素vitaminl調(diào)節(jié)各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長發(fā)育和維持正常的生理功能。l體內(nèi)合成不足或不能合成，需要由食物供給。 l5、無機鹽electrolytes常量元素和微量元素micronutrients。l6

3、、水water生理需要量：2000-2500ml。營養(yǎng)素每公斤體重需要量（摘自外科手術(shù)學(xué)/黃自強、黎鰲主編） 基礎(chǔ)狀態(tài)高代謝狀態(tài)（嚴(yán)重創(chuàng)傷感染）水（ml）304060熱量（kj）126230251蛋白質(zhì)(g)1.01.523糖（g）4.05.07.08.0脂肪（g）0.51.01.52.0（二）能量代謝energy metabolisml生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程通常稱為能量代謝 l機體的能量平衡：指能量攝入量、體內(nèi)總熱量儲備及熱量消耗之間的平衡1、能量消耗的有關(guān)概念l（1）基礎(chǔ)能量消耗 是指人體在清醒而極度安靜的 狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等

4、因素影響時的能量代謝率，多以kj/d表示 測定bee需要一定的設(shè)備條件，通常臨床上根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)按一定的經(jīng)驗公式推算出beel（2）靜息能量消耗是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗 ree與bee相比，增加了食物的特殊動力作用 和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比bee高出10%左右，因較為方便故臨床上廣泛采用l（3）代謝能量消耗即重危病人靜息能量消耗，因為這類病人不可能達(dá)到真正的靜息狀態(tài) l（4）總能量消耗是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗2、能量代謝的測定與推算l(1)能量代謝的測定能量代謝

5、測定方法包括直接測熱法和間接測熱法，間接測熱法又包括閉合式測定、開放測定和熱稀釋法l臨床常用測熱法：開放測定法和熱稀釋法開放測定：通過測定吸入氣和呼出氣中二氧花碳濃度，計算出機體一定時間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，從而推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗熱稀釋法：過測定co、動脈血和混合靜脈血的氧含量，然后將動脈血和混合靜脈血的氧含量差乘以co即得氧耗量，以氧耗量計算出能量消耗l（2）能量消耗的推算 測定bee需要一定的設(shè)備條件，通常臨床上根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)按一定的經(jīng)驗公式推算出beelharris & benedict計算bee如下：bee（男）=（66.47+13.757w+5.0

6、033h-6.7750a） bee（女）=（655.0955+9.653w+1.85h-4.676a） 式中a為年齡（歲），h為身高（cm），w為體重（kg），ree為kj/d3、能量攝入和氮平衡l能量攝入水平對食物中氮的充分利用起重要作用 l能量攝入不足，盡管供給足量的蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)平衡；如增加能量攝入，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)可減少二、營養(yǎng)評定nutritional assessment l（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定 l1、軀體方面 l(1)脂肪貯存量的測定： 三頭肌皮膚折疊厚度，（thinkness of shin-fold, tsf，代表脂肪貯存量）l（2）骨骼肌量的測定上臂肌肉周徑（mid

7、-arm muscle circumferce,mamc），又稱臂肌圍，代表機體蛋白的狀態(tài)l臂肌圍mamc(cm) =上臂周徑(cm)-3.14xtsf(cm)理想值：男性：24.8cm女性：21.0cm l（3）肌酐/高度指數(shù)（creatinine height index, chi） 尿中的肌酐隨骨骼肌分解代謝的程度而異。收集病人24小時尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的預(yù)計量即可得到chi。正常成人為1.09，營養(yǎng)不良為0.52、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)l（1）血清蛋白質(zhì)serum proteins血清白蛋白：若排除肝臟因素，白蛋白是判斷營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。白蛋白是肝臟合成的主要蛋

