金匱要略與不寐

1、金匱要略與不寐 福建省立醫(yī)院中醫(yī)科東漢時(shí)期，張仲景對(duì)于睡前障礙的稱(chēng)謂在金匱要略中有“不得眠、不得臥、不能臥等”。一、金匱要略治療不寐的方子二、總結(jié)治法三、臨床運(yùn)用舉隅一、金匱要略治療不寐的方子 本書(shū)中關(guān)于不寐類(lèi)病證的論述, 從發(fā)病學(xué)角度來(lái)看, 基本上有三種1情況: 一是不寐可列為獨(dú)立的病證 ; 二是其他疾病的兼見(jiàn)癥狀, 即不得眠也是該病的病理表現(xiàn)之一; 三是由于其他疾病的病痛造成。1孫洪生, 嚴(yán)季瀾. 金匱要略不寐病證述要J.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2005 ,1 6(3):182-183（一）、主癥：1、金匱要略血痹虛勞病脈證并治“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。”【組成】炒酸棗仁二升(15克) 茯苓二兩

2、(6克) 知母二兩(6克) 川芎二兩(6克) 甘草一兩(3克)【用法】 上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。(現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服。)【方解】酸棗仁養(yǎng)血安神為主；茯苓寧心安神，川芎調(diào)血養(yǎng)肝，知母清熱除煩，甘草瀉火緩急，俱為輔。用于上述諸證，可使肝血足，煩熱平，心神定而安眠。【治法】：養(yǎng)血寧心安神，清熱除煩?！静C(jī)】：肝血不足，虛熱內(nèi)擾，血不養(yǎng)心 （以方測(cè)證）（一）、主癥：2、金匱要略夫人雜病脈證治第二十二曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！薄窘M成】甘草三兩（12g）、小麥一升（18g），大棗五至七枚?！居梅ā可先叮运?，煮取三升，溫分三服?！?/p>

3、方解】小麥為肝之谷，而善養(yǎng)心氣；甘草、大棗甘潤(rùn)生陰，所以滋臟氣而止其躁也。（金匱要略心典） ）。【治法】：補(bǔ)益生津，寧心安神【病機(jī)】：臟燥, 謂婦人血室先受積冷, 而郁久為熱, 則為之燥。臟躁的基本病機(jī)在于臟陰不足, 失于濡潤(rùn), 其主要病位為心肺。素問(wèn).至真要大論：神有余則笑不休 , 神不足則悲。說(shuō)明心肺精血不足時(shí), 易產(chǎn)生悲傷憂愁之類(lèi)情緒變化。22張穎.從金匱要略看陰血虧虛與情志病的關(guān)系J.河南中醫(yī),2006,26(12):4-5.（二）、兼癥：1、金匱要略.百合狐惑陰陽(yáng)毒病 “百合病者, 百脈一宗, 悉致其病也。意欲食復(fù)不能食, 常默然。欲臥不能臥, 欲行不能行. 如有神靈者, 身形如和,

4、 其脈微數(shù)?！?百合地黃湯【組成】百合七枚（擘），知母三兩（切）【用法】上先以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；別以泉水二升煎知母，取一升，去滓；后合和，煎取一升五合，分溫再服【方解】金匱要略心典：百合色白入肺，而清氣中之熱，地黃色黑入腎，而除血中之熱，氣血即治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下；服后大便如漆，則熱除之驗(yàn)也。（百合能清肺經(jīng)氣分熱邪,養(yǎng)肺中陰氣；地黃清心經(jīng)營(yíng)分之熱，并益心腎之陰。）【治法】：滋養(yǎng)心肺, 涼血清熱?！静C(jī)】：心肺陰虛, 百脈失養(yǎng), 內(nèi)熱擾神（以方測(cè)證）；針對(duì)百合病心肺陰虛的基本病機(jī)特點(diǎn) , 仲景治以百合地黃湯, 又依其不同的病理轉(zhuǎn)歸或易以

5、百合雞子黃湯、 百合知母湯、 滑石代赭湯等治方。 各方均以潤(rùn)肺清心安神的百合為基本治療藥物, 在治其本的同時(shí), 也兼顧到了內(nèi)熱擾神不能臥這一標(biāo)證。 （二）、兼癥：2、 百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三 : “ 狐惑之為病臥起不安甘草瀉心湯主之” ?！窘M成】甘草四兩（炙） 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升（洗） 人參三兩 黃連一兩 大棗十二枚（劈）【用法】上作一服，水二鐘，生姜三片，紅棗三枚，煎至一鐘，不拘時(shí)服。 【方解】方中甘草以補(bǔ)中益脾胃，使脾胃之氣復(fù)職，既生化氣血，又主持其功能。黃連、黃芩清熱燥濕，使脾胃不為濕熱所肆虐。半夏、干姜以宣暢中焦氣機(jī)，使?jié)駸嶂盁o(wú)內(nèi)居之機(jī)。人參、大棗以補(bǔ)中益氣，與甘草相用，