8、白質(zhì) 意義：不敏感l(wèi)（1）血清蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin）或總鐵結(jié)合力 比較敏感，但影響因素較多。甲狀腺素結(jié)合前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白非常敏感（2）免疫功能的測定遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)l總淋巴細(xì)胞計數(shù) ltlc=淋巴細(xì)胞（%）*白細(xì)胞記數(shù) l1500/ml為異常l補體水平測定 （二）動態(tài)營養(yǎng)測定 l1、 體重 理想體重百分比=實際體重/理想體重x100% 體質(zhì)指數(shù)(bmi)=體重(kg)/身高(m)2 肥胖27 體重過重：2527 正常：2025 消瘦：1820 營養(yǎng)低下：18 低于12不能存活（二）動態(tài)營養(yǎng)測定l2、氮平衡概念：正氮平衡、負(fù)氮平衡 計算方法：氮平衡=攝入量-（尿中尿素

9、氮+3）l3、電解質(zhì)平衡（三）營養(yǎng)不良的診斷l(xiāng)病史 historyl體格檢查 physical examinationl實驗室檢查 lab tests（四）營養(yǎng)不良的分型蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良l亦稱為蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（kwashiorkor，惡性營養(yǎng)不良）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（marasmus，消瘦） 混合型pem又稱為 marasmic kwashiorkor 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition l概念：腸內(nèi)營養(yǎng)或稱經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, en）是經(jīng)胃腸道以口服或管飼的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最

10、經(jīng)濟(jì)的措施 優(yōu) 點l1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白質(zhì)與代謝調(diào)節(jié)l2、可以改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸黏膜的屏障功能l3、在同樣的熱量和氮攝取條件下，應(yīng)用en的病人體重的維持和增加優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)l4、技術(shù)和設(shè)備要求低l5、可營養(yǎng)腸道本身一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的某些特性 l腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪維生素和礦物質(zhì)水l殘渣l滲透濃度二、 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇l1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類(1)要素飲食（elemental diet）:是指人工制成的自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。特點：分類：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮

11、源、由蛋白質(zhì)提供氮源（2）勻漿飲食:由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食（3）混合奶:配制時將雞蛋、白糖、奶糕、植物油用水調(diào)成糊狀，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆?jié){中，攪拌、過濾l2、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇根據(jù)營養(yǎng)狀況根據(jù)消化吸收能力和部位喂養(yǎng)途徑過敏與耐受腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑與投給方式 l腸道營養(yǎng)的輸入途徑l腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式一次性間歇重力滴注連續(xù)輸注四、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 l1、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項l2、腸內(nèi)營養(yǎng)的的途徑和輸注方式l3、不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點l（1）肝功能衰竭配方糾正與肝性腦病相關(guān)的異常氨基酸譜，減少芳香族氨基酸通過血腦屏障含低量芳香族氨基酸和

12、蛋氨酸，較高支鏈氨基酸。l（2）腎功能衰竭配方維持或改善營養(yǎng)狀態(tài)的同時減少含氮物質(zhì)、電解質(zhì)和水的蓄積供給必需氨基酸、限制非必需氨基酸。l（3）應(yīng)激配方高分解代謝增加支鏈氨基酸l（4）呼吸衰竭配方 注重營養(yǎng)支持，盡早實施腸外營養(yǎng) l（5）免疫營養(yǎng)immunonutrition 糾正營養(yǎng)不良及增強免疫l（6）生態(tài)營養(yǎng)econutrition 定植抵抗，菌間聚集l（7）生態(tài)免疫營養(yǎng)ecoimmunonutrition適應(yīng)癥 l胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者：如昏迷病人、腦外傷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)及危重病癥，非胃腸道疾病l胃腸道功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，原則上仍需用en

13、：肝、腎衰竭等 l胃腸道功能不良者： 1）消化道瘺； 2）急性壞死性胰腺炎五、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥complications l機械性并發(fā)癥l感染性并發(fā)癥l胃腸道并發(fā)癥l代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 l惡心、嘔吐、胃潴留 l胃食管反流及誤吸 l腹脹、痙攣性腹痛 l腹瀉 l便秘禁忌癥contraindications l麻痹l腸梗阻l嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染第三節(jié) 腸外營養(yǎng)parenteral nutritionl胃腸外營養(yǎng)支持的想法由來已久。在三個世紀(jì)以前，wren首次嘗試了靜脈注射，但未能推廣。直到19世紀(jì)末，人們對細(xì)菌可導(dǎo)致感染和如何防止感染有了足夠的認(rèn)識后，真正的靜脈輸液才有可能成為現(xiàn)實概 念l完全胃腸外

14、營養(yǎng)（total parenteral nutrition, tpn）是通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良、增強病人體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)l胃腸功能是否有效是選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的主要依據(jù)中心靜脈營養(yǎng)與周圍靜脈營養(yǎng)，比較如下：一、分類 輸注靜脈中心靜脈周圍靜脈投與時間長短投與能量能給高熱量有限導(dǎo)管插入要求高容易活動限制比較自由受限導(dǎo)管并發(fā)癥 氣胸、血栓形成、敗血癥血管痛、血栓性靜脈炎、頻繁穿刺代謝性發(fā)癥 高血糖、滲透性利尿水分輸入過多、高脂血癥鎖骨下靜脈置管二、tpn營養(yǎng)液的成分、配制和輸注l1、tpn營養(yǎng)液的成分應(yīng)包

15、括糖、脂肪、氨基酸、維生素、無機鹽和水（1）糖類l葡萄糖最為常用。等滲（5%）和高滲（10%、25%、20%和50%）兩大類。很多病人胰島素相對不足，需要使用外源性胰島素 l 優(yōu)點：a、腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)； b、來源豐富、價格低廉 c、監(jiān)測方便 l 缺點：a、用tpn的葡萄糖濃度較高，對靜脈壁刺激大 b、機體利用糖有限，5mg/kg/min c、產(chǎn)生大定co2、消耗大量o2，加重肺負(fù)擔(dān)（2）脂肪l脂肪乳劑才能供靜脈輸注優(yōu)點： 容量小 可提供必須脂肪酸和甘油三酯 等滲液 有利于維生素的利用 無利尿作用 l缺點：單獨輸速度要慢，先用1ml/min開始，500ml要56小時，太快可致胸悶、心悸或

16、發(fā)熱l國內(nèi)可供靜脈用的脂肪乳劑有intralipid（10和20%）intralipos(10-20%)lnfatmul（15%） liposyn i（10和20%） liposyn ii（10和20%） （3）氨基酸 復(fù)方氨基酸、支鏈氨基酸等（4）維生素（5）無機鹽 2、成分、配制與輸注三、tpn的監(jiān)測l目的：了解tpn的效果，及時調(diào)整方案；及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理并發(fā)癥 l1、全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸 l2、血清電解電解質(zhì)、血糖及血氣分析，開始每天測，3天后視情況，穩(wěn)定12次/周 l3、肝腎功能測定1次/12周 l4、營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白測定

17、1次/12周，有條件者可測氮平衡四、危重病人的腸外營養(yǎng)l1、代謝支持（metabolic support）作用： 著重保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能 防止和消除底物限制性代謝 推進(jìn)各種代謝通路 減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷（一）危重病人的腸外營養(yǎng)的策略代謝支持的應(yīng)用原則l支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成 l減少葡萄糖負(fù)荷 l蛋白質(zhì)2-3g/d l非蛋白能量為146j/kg，非蛋白能量 : 氮比值不超過418j:1g2、代謝調(diào)理（metabolic intervention）l(1) 概念是指應(yīng)用藥物或生物抑制劑等以改變機體對疾病的反應(yīng)，抑制機體分解激素的作用，達(dá)到降低凈蛋白分解率，保存蛋白質(zhì)的目的l(2)方法使用合成激素拮抗分解激素拮抗細(xì)胞因子拮抗細(xì)胞內(nèi)機制3、腸外營養(yǎng)液中加入組織特殊營養(yǎng)素l谷氨酰胺 l精氨酸l核苷酸（二）危重病人腸外營養(yǎng)的注意事項l1、腸外營養(yǎng)的時機 l2、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥l凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病人，都是tpn的適應(yīng)證。常見指征： l術(shù)后至少有45天不能經(jīng)口服鼻胃管進(jìn)食者l短腸綜合征l消化道瘺l麻痹性腸梗阻l急性胰腺炎l其它：多發(fā)性內(nèi)臟損傷、