6、以治病扶正驅(qū)邪，正氣得復(fù)，不為邪虐，然則諸癥罷，諸藥相合，以達(dá)苦寒瀉邪而不峻，辛溫溫通而不散正氣，甘藥補(bǔ)而有序以和中固本?！局畏ā浚呵謇麧駸?，補(bǔ)虛和中【病機(jī)】：濕熱蘊(yùn)于中焦, 致胃腑不和（胃不和則臥不安） 寒濕內(nèi)蘊(yùn)見(jiàn)于 黃疸病脈證并治第十五 : “ 腹?jié)M, 舌( 身) 痿黃, 躁不得睡, 屬黃家。 清熱祛濕的茵陳蒿湯和茵陳五苓散” 對(duì)于上述兩種證候, 后世醫(yī)家一般認(rèn)為是由于濕熱或寒濕蘊(yùn)于中焦, 致胃腑不和, 胃不和則臥不安。濕熱或寒濕蘊(yùn)于中焦, 致胃腑不和, 胃不和則臥不安。（二）、兼癥：3、金匱要略血痹虛勞脈證并治：“夫失精家.脈極虛、芤、遲,清谷亡血失精脈得諸芤微緊,男子失精,女子夢(mèng)交,桂

7、枝加龍骨牡蠣湯主之”。【組成】桂枝3兩，芍藥3兩，生姜3兩，甘草2兩，大棗12枚，龍骨3兩，牡蠣3兩【用法】上七味，以水七升，煮取三升，溫分三服?！痉浇狻吭摲綄?shí)為桂枝湯加龍骨、牡蠣而成,方中桂枝溫陽(yáng)氣、助氣化、通營(yíng)血；芍藥味酸性寒,調(diào)營(yíng)和血、養(yǎng)肝斂陰；桂芍合用,溫陽(yáng)和陰；生姜、大棗助桂芍以和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)氣血；甘草調(diào)藥和中,助芍藥化陰養(yǎng)營(yíng)。桂枝湯外可解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)則補(bǔ)虛調(diào)和陰陽(yáng),加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀、潛納浮越之陽(yáng)氣,潛陽(yáng)入陰,則陰陽(yáng)相濟(jì)?！局畏ā空{(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi) ，潛鎮(zhèn)固攝【病機(jī)】陰陽(yáng)兩虛素問(wèn)生氣通天論篇云：“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)秘乃固。”陰充于內(nèi),陽(yáng)守于外,以保持“陰平陽(yáng)秘”之狀太，意謂陽(yáng)失陰的涵養(yǎng)，則

8、火浮不斂，陰得不到陽(yáng)的固攝，則精不內(nèi)守，故用桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，加龍骨、牡蠣以收斂固澀。本方為治療遺精、滑脫、失眠、夢(mèng)交、驚悸、虛勞諸疾屬于陰陽(yáng)兩虛證之要方。3-43蘇凱,陳學(xué)忠,尹方.研讀中醫(yī)經(jīng)典,論治失眠經(jīng)方J.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(10): 81-82.4李東,張國(guó)江.桂枝加龍骨牡蠣湯臨床運(yùn)用舉偶J.中國(guó)中醫(yī)藥,2012,10(7):68.（二）、兼癥：4、心陽(yáng)不振, 水氣凌心 : 水氣病脈證并治第十四 : “ 心水者, 其身重而少氣。不得臥, 煩而躁, 其人陰腫。 ”5、寒聚胸膈, 營(yíng)衛(wèi)不和: 水氣病脈證并治第十四 : “ 身腫而冷, 狀如周痹, 胸中窒, 不能食, 反聚痛,

9、 暮躁不得眠, 此為黃汗。 ” 對(duì)于黃汗病暮躁不得眠的病機(jī), 尤在涇注為: “ 熱為寒郁, 而寒甚于暮也。 ”然而, 從水氣病篇后文黃汗病的兩個(gè)治方芪芍桂酒湯和桂枝加黃芪湯來(lái)看, 兩方均用桂枝、 芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi), 皆有宣達(dá)陽(yáng)氣, 調(diào)和營(yíng)衛(wèi), 祛除水濕的功效, 只是前方主治證為周身汗出, 表氣已虛; 后方為汗出不透, 故偏于宣散。可知本證的病機(jī)為衛(wèi)陽(yáng)為寒邪所郁, 營(yíng)衛(wèi)不和。6、血虛誤汗, 心神失養(yǎng): 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 : “ 衄家不可汗, 汗出必額上陷, 脈緊急, 直視不能,不得眠。 ” 血汗同源, 失血病人若發(fā)汗則陰血重傷, 心神失其濡養(yǎng)則不得眠。 7、陰竭陽(yáng)浮, 陰不斂陽(yáng):

10、驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 : “ 夫吐血, 咳逆上氣, 其脈數(shù)而有熱, 不得臥者, 死。 ”吐血的病 人, 見(jiàn)脈數(shù)身熱, 是陰血大虛, 陽(yáng)氣不能斂藏而浮越于外。其危重者, 陰竭陽(yáng)無(wú)所附而躁擾于外, 則致不得臥。 針對(duì)狐惑、 黃汗和黃疸等病的病因病機(jī)而立方,基本上未對(duì)其不得眠的兼證予以針對(duì)性的治療。（三）、由于其他疾病的病痛造成的不能平臥或不能入眠如產(chǎn)后病之腹痛（枳實(shí)芍藥散）、轉(zhuǎn)胞之倚息（腎氣丸）、咳嗽上氣病之咳逆上氣（皂莢丸滌痰降濁）、 肺癰病之喘（葶藶大棗瀉肺湯）、 胸痹病之心痛徹背（瓜蔞薤白半夏湯）、 痰飲咳嗽病之咳逆倚息（葶藶大棗瀉肺湯）等。二、總結(jié)治法5：1 1、滋養(yǎng)法：、滋

11、養(yǎng)法：養(yǎng)心肝之陰和滋養(yǎng)心肺之陰。2 2、宣達(dá)法、宣達(dá)法： 宣達(dá)陽(yáng)氣, 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。（芪芍桂酒湯和桂枝加黃芪湯, 用桂枝、芍藥, 調(diào)和營(yíng)衛(wèi), 宣達(dá)陽(yáng)氣, 祛除水濕, 令營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行和暢, 睡眠自安。）3 3、清利法、清利法 ：甘草瀉心湯, 清熱 化濕, 安中解毒。茵陳蒿湯和茵陳五苓散, 清熱祛濕, 和合脾胃。5李曉光.金匱要略治療睡眠障礙的研究J.中華中醫(yī)藥雜志,2007,增刊:116-117.三、臨床舉隅:1、陳氏6治療更年期，證屬“肝陰血虛，熱擾心神”不寐，酸棗仁湯、一貫煎合甘麥大棗湯加減。 陳氏認(rèn)為不寐患者證屬虛實(shí)夾雜，既有肝陰虛之內(nèi)熱，又有陽(yáng)明燥結(jié)之實(shí)熱，還可見(jiàn)濕熱下注之候，往往以酸棗仁湯

12、為主，氣郁則合逍遙散，濕熱則合四妙丸，胃熱則合玉女煎，痰熱則合溫膽湯，痰濕則合五苓散，隨證用之而顯效。6張志峰.陳國(guó)權(quán)教授運(yùn)用酸棗仁湯為主方治療不寐驗(yàn)案舉隅J.新中醫(yī),2013,45(5):220-222.三、臨床舉隅:2、陸氏7臨床治療失眠抓住心肝的主要病機(jī)，以酸棗仁湯合甘麥大棗湯+柴胡、當(dāng)歸、白芍為主方。 心為神之主, 心靜神安則能入寐。普濟(jì)本事方: 平人肝不受邪, 故臥則魂歸于肝, 神靜而得寐。今肝有邪, 魂不得歸, 是以臥則魂揚(yáng)若離體也。肝為心之母, 若肝不藏血, 血行不利, 則心失濡養(yǎng)而失眠; 若肝氣郁結(jié), 郁而化熱, 熱擾心神, 也可致失眠。陸曙教授在臨證時(shí)多用酸棗仁湯為主辨證用藥, 就是抓住了失眠的基本病機(jī), 從心肝入手, 兼顧他臟, 以調(diào)和氣血為基本治法, 從而達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)的目的。三、臨床舉隅: 茯苓、 茯神本于一體,神農(nóng)本草經(jīng) 只言茯苓, 名醫(yī)別錄始添茯神。茯神抱木而生, 有取木助火之意, 入心之用多, 正如張潔古謂: 風(fēng